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文档简介

心肺脑复苏,急诊ICU新入科人员培训,概念,心脏骤停(SCA)是指各种原因所致心脏射血功能突然终止。心肺脑复苏是针对心脏骤停所采取的抢救措施,指以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动,以人工呼吸代替患者的自主呼吸。从而维持患者脑、心和其他组织的供氧,维持生命。,心肺复苏,基础生命支持(BLS)高级生命支持(ALS)复苏后的治疗(PLT),授课内容,高级生命支持(ACLS ) 心搏骤停后综合征的处理(PACA),概述,2005、2010年美国心脏协会(AHA)都有公布心肺复苏(CPR)指南。2015 年 10 月 15 日,AHA又发布了2015年美国心脏病协会心肺复苏及心血管急症指南,基础生命支持流程,C(circulation)A(airway)B(breathing)D(defibrillation),高级心血管生命支持,Advanced Cardiac Life Support简称ACLS指通过运用辅助设备和特殊技术以维持更有效的血液循环和通气,尽最大努力恢复患者的自主心跳与呼吸。,高级心血管生命支持,C(Circulation) 持续人工循环A(Airway) 建立人工气道B(Breathing) 人工正压通气D(defibrillation)除颤D(Druggery ) 给予复苏药物D(Differential diagnosis)病因鉴别诊断,11,“C” 持续人工循环 整个心肺复苏过程中,应持续做胸外心脏按压(仅电击除颤时例外),频率为100-120次/分,中断时间不得超过10秒钟 直至病人自主循环恢复,Its all about high-quality CPR!,高质量心肺复苏的要点,快速按压(100-120次/分)用力按压(胸骨下陷深度5-6)按压后保证胸廓完全回弹 尽量减少中断时间(中断时间小于10秒)避免过度通气(呼吸过快或过猛),机械胸外按压装置,无证据表明,使用机械活塞装置对心脏骤停患者进行胸外按压,相对人工胸外按压更有优势。施救者有限、长时间心肺复苏、低温心脏骤停时进行心肺复苏、在移动的救护车内进行心肺复苏、在血管造影室内进行心肺复苏,以及在准备体外心肺复苏期间进行心肺复苏 ,机械活塞装置可以作为传统心肺复苏的替代品。,胸外按压反馈,2015 (更新) : 可以在心肺复苏中使用视听反馈装置,以达到实时优化心肺复苏效果。理由 : 能对心肺复苏质量进行实时监控、记录和反馈,包括患者的生理参数及施救者的绩效指标。这些重要数据可以在复苏中实时运用,也可以在复苏完成后进行汇报总结,并能用于系统范围的质量改进项目。可以有效纠正胸部按压速率过快的情况,减少胸部按压时的倚靠压力。并未显示出可以显著增加良好神经功能预后或提高存活出院率。,阻力阀装置(ITD),吸气阻力阀装置用于防止按压解除阶段吸入气流,增加胸壁复位产生负压,促进静脉血液回流。不建议常规使用 ITD 辅助传统心肺复苏。当有可用设备和经过适当培训的人员在场时,可以用阻力阀装置搭配主动按压 - 减压心肺复苏替代传统心肺复苏,体外技术和有创灌注装置,体外心肺复苏在指对心脏骤停患者进行复苏时,启动体外循环和氧合。对于发生心脏骤停,且怀疑心脏骤停的病因可能可逆的选定患者, 可以考虑以体外心肺复苏 (ECPR)替代传统心肺复苏。,18,“A”建立人工气道,氧气面罩(呼吸道畅通的前提下暂时使用) 气管插管术(称为“金标准”,是 高级生命支持开始的标志和象征!) 紧急环甲膜穿刺或切开(临时应急),19,“A”建立人工气道,须了解复苏时气管插管的危险和益处,插管可能要中断按压的许多时间,要衡量对按压及气管插管的需求程度。在复苏的前几分钟,气管插管可以稍缓。为减少难以察觉的气管导管位置错误或移动,气管插管后、转运车辆上和患者移动时,应立即确认气管插管的放置。应使用潮气末CO2或食道检测器再确认插管位置,20,“B”人工正压通气, 对自主呼吸停止最有效的抢救措施 复苏球囊(捏皮球)或人工呼吸机 有氧供时,每次吹气量500600ml, 即潮气量10 ml/kg 人工呼吸的频率为10次/分,人工气道及机械通气,心脏骤停早期胸外按压较人工通气重要CPR阶段给予100%氧,自主循环恢复后即调整FiO2并产生94%的动脉血氧饱和度,22,“D” 除颤,根据病人心律失常类型,进行电击除颤可电击:室颤,无脉性室速不可电击:心搏停止,无脉室速标准位置是右电极板放在右锁骨下方(STERUM),左电极板放在左胸乳头外下方(APEX)。,可电击心律,心室颤动(粗颤),心室颤动(细颤),无脉性室速(单形),无脉性室速(多形),无脉心电活动,不可电击心律,室性逸搏 心室停搏,25,“D” 给予复苏药物,根据病人心搏骤停原因与心律失常类型,选择相应的复苏药物,肾上腺素心脏骤停时使用,无论心电图呈一条直线、室性逸搏、还是心室纤颤都应选用。它可变细小的室颤为粗大的室颤,大大提高电击除颤的成功率。如果当患者的心律不适合电除颤时,应尽早给予肾上腺素。针对不适合电除颤的心律时,及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。1mg/次,每隔3-5分钟重复给药。,胺碘酮VF/VT时抗心律失常,当CPR、2-3次除颤以及给予肾上腺素后,如VF/无脉性VT仍持续,可考虑给予抗心律失常药物如胺碘酮。(Class IIb,LOE B)。首剂为300mg IV/IO,每次追加150mg IV/IO,复苏药物 硫酸镁,静脉注射能有助于终止尖端扭转(TDP,与长QT 间期相关的不规则/多形VT)。对正常QT 间期的不规则/多形性VT 无效。不推荐在心脏骤停中常规使用硫酸镁,除非出现TDP(Class III,LOE A),加压素被除名,联合使用加压素和肾上腺素,相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。给与加压素相对使用肾上腺素也没有优势因此,加压素已被新版指南除名。,其他复苏药物,对心脏骤停患者,不推荐常规使用利多卡因(Class III,LOE B)。VF/无脉性VT导致心脏骤停,恢复自主循环后可考虑使用。对心脏骤停患者, 不推荐常规使用受体阻滞剂(Class III,LOE B) VF/无脉性VT导致心脏骤停,恢复自主循环后,常规使用可能有害,应在评估患者个体情况后决定是否使用。,其他复苏药物,对心脏骤停患者,不推荐常规使用碳酸氢钠(Class III,LOE B)。在一些特殊复苏情况,如原本就有代谢性酸中毒、高钾血症、三环类抗抑郁药过量,碳酸氢盐可能有益 在院内、外心脏骤停时,不推荐常规使用钙剂(Class III,LOE B)证据表明,无脉电活动或心室停搏期间常规使用阿托品不可能有治疗益处(Class IIb,LOE B)。因此,已从心脏骤停流程图删除了阿托品,复苏用药的“三不一快”,不主张一次大剂量使用,推荐使用常规的标注剂量,没有累积总量的限制。不主张联合用药,应根据临终心电图的表现,选择1-2种最合适的抗心律失常药物。不主张心内注射。首选离心脏近的大静脉,可考虑弹丸式给药。尽快建立静脉通路,一旦开通立即给药。,“D”病因鉴别诊断,高级生命支持流程,监测心肺复苏质量,动脉血压监测呼气末CO2分压脉搏氧饱和度(SpO2)血流动力学监测(PICCO、CPP),呼气末CO2分压,正常35-40mmHg 可以确认气管插管位置 20mmHg高质量CPR 的判定标准 10mmHg则复苏有效性差,预后不良医护人员可以把 20 分钟心肺复苏后低 ETCO 2 与其他因素综合考虑,帮助确定终止心肺复苏的时间。,恢复自主循环 ROSC,Restoration of Spontaneous Circulation常出现在CPR 过程中,自主循环与人工循环并存,二者相互干扰、相互影响,从而加重心脏负荷,对患者的心脏和血流动力学造成负面影响PETCO2 和动脉血压增高,且出现规律动脉血压波形作为ROSC的标准,终止心肺复苏(CPR)的标准,恢复有效的自主循环(ROSC);治疗已转交给专业或高级急救队伍手中;救护人员精疲力竭,或周围环境不安全,或继续抢救将致其他人员与危险境地时;发现提示不可逆死亡的可靠和有效标准、确认明显死亡的标准或符合复苏终止的标准。,心脏骤停后治疗,Post-Cardiac Arrest Care 简称PCACROSC后机体进入由全身缺血-再灌注损伤引起的病理生理状态,称之心脏骤停后综合征(post-cardiac arrest syndrome, PCAS)。PCAC针对心脑器官治疗以改善患者预后和提高出院存活率。,心脏骤停后综合征,脑损伤心肌损伤全身性缺血-再灌注损伤心脏骤停的原发疾病,心脏骤停后综合征对应的处理,脑损伤-治疗性低温、控制性复氧、机械通气、优化血流动力学心肌损伤血管活性药、IABP、ECMO、LVAD、优化血流动力学全身性缺血-再灌注损伤液体、血管活性药、控温、血糖、抗生素心脏骤停的原发疾病针对病因干预,心脏骤停后的综合治疗体系,通气管理与优化,血氧饱和度/动脉血气分析 原理:心脏骤停恢复再灌注后,100%氧气吸入可增加氧自由基产生,加重代谢障碍和神经功能恶化,影响出院存活率; 调整FiO2使SpO294%的最低浓度,即确保足够氧供,又避免组织氧过多。(Class),通气管理与优化,机械通气ROSC后,过度通气伴低碳酸血症,脑血管收缩加重脑缺血。(Class)过度通气或过大潮气导致胸内压增高,导致血液动力学不稳定。低通气形成的高碳酸血症会形成混合性酸中毒。调整通气频率和潮气量(68 ml/kg),维持正常PETCO2 3540 mmHg 3540 mmHg或PaCO2 4045 mmHg。(Classb),早期血流动力学优化与目标导向治疗 确定组织有效灌注,CVP 812 mmHg MAP 6590 mmHg ScvO2 70% 红细胞压积30%或血红蛋白8 g/dL 乳酸2 mmol/L 尿量0.5 ml/kgh 氧输送指数600 ml/minm2,在心脏骤停后救治中,应该避免和立即矫正低血压(收缩压低于 90 毫米汞柱,平均动脉压低于65 毫米汞柱) 。 2015指南,心血管系统监护与管理,连续心脏监测 原理:监测心律失常再发 不预防使用抗心律失常药物 必要时治疗心律失常 去除可逆的病因 12导联心电图/肌钙蛋白 原理:检测急性冠脉综合征/STEMI,评价QT间期。 超声心动图 原理:检测心脏顿抑、室壁运动异常、心脏结构问题或心肌病。,心血管系统监护与治疗,急性冠脉综合征治疗 阿司匹林/肝素 转运到急性冠脉治疗中心 考虑紧急PCI或溶栓治疗 治疗心肌顿抑治疗 液体复苏要达到最佳的容量(需临床判断) 多巴酚丁胺510 ug/kg min 主动脉内球囊反搏(IABP),内环境监测与管理,血糖 原理:检测高血糖或低血糖。 不宜在低范围4.4 6.1 mmol/L,增加低血糖的危险。(Class)目标血糖810 mmol/L。(Classb),内环境监测与管理,血清钾、肌酐原理:避免低钾或高钾血症,监测急性肾损伤。维持K+ 3.55.5 mEq/L;有指征即肾脏替代治疗。(Classb)避免低渗液体原理:可能会增加水肿,包括脑水肿。,脑损伤是院内、外心脏骤停患者死亡的主要原因。,目标温度选定在 32 C 到 36 C 之间,并至少维持24 小时。-2015指南,治疗时机:ROSC尽早实施;靶目标温度:26 h内降至3236;持续时间:至少24h。,低温治疗的理想温度曲线,Lu S et al. Stroke, 2006.,低温诱导,低温维持,复温,Wake County EMS System Protocols,心脏骤停后低温治疗实施方案,自主循环恢复,适用对象评估初始体温34 ,心脏骤停后治疗,气道管理,高级气道建立ETCO220 mmHg,神经功能监测,暴露患者在腋窝、腹股沟放置冰袋,快速输注冰盐水30 ml/kg,最大剂量2L,多巴胺10-20 g/kg/min维持SBP 90-100 mmHg,停止降温,心脏骤停后治疗,监测体温,继续降温、心脏骤停后治疗,静注曲马多、右美托咪定等,考虑肌松药,适应症,禁忌症,低温治疗,2010 AHA guidelines for CPR and ECC.,低温治疗并发症,发生率与低温时间、降温幅度呈正相关。心血管系统 低血压、心律失常; 凝血功能 血小板数量、功能下降,凝血因子活性减弱;免疫系统 中性粒细胞迁移、黏附功能下降,炎性因子生成减少,易感染;代谢 糖耐量下降,低血钾。,低温治疗的理想温度曲线,Lu S et al. Stroke, 2006.,降温,低温维持,复温,复温速度过快易引起脑水肿、反应性高热、高血钾等并发症; 以0.20.5/h复温较合适,停用降温措施后机体会缓 慢 自然复温; 当体温升至36.537.5时,应用降温措施保持,防止复温、 后反应性高热。,积极预防昏迷患者发热是合理的。 2015指南,心脏骤停后昏迷存活者预后的评估,神经学预测指标: 病史、体格检查; 神经电生理:体感诱发电位(SSEPs)、脑电图(EEG); 血、脑脊液生物标记物; 神经影像学检查。 评估时限:尚无神经学指标能在ROSC后24h

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