前列腺癌的病理分级

前列腺癌病理分级任国平浙江大学医学院附属一院病理科,Prostate - Anatomy,Prostate - Anatomy,胚胎发生期前列腺分五叶二个侧叶中叶前叶后叶McNeal ZonesAnteriorPeripheralCentralTransition,Prostate - Anatomy,McNeal ZonesTransitionCentralPeripheralAnterior,Clinically Important Zones,Transition Zone HyperplasiaPeripheral Zone - Carcinoma,前列腺正常组织学以精阜为中心呈放射状分布的腺叶结构。 腺泡（分泌细胞，基底细胞， 腺叶 神经内分泌细胞） 导管 中央区大导管 周围区小导管 间质-纤维，平滑肌 正常前列腺的四大结构特征：1.分叶结构； 2.大腺泡结构，腔内乳头和梅花状腺腔； 3.双层结构； 4.腔内淀粉样小体或前列腺石。前列腺神经组织主要位于周围带和不完整的包膜内外,Normal Prostatic Tissue,BPH,Pca切除标本,A.结构异常1.正常腺泡结构消失或部分消失; 包括（1）正常大腺泡结构（包括腔内乳头和梅花状腺腔）消失。演变为圆形，卵圆形或不规则形小腺体。 （2）腺腔内淀粉样小体消失。 （3）双层结构消失，即基底细胞层消失。 （4）分叶结构消失。,(3)形态学指标：,前列腺癌病理的诊断标准核的异形性核增大，大小不等，染色质增加； 核仁明显增大；有核分裂； 胞浆嗜双色性。 结构异常1.正常腺泡结构消失或部分消失; 2.小腺泡增生； 3.融合性小腺泡； 4.筛状结构；在增生的上皮巢中，出现形态规则的筛孔状小腺腔（3级）。 5.肾小球样和乳头状大腺泡结构（3级）；6.实性片巢状，条索状或单细胞浸润结构（5级）。 浸润1.良性腺泡间或小叶间间质浸润； 2.神经周围浸润； 不仅有诊断意义，而且有预后意义 3.包膜外脂肪结缔组织或横纹肌浸润； 4.血管淋巴管浸润。形态学诊断有困难的病例： 作免疫组化34BE12判断有无基底细胞消失。,Prostatic Adenocarcinoma:Small, round and rigid glandsCrowded architectureOne layer of epithelial cellsEnlarged, round and grey nucleusProminent nucleolusBlue mucinCrystalloid material,Prostatic Adenocarcinoma,前列腺癌的组织学分级,前列腺癌的分级是前列腺病理学的一个重要主题。有关前列 腺癌的病理组织分级至少有40种。其中具有代表性和影响较 大的有Gleason分级法、WHO分级法、mostofi分级法和 Anderson医院分级法 其中以Gleason分级系统在国内外文献上及临床病理上被广 泛采用 EAU和我国前列腺癌诊疗指南采用的是Gleason 分级系统,Gleason分级系统,1974 由Dr. Donald Gleason提出仅依据前列腺的结构特点，由于其良好的临床相关性，全世界大多数国家已广泛使用gleason计分是治疗前估计患者预后的重要参考数据，分级愈高，转移的机会愈大，局部治疗的效果愈差对已在治疗的、或已发生转移的病人，也可使用gleason计分作为参考。,Gleason分级完全由低倍镜下癌的组织结构和浸润程度来确定，而不考虑细胞的异型性。其原因主要有二点：（1）前列腺癌的细胞异型性不甚明显,即使是高级别癌也极少出现明显异型的瘤细胞。（2）不同级别之间细胞异型性的微小差异和组织结构的异型程度基本上平行。,Gleason 10级计分是以5级分类为基础，将占肿瘤主要成分的级数与占次要成分的级数相加，分化最好的癌为1+1=2级，分化最差的癌为5+5=10级。Gleason 5+3=8级和3+5=8级 其含义和预后是不同的。高分化2-4 中分化 5-7 低分化 8-10分应避免使用“前列腺癌，gleason4级”之类的单数据计分，上述“gleason4级”有人会猜测是gleason计分2+2=4呢？还是4+4=8？前列腺穿刺活检，既使检测到单个小癌灶，也有必要报告gleason计分。如3+3=6分,Epstein JI & Yang XJ. Prostate Biopsy Interpretation,Gleason类型 1 边界清楚的大致呈圆形、膨胀性生长的结节，结节内腺体结构和大小一致，排列紧密，间质很少，每一腺体是独立的Gleason类型 2 边界比较清楚的结节，与结构类型1相比，结节内腺体结构和大小较不一致，腺体之间距离增加 Gleason类型 3 腺体形态和大小更不规则，部分腺体呈多角形、扭曲状、乳头状或筛状，结节边缘腺体浸润间质3A 腺体中等偏大3B 腺体较小，腺腔较小或无腺腔3C 乳头状或筛状，边缘整齐,Glesson分级类型,Gleason类型 4 大小形状不一的腺体互相融合成不 规则的条索状、链状或碎片状，肿瘤边缘参差不全，间质 浸润更明显4A 暗细胞组成，胞浆嗜碱4B 亮细胞组成，细胞大，胞浆透明Gleason类型 5 5A 结构类似粉刺样癌，乳头状或筛状，边缘整齐，中心区域有坏死，缺乏腺腔5B 弥漫性小细胞癌，边缘不清，呈显著的间质浸润,Gleason类型 1,Gleason类型 2,Gleason类型 3A,Gleason类型 3C,Gleason类型 4 A,Gleason类型 4B,Gleason类型 5A,Gleason类型 5B,Gleason评分原则,具有2种结构类型的前列腺癌，Gleason评分=主要结构类 型（级别）+次级结构类型（级别），例如：1个前列腺癌 大部分为结构类型5，小部分为结构类型3，其Gleason评 分538。但次重要类型亦必须大于肿瘤面积的5只有一种Gleason结构类型的前列腺癌，视为主要结构类 型和次要结构类型相同，例如：1个只有结构类型3的前列 腺癌，其Gleason评分336若分级最低（分化最好）的肿瘤所占的体积小于整个肿瘤 的5，则将该分级忽略不计若高、中、低分级的肿瘤共存且每一种都占肿瘤体积的5以上，则删去中分级，记录高、低分级,Gleason分级辅助说明若分级最高的肿瘤的体积小于总体积的5，而其它两级肿瘤所占比例较大，则删去分级最高的肿瘤的体积多于5，而其它分级中的其中之一所占比例较大，则将比例最大的肿 瘤的分级记为主 要类型，而将分级最高记为次要类型若三种分级并不连续，如 l、2、4，则记录分级最高的两种,Gleason Pattern (grade) 1,Gleason Pattern 2,Gleason Pattern 3,Gleason Pattern 4,Gleason 3+4=7,Gleason Pattern 5Single cells,Gleason Pattern 5Solid sheet,Gleason Pattern 5 (Comedo),The Gleason Grading,Gleason分级在针穿活检中的注意点活检，左右各穿三条，单独包埋，综合评分避免对活检材料作出112、224评分，将Gleason24分的诊断率控制在穿刺活检标本的3%以内数次活检，类型不一，可取数次评分的最高评分标准在良性腺体间见少量肿瘤性腺体浸润，是类型3的特点，将此误 认为类型2，是一个常见错误,应减少低估穿刺活检标本Gleason评分的主观倾向性， 辨认腺体结构上下级之间两可时，宜按上一级计分必要时重复穿刺，尤其注意前列腺背侧和尖部国外文献报道类型3是针穿活检和手术切除标本中最常见的结构类型。国内文献有报道3和4均常见肿瘤神经周围侵犯（PNI）影响病理分期，穿刺活检时如有PNI，大多数病人术后证实有包膜外侵犯,穿刺活检与根治标本Gleason分级的关系,在穿刺活检标准中诊断的前列腺癌，有33-45Gleason分级低于根治标本的分级，4-32% Gleason分级高于根治标本的分级一般认为,活检标本Gleason评分越高,与对应的根治性切除 术标本Gleason评分吻合率就越高,穿刺活检的指导意义就更准确,穿刺活检Gleason分级低于根治标本的分级的原因,Gleason评分系统相邻级别之间腺体结构的两可性穿刺标本的部位局限，有时遗漏高分级癌组织区域根治术标本量大，增加了高评分的机会病理医师低估穿刺活检标本Gleason评分的主观倾向性,放射治疗后前列腺癌的Gleason分级,放射治疗后前列腺癌的分级是否发生了变化存在争议因为放疗后肿瘤的DNA含量和生物学特性可能发生了改 变,多数学者认为应该对治疗后标本重新进行分级可复性细胞损伤表现为癌细胞的胞浆空泡化、细胞核皱缩，以及核仁大小和数目的减少。不可复性细胞损伤表现为胞浆破裂、核融解和核仁消失为特征,抗雄激素治疗后的Gleason分级,抗雄激素治疗后Gleason分级表现为增加，降低，或无明显改变组织结构的改变为：前列腺腺泡明显萎缩，腺体扭曲腺泡与间质的比例下降前列腺间质用药后早期水肿，晚期纤维化腺泡或导管细胞鳞状上皮化生前列腺上皮内肿瘤（PIN）发生的程度及发生率下降正常或增生的腺体基底细胞增生分泌上皮偶见局灶性增生,Gleason评分为7的患者的生存愈后因素:3+4与4+3的区别,一项研究显示以评分4为主的肿瘤较以评分3为主的肿瘤更易侵犯精囊，病理分期、前列腺外侵犯的几率及平均术前PSA水平均较高，预后要差作用与其它预后因素如术前PSA水平、精囊侵犯情况和DNA倍体数相似，但并不能提供更多的有关预后的信息,前列腺腺癌变异类型Gleason分级导管腺癌43级 假增生型腺癌23级粘液腺癌4级 萎缩性腺癌32级印戒细胞癌5级 肉瘤样癌5级泡沫腺腺癌34级 其他不评分肾透明细胞样癌4b,Gleason分级与淋巴结转移的关系Gleason 2-4 淋巴结转移 1%Gleason 5-6 淋巴结转移 2%-3%Gleason 7 淋巴结转移 10%Gleason 8-10 淋巴结转移 20%,WHO前列腺癌分级 以细胞间变程度和腺体分化程度为基础 细胞间变 腺体分化程度高分化 轻变核异型 1 腺体形成中分化 中度核异型 2 筛状腺体形成低分化 重度核异型 3 少或无腺体，实体,根据腺体分化程度分为15分,1分：所有肿瘤由高分化成分组成2分：肿瘤部分由中分化的腺体组成，高分化少或不出现3分：肿瘤含低分化成分，数量25%,组织学评分标准：细胞类型+腺体分化程度,例如核间变为重度，腺体分化程度最差者，其总分为+5=8此种分级方案比较简单，易于掌握，与肿瘤体积、术前血清浓度等临床指标有一定相关性，重复性较好但与患者预后的相关性不理想,The 2005 International Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Gleason Grading of Prostatic CarcinomaSpecial ArticleEpstein, Jonathan I MD*; Allsbrook, William C Jr MD; Amin, Mahul B MD; Egevad, Lars L MD, PhD; and the ISUP Grading Committee,Am J Surg Pathol Vol 29(9),September 2005,pp 1228-1242,一、Gleason分级的概况及演进,1966年， Donald F.Gleason提出Gleason 分级, 根据腺体的主要结构进行分级，不考虑细胞核的非典型性, Gleason评分为肿瘤的主要成份和次要成份相加成。 最初把肿瘤分为4型，但是一小组特殊肿瘤（透明细胞）单独列为的第五种类型（Gleason 4型） 5型评分法：,1型：由分化非常好，密集排列，中等大小，形态基本一致的腺体构成境界非常清楚的肿瘤结节2型：与1型相似，但腺体大小及形态具有中度的差异，并且个别细胞更不典型性；可能会出现筛状结构；肿瘤边界清楚，但腺体排列较疏松3型：与2型相似，腺体大小及形态明显不规则，可见小腺体或个别细胞浸润至境界清楚的肿块周围间质中，或出现易识别的腺样分化的实性条索或肿块4型：大的透亮细胞呈现肾透明细胞癌样弥漫的生长，可出现腺样分化5型：分化非常差的肿瘤；通常呈现为实性巢状或弥漫分布，很少或者几乎不出现腺样分化,Am J Surg Pathol Vol 29(9),September 2005,pp 1228-1242,2005 ISUP Modified Gleason System,Am J Surg Pathol Vol 29(9),September 2005,pp 1228-1242,2005 ISUP Modified Gleason System,G3,G4,Pre-Malignant Prostate,High Grade Prostatic Intraepithelial Neoplasia (HGPIN)Associated with cancerStatisticsCytogeneticsRisk23-35% vs 14% 高级别PIN是前列腺腺癌的早期改变，提醒医师再行活检，以排除与癌共存的情况。相反，存在低级别PIN通常不需要报告，无临床意义。,Atypical Small Acinar Proliferation(ASAP)不典型小腺体增生,诊断不能确定：一旦进行了前列腺穿刺