急性肾损伤AKI的诊断与治疗

急性肾损伤的诊断与治疗,Outline,急性肾损伤的新概念急性肾损伤的分期急性肾损伤的生物学标志物急性肾损伤的替代治疗治疗时机治疗方式治疗剂量总结,急性肾损伤与急性肾衰竭(ARF),目前，国际肾脏病和急救医学界将ARF 改为急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）。AKI 覆盖的肾损伤,Warnock DG. J Am Soc Nephrol 16:3149-3150,2006Biesen WV et al. CJASN. 2006,GFR正常伴肾脏损伤的标志物改变,GFR开始下降,GFR明显异常,既往 ARF 的诊断标准,混乱而多种多样；2003年Mehta等在文献中发现16种；2002年Kellum等在文献中发现35种；共同特点：溶质的清除：常用血肌酐，有时用尿或血尿素氮；24小时尿量：480500ml/24h，或0.5ml/kg/h；区别慢性肾脏病基础上的AKI：排除或单独标准。,Mehta RL, et al. J Am Soc Nephrol 14:2178-2187, 2003Kellum JA et al. Curr Opin Crit Care. 8:509-514, 2002,2004年560个中心AKI标准,Ricci Z, et al. Nephrol Dial Transplant 2006;21:690-696,心排血量减少肾血流减少循环血容量减少 肾缺血 肾小球滤过率 细胞肿胀 少尿 入球小动脉阻力 肾素血管紧张素释放 致密斑处钠 肾小管损伤 肾中毒 急性肾功能损伤少尿的发生机制,AKI的界定值？,血肌酐0.5 mg/L; 血肌酐1.0 mg/L; 血肌酐25%;血肌酐50%;血肌酐 25%2.5 mg/L;血肌酐1mg/dl/2d;,Death,AKI 是患者死亡的独立危险因素,Normal,Increasedrisk,Kidneyfailure,Damage, GFR,住院病人AKI的年龄分布,From National Center For Health Statistics, National Hospital Discharge Survey,血肌酐与患者预后,Chertow GM, et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 3365-3370,2005年9月在阿姆斯特丹召开了AKI的国际研讨会。提出了AKI的定义、诊断和分期的统一标准。,AKI 的定义,AKI 是指不超过 3个月的肾脏结构或功能的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常。,AKIN Organizing Committee 2005Hoste EA et al. Critical Care.10(3):1-10,2006Rabb H. J Am Soc Nephrol 17:604-606,2006,AKI的诊断标准,肾功能在48小时内突然降低：Scr升高绝对值0.3mg/dl（26.5umol/L）;Scr较前升高50%；持续6小时以上尿量0.5ml/kg/h。,符合下列条件之一：,单独应用尿量的改变作为诊断标准时，需要除外尿路梗阻或其他可导致尿量减少的原因。,AKIN Organizing Committee 2005,Outline,急性肾损伤的新概念急性肾损伤的分期急性肾损伤的生物学标志物急性肾损伤的替代治疗治疗时机治疗方式治疗剂量总结,AKI的分期标准,RIFLE 标准2005年阿姆斯特丹AKI合作研讨会标准,AKI合作研讨会标准,I,II,III,Increased creatinine x0.5OR 0.3mg/dl,UO .3ml/kg/hx 24 hr or Anuria x 12 hrs,UO .5ml/kg/hx 12 hr,UO .5ml/kg/hx 6 hr,Increased creatinine x2,Increase creatinine x3or creatinine 4mg/dl(Acute rise of 0.5 mg/dl),HighSensitivity,HighSpecificity,AKI分期标准的特点,明确了诊断AKI的时间窗，即48小时；提高了AKI诊断的敏感性，即血肌酐轻微升高0.3 mg/dl；既包含血肌酐绝对值改变，也包含相对于年龄、性别、体重指数、既往肾功能状况等差异的相对值改变；尿量标准仍然是诊断AKI的重要指标。,Outline,急性肾损伤的新概念急性肾损伤的分期急性肾损伤的生物学标志物急性肾损伤的替代治疗治疗时机治疗方式治疗剂量总结,AKI的生物学标志物,Scr ：年龄、性别和种族的影响 两性霉素B引起的ARF：男:女 2:1 男性是AKI的危险因素 ? Bates DW, et al. Clin Infect Dis 32: 686693;2001不能区分肾损伤的性质和类型不能明确肾小球或小管病变的位置和程度,Scr不是评估肾功能的准确指标,Scr不是判断肾功能损害的敏感指标,半胱氨酸蛋白酶抑制剂C (Cystatin C, Cys C),国外学者研究认为当体重指数(BMI)不正常时或GFR中度受损时，测定CysC评估GFR比酶法SCr测定好得多；但如以结合年龄、体重等因素的公式评估，则两者十分相似（注意此公式在国内应用的局限性）。总结这些研究结果，CysC作为肾功能指标的特点有：CysC与GFR的相关性明显好于SCr；无论是轻度,中度还是重度肾功能降低时，对应的CysC的灵敏度都比SCr高，但特异性与SCr相当或稍差； ROC分析显示血清CysC对GFR减低的诊断准确性远比SCr好得多 CysC对GFR微小的变化也比SCr更敏感，对GFR的轻度降低比较敏感。,血清Cys C在诊断的敏感性、特异性和准确性与血浆肌酐的比较,Cystatin C 与AKI,Herget-Rosenthal S et al. Kidney Int. 2004 ;66(3):1115-22,Cystatin C升高早于Scr升高12天,肾小管损伤的生物学标志物：肾损伤因子-1( KIM-1)半胱氨酸、肝素结合蛋白( Cyr61)中性粒细胞明胶酶相关蛋白(NGAL)IL-18,AKI的影像学检查,应用新型造影剂的核磁共振检查提供肾内血流动力学变化的信息近端小管功能紊乱的水平和程度肾内炎症情况,Prasad PV,et al. J Magn Reson Imaging, 2001;13: 744747Kobayashi H,et al. Kidney Int 2002;61: 1980-1985Jo S, et al. Kidney Int 2003;64: 4351,新型理想的AKI标志物,在血肌酐升高之前可诊断AKI；对AKI的病情轻重能进行分层诊断；有助于判断AKI的预后。,Outline,急性肾损伤的新概念急性肾损伤的分期急性肾损伤的生物学标志物急性肾损伤的替代治疗治疗时机治疗方式治疗剂量总结,AKI进行RRT治疗的指征,少尿 (尿量200ml/12h)；无尿 (尿量50ml/12h)；高钾血症 (血钾6.5mmol/L)；严重酸中毒 ( pH7.0）；155 mmol/L血钠120 mmol/L；血尿素氮30mmol/L；尿毒症性脑病、心包炎；水负荷过重。,Lameire N. Acute Renal Failure. Lancet 2005;365:417-430,AKI接受血液透析的时机,创伤合并AKI进行CVVH的时机,Gettings LG, et al: Intensive Care Med 1999; 25:805-813,(Mean: 42.612.9),(Mean: 94.528.3),n=41,n=59,心脏外科术后合并AKI进行CVVH时机,Elahi MM, et al: Eur J Cardiothorac Surg 2004; 26: 1027-1031Demirkilic U, et al: J Card Surg 2004; 19: 17-20,n=28,n=36,n=27,n=34,AKI进行RRT的时机: PICARD Study Data,Liu K et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: e-pub,Outline,急性肾损伤的新概念急性肾损伤的分期急性肾损伤的生物学标志物急性肾损伤的替代治疗治疗时机治疗方式治疗剂量总结,IHD与CRRT治疗AKI,Guerin C, et al. Intensive Care Med 2002; 28:1411-1418,IHD与CRRT治疗AKI: HEMODIAFE Study,Vinsonneau C, et al: Lancet 2006; 368:379-385,IHD与CRRT治疗AKI,Mehta R, et al: Kidney Int 2001; 60:1154-1163,IHD与CRRT治疗AKI:肾功能的恢复,Mehta R, et al: Kidney Int 2001; 60:1154-1163Manns B, et al. Crit Care Med 2003; 31:449-455Jacka MJ, et al. Can J Anesth 2005; 52:327-332,*percentage of survivors,IHD与CRRT治疗AKI,腹膜透析和CVVH治疗AKI,Phu NH, et al: N Engl J Med 2002; 347:895-902,Outline,急性肾损伤的新概念急性肾损伤的分期急性肾损伤的生物学标志物急性肾损伤的替代治疗治疗时机治疗方式治疗剂量总结,血液透析治疗AKI的剂量,Paganini EP, et al: Am J Kidney Dis 1996; 28 (suppl 3):S81-S89,Schiffl H, et al. N Engl J Med 2002; 346:305-310,血液透析治疗AKI的频度,预后,Schiffl H, et al. N Engl J Med 2002; 346:305-310,血液透析参数,血液透析治疗AKI的频度,CVVH治疗AKI的剂量,Ronco C, et al: Lancet 2000; 356:26-30,Ronco C, et al. Lancet 2000; 356:26-30,CVVH治疗AKI的剂量Kaplan-Meier Survival,Outline,急性肾损伤的新概念急性肾损伤的分期急性肾损伤的生物学标志物急性肾损伤的替代治疗治疗时机治疗方式治疗剂量总结,总结-1,明确 AKI 定义、诊断标准和分期，有助于：流行病学的研究；改善和提高AKI的预后；建立国内和国际合作研