心电监护知识护理部讲课

,心电监护相关知识五病室刘仁水,监护仪简介,目前具有高效性能的监护仪系统拥有良好的心电图分析软件和广泛的编辑能力，它可以进行实时分析、扫描、屏幕回放、形态图形和条图编辑。它集先进的电子计算机技术和诊断技术于一体，为临床医护师提供了相当完善的科学的诊断，具有代表性的世界最大厂家：美国惠普公司、飞利浦、太空公司、日本光电公司是我国进口监护仪的主要厂家，我院购买仪器是非进口厂家。,心电监护是监测心脏电活动的一种手段。普通心电图只能简单观察描记心电图当时短暂的心电活动情况。而心电监护则是通过显示屏连续观察监测心脏电活动情况的一种是无创的监测方法，可适时观察病情，提供可靠的有价值的心电活动指标，并指导实时处理，因此对于有心电活动异常的患者，如急性心肌梗塞，各种心律失常等有重要使用价值。,心电监护的适应证心脏监护系统可以连续实时观察并分析心脏电活动情况，可以说是十分有价值的监视病情的手段。,1.心肺复苏：心肺复苏过程中的心电监护有助于分析心脏骤停的原因和指导治疗(如除颤等)；监测体表心电图可及时发现心律紊乱；复苏成功后应监测心律、心率变化，直至稳定为止。,2.心律紊乱高危患者：许多疾病在疾病发展过程中可以发生致命性心律紊乱。心电监护是发现严重心律紊乱、预防猝死和指导治疗的重要方法。,3.危重症心电监护：急性心肌梗塞，心肌炎、心肌病、心力衰竭、心源性休克、严重感染、感染性休克、预激综合征和心脏手术、其他外科大手术后等。对接受了某些有心肌毒性或影响心脏传导系统药物治疗的患者，亦应进行心电监护。此外，各种危重症伴发缺氧、电解质和酸碱平衡失调(尤其钾、钠、钙、镁)、多系统脏器功能衰竭。,4.某些诊断、治疗操作：如气管插管、心导管检查，心包穿刺时，均可发生心律紊乱，导致猝死，必须进行心电监护。,有条件的医院，一般在冠心病监护病室（CCU）及重症监护病室（ICU）均配备有心电监护设备。有的监护系统还同时有体温，血氧饱和度，呼吸频率，有创或无刨血压监测功能。有的便携式心电监护仪还同时配备有除颤器，便于临床抢救使用。,2007年11月14日上海交大成立远程心电监护中心。佩戴一种形如BP机的专用心电监护仪，无论患者休闲在家，还是在办公室忙碌，或出差旅游在外，它会随时采集你的血压、血氧、呼吸、脉搏、血糖、体温等信息，然后将信息通过蓝牙技术传到你随身携带的手机上，只要有手机信息网络覆盖的地方，你的心电图就会立即传到上海心电监护技术服务平台，24小时值班医生一经发现异常，会立即通知患者本人或其亲人，使得急性心肌梗塞、恶性心律失常等突发性心脏病得到及时救治。,操作流程：核对病人、解释目的安置舒适体位扎袖带、戴手指套暴露胸部，正确定位、粘贴电极连接导联线接通心电监护仪根据病情需要监护心电图、呼吸、血压或血氧饱和度设定报警、调节波形监测异常心电图并记录停止监护、关监护仪撤除导联线及电极清洁皮肤、安置病人终末处理,安装注意事项1.避开心前区，以免影响到电除颤，时间就是生命，千万要记住！否则在紧急时候会手忙脚乱；2.避开肌肉丰富的地方，以免肌颤波影响正常心电波形；3.心衰水肿病人避开低垂水肿部位，以免组织液影响正常心电波形传导；4.粘贴电极前使用酒精脱脂，耦合剂与皮肤粘膜充分接触，粘贴要牢固.,注意事项：1、检查仪器、导线及电源，性能良好、安全2、正确使用仪器，如使用机内电池应事先充电、停电时可继续使用！很多科室的心电波的增益调节要么波幅太小，要么波幅太大，会造成临床观察困难！3、出现异常情况，及时报告医生，复查ECG！因为模拟心电不很可靠！及时处理。,大家可能平时可能会过分的依赖监护仪而忽视了一些东西：在临床中，心电监护仪所显示的数据，有时会出现和患者状况不符的情况，如：患者心跳停止，而心电监护波形仍存在，或心电监护仪显示心率和实际听诊所得的心率严重不符，呼吸次数相差很大等。因为心电监护仪毕竟是机器，它是通过实时数据分析生成模拟波的。,心率是根据R波测算得的，当有时分不出P和R波时，心率就显示为正常值的2倍。还有就是当心电监护有波形，而患者无心跳，不排除心电机械分离，在这种情况下所显示的图形是和正常的图形是不同的，心内科医生容易分辨，其他科室就有困难。因此在使用心电监护仪时，我们应持谨慎态度，也不可过分依赖，要结合病人的实际情况。 应该先看病人，再看机子 ！,监护确实会误导医护人员，重症患者，对于监护仪心率、血压等指标，如与患者病情不符，一定要经人工测量核查，休克期及休克前期病人更要注意了！小心BP监测值的准确性！SPO2值为90%时血气分析的PaO2就为60%左右了！不可完全依赖机器！,停用心电监护,备齐用物（治疗盘、弯盘、纱布），携至病人床旁；向病人作好说明；关掉开关，撤去导联线及电极，不要忘记去除电极！擦净导电糊；填好登记卡：停机时间；整理病床单元，询问病人需要；清理用物。,正确认识SpO2,技术 原理,SpO2是根据血红蛋白（Hb)具有光吸收的特性设计而成。SpO 2仪包括光电感应器、微处理机和显示部分三个主要部件。 其基本原理是：HbO2与Hb 对两个波长的光吸收特性不一样；两个波长的光吸收作用都必须有脉搏波部分参与。,技术 原理,HbO2与Hb的分子可吸收不同波长的光线：HbO2吸收可见光 ，波长为660nm，而Hb吸收红外线，波长为940nm。 根据分光光度计比色原理，一定量的光线传到分光光度计探头，光源和探头之间随着动脉搏动性组织而吸收不同的光量（无搏动的皮 肤和骨骼则无吸收光量的作用）。搏动性组织吸收的光量转变为电信号，传入血氧饱和度仪 ，通过模拟计算机以及数字微处理机，将光强度数据转换为搏动性的SpO2百分比值。,技术 原理,SpO2仪在光传导的途径上，除动脉血血红蛋白可吸收光外， 其它组织（如皮肤、软组织、静脉血和毛细血管血液）也可吸收光。 当入射光经过手指或耳垂时，光可被搏动性血液及其它组织同时吸收，但是两者的光强度是不同的：搏动性动脉血吸收的光强度（AC）随着动脉压力波的变化而改变，而其它组织吸收的光强度(DC)不随搏动 和时间而改变，且保持相对稳定。,技术 原理,动脉床搏动性膨胀，使光传导路程增大，因而光吸收作用 增强，形成脉血吸收的光强度（AC）。利用光电感应器可测知穿过手指或耳廓的透过光强度，在搏动时测得的光强度较小，与每两次搏动之间测得的光强度比较，其减少的数值就是搏动性动脉血所吸收的光强度。,技术 原理,据此，就可计算出在两个波长中的光吸收比率(R)。R=(AC 660/DC 660)/(AC 940DC 940)。R与SpO2呈负相关，在标准曲线上可得出相应的SpO2值。当R为1时，SpO2值大约为85。,PaO2与SaO2的关系,PaO2的决定因素：肺泡PO2（PAO2）、肺泡-毛细血管状态(PaO2仅反映溶解于血浆中的氧分子而不是结合于血红蛋白的那些，PaO2不能告诉我们血中有多少氧）。SaO2和氧含量可能更适合表现血氧水平。氧含量（CaO2）=Hb（g/dl）1.34mlO2/gHb SaO2+PaO2（0.003mlO2/mmHg/Ml）大多数情况下PaO2与SaO2的关系可以用氧解离曲线表示。,PaO2与SaO2的关系,SaO2与PaO2在一定范围内呈线型相关，当PaO213.3kPa(100mmHg)时，氧离曲线呈平坦；全身麻醉及机械通气时FiO2 常0.3，如果病人 的肺功能正常，PaO2可达23.94kPa(180mmHg)， 此时SpO2测定为100% ；即使PaO2降至13.3kPa(100mmHg)，SpO2值仍不会改变。 当FiO21.0时，PaO2即使下降39.966.5kPa(300500mmHg)，SpO2仍为100%。因此，在高氧分 压下，SpO2不能准确反映PaO2，因系与氧离曲 线特性所决定。,SpO2与SaO2的关系,测定SaO2（不仅仅是计算）的重要性 SaO2+COHb+MetHb+还原Hb=100%只有当COHb+MetHb足够小到可以忽略时， SpO2与SaO2才具有良好的相关性。 1.如果COHb明显升高，测定SpO2将实际SaO2 2. MetHb可减少SpO2，但只有MetHb浓度达到50%时，SpO2才开始下降，直到85%；此时即使MetHb百分比进一步增加也不能降低SpO2。（原因：MetHb对两个波长光都被吸收，因此R值趋于固定为1，即使MetHb处于高水平，患者的SpO2仍应85， 如果SpO285应视为错误的假象。）,SpO2在使用上的局限性,1.血红蛋白异常 该仪器只适用于测定HbO2和Hb。如果血液中 出现某些病理情况，例如MetHb和COHb浓度异常增高时，SpO2的读数就会出现错误。,SpO2在使用上的局限性,2.静脉内染料 在搏动性血液中的任何物质(例如亚甲蓝、几靛胭脂、静脉注射)都可被660nm和940nm光吸收因此可影响SpO2的正确性。,SpO2在使用上的局限性,3.外周脉搏减弱 危重病人的血流动力学波动较大，在低灌注和 末梢血管阻力大时，SpO2信号将消失或精确度降低。由于脉搏幅度减小，SpO2仪对外光 源（如电刀应用，红外线灯照射，室内荧光灯）呈敏感状态，由此可影响SpO2值。,SpO2在使用上的局限性,4.活动性伪差 病人活动(烦躁、躁动)时对信号的吸收会发生很大的波动，是最难以消除的伪差因素，尤其在恢复室或ICU使用时，几乎可使SpO2失去应有的价值。,SpO2在使用上的局限性,5.静脉搏动 SpO2监测仪是以动脉血流搏动的光吸收率为依据 ，但静脉血流的光吸收也有搏动成分，由此可影响SpO2值，在静脉充血时SpO2读数往往偏低。,SpO2在使用上的局限性,6.半影效应 如果传感器没有正确放在手指或耳垂上，传感器的光束通过组织就会擦边而过，由此可产生半影效应，信号减少，噪音比加大，SpO2值低于正常。因此当SpO2传感器光源偏离正确位置时，对低氧血症病人实际SpO2值 的评估可能偏高或偏低，由此可产生误导。,SpO2波形可能反映的情况,是反应交感神经兴奋性的良好指标.如手术开始,指脉波振幅迅速变小,则表示麻醉深度偏浅,需要加深麻醉.。它可反映外周灌注和肾灌注。波形宽大,振幅高,表明灌注良好,反之则差。它可反映心肌收缩力,其上升支倾斜表明收缩力降低。,SpO2监测中的注意事项,必须杜绝只看数值不看波形的现象。护理人员应注意定期更换监测手指，避免病人灼伤。临床上所能接受的SpO2的精确度为SaO2 3%或5%，当SpO2下降到93%或95%以下时应及时通知医生采取措施。,非常常见的几种心律失常知识,病 因,各种器质性心脏病药物的毒性作用 全身性疾病和系统疾病解剖异常和先天因素 心脏手术、心导管检查饮酒、吸烟、大量饮兴奋性饮料,心律失常的诊断,病史体格检查常规体表心电图 动态心电图 负荷心电图 食管导联心电图及经食管心房调搏心内电生理检查,窦性心律失常,窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏窦房传导阻滞,窦性心律,成人窦性心律频率超过100次/min病因：生理性和病理性 与交感神经兴奋性增高有关频率的增快与减慢均呈逐渐变化主要针对原发病进行治疗,窦性心动过速,窦性心动过速心电图,P-R间期0.12sP-P间期互差 0.12s 0.16sP波频率100150次/min（200次/min）,窦性心动过缓,窦性心律的频率低于60次/min生理性、病理性和药物作用迷走神经张力增高或窦房结功能低下心率低于50次/min ，心排血量降低引起头晕、乏力、胸闷甚至晕厥病因治疗，必要时阿托品、麻黄碱或异丙肾上腺素等治疗，人工心脏起搏器,窦性心动过缓心电图,P-R间期0.12sP波频率60次/min 常有窦性心律不齐，即同导联长短P-P间期之差0.12s,窦性停搏又称窦性静止，指窦房结在某个时期内不产生冲动病因：生理性、病理性和药物作用窦房结暂时受抑制或窦房结器质性病变心悸、眩晕、黑矇、晕厥、甚至昏迷、抽搐病因治疗，阿托品、异丙肾上腺素等药物，安装人工心脏起搏器,窦性停搏,窦性停搏心电图,一段长间歇内无窦性P波长间歇与正常P-P间期不成倍数关系长间歇内可出现交界性或室性逸搏,窦房结及其邻近组织的病变，有时累及心房及房室交界区，后者称为双结病变病因：器质性心脏病、迷走神经张力过高脑供血不足：黑矇、晕厥、抽搐甚至猝死病因治疗、药物治疗、人工心脏起搏器,病态窦房结综合征,持续而严重的窦性心动过缓窦性停搏或窦房阻滞窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存 慢-快综合征,心电图表现,房性期前收缩房性心动过速心房扑动心房颤动,房性心律失常,房性期前收缩,激动起源于窦房结以外心房的任何部位，见于60%以上正常人提前出现的异形的P波，正常的室上性QRS波群，提前出现，不完全性代偿间期。房早未下传通常无需治疗，症状明显时应当祛除诱因：烟,酒,咖啡等。镇静药,-阻滞剂等,频发房性期前收缩部分形成三联律,房性期前收缩,心房扑动是激动在心房内环行运动的结果多见于器质性心脏病，特发性心房扑动心悸、胸闷、气短、心绞痛、头晕甚至心力衰竭、晕厥病因治疗，同步直流电复律，食管心房调搏，药物治疗和射频消融,心房扑动,P波消失，代以250350次/min形状相同、间隔匀齐的F波。F波呈锯齿状连续，其间无等电位线F波与QRS波群间多呈21或41传导，有时亦可传导比例不固定QRS波群多呈室上型,心电图表现,心房扑动心电图,房颤是指心房肌纤维以350600/min的频率不协调、不规则颤动快速房颤和缓慢房颤；阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤 器质心脏病，特发性房颤心房肌纤维发生多处微折返所致心悸、头晕、心力衰竭、晕厥和栓塞心律绝对不规则，心音强弱不等，短绌脉,心房颤动,心电图表现,P波消失，代之以一系列大小不等，形态各异，间隔不匀的f波，频率为350600次/minR-R间期绝对不规则QRS波群多呈室上性，出现室内差异传导时，QRS波群可变形,心房颤动心电图,P波消失，代之以一系列大小不等的f波R-R间期绝对不规则QRS波群多呈室上性，出现室内差异传导时QRS波群可变形,鉴别诊断,前者心房率在350600/min之间，后者心 房率在250350/min之间前者心房波极不规整，形状大小不一，后者心房波绝对匀齐呈锯齿状前者心室律绝对不齐，后者在不规则的心室律中有其内在规律，即长R-R间期，短R- R间期分别相等,心房颤动与心房扑动鉴别,治 疗,治疗基础病因或诱因 控制心室率 洋地黄 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂复律治疗同步直流电复律 药物复律 射频消融及外科手术治疗预防栓塞并发症,见于健康人、器质性心脏病、预激综合征折返机制，房室结折返和房室旁路折返性心动过速约占90%左右阵发性发作，突发突止，心率160250次/min，心律绝对规则,QRS波群形态正常射频消融治疗,能根治心动过速,阵发性室上性心动过速,阵发性室上性心动过速心电图,房室间存在传导速度快的旁路，激动提前到达心室，预先激动整个或部分心室，故名预激综合征隐匿型旁路指房室旁路仅有心室向心房逆传的功能，而无心房向心室的传导功能（单向阻滞）常导致快速性室上性心律失常射频消融根治,预激综合征,WPW综合征解剖与心电图特征,P-R间期0.12sQRS波起始部粗钝预激波（波）继发性ST-T改变,心电图表现,典型的预激综合征（W-P-W综合征）,A型预激综合征,室性心律失常,室性期前收缩 室性心动过速心室扑动和心室颤动,病因:生理性 、病理性和药物作用自律性增高、心室内折返激动和触发活动提前的QRS波群，宽大畸形，T波方向与主波方向相反,期前无相关的P波多有完全性代偿间歇,室性期前收缩,室性期前收缩,Lown室性心律失常分级标准： 0 无室性早搏 a 室早1次/min 室早30次/h（频发室早） 多形性或多源性室早 a 成对室早 b 短阵室性心动过速 早发室早（R on T）,LOWN标准：多个专家认为只使用于AMI。室早的数量不能单独作为功能性或器质性病变的依据，要结合临床。功能性室早可发生频繁，24h内可达成千上万，常起源于右室流出道，常无明显其他心电变化（如缺血等），临床上无器质性心脏病证据，心功能良好。病理性室早则相反。,治 疗,病因治疗无器质性心脏病以消除症状为目的，美西律、美托洛尔、普罗帕酮心脏病严重的室性期前收缩，或室性期前收缩致明显血流动力学异常者，应迅速控制。利多卡因、胺碘酮等,室性心动过速,室性期前收缩的连续状态,非持续性室速时间小于30s，能自行终止;持续性室速时间大于30s，需药物或电复律终止病因:器质性心脏病 ,药物,电解质紊乱,特发性阵发性室速机制:折返激动,自律性增高，触发活动,室性心动过速心电图,连续3个或3个以上快速室性异位激动心室率100250次/min，节律略不规则QRS波群增宽，ST-T与QRS波群主波方向相反窦性P波匀齐，与QRS波群无固定关系，房室分离心室夺获或室性融合波,伴血流动力学障碍首选电复律,药物无效者也可电复律，能量为100200J血流动力学较稳定的非持续性室速，静脉予利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮等心导管右心室起搏，超速抑制终止室速。阻滞剂、胺碘酮、索他洛尔射频消融术,埋藏式心脏复律除颤器,外科手术,治 疗,心室扑动和心室颤动,室扑为心室肌快而规则的无效搏动，室颤的前奏；室颤为各部分心室肌快而不规则的乱颤。对血流动力学的影响等于心脏停搏严重器质性心脏病，心外因素，触电、溺水心室自律性增高、心室肌细胞间复极时间不同步或二者的共同作用心脏骤停表现心肺复苏,心电图表现,心室扑动 快速而规则的大幅度的正弦曲线状波，频 率为150250次/min QRS波与T波融合无法辨认，等电线消失心室颤动 QRS波群和T波消失，代之以形态、振幅 频率极不规则的颤动波 频率约250500次/min,心室扑动和心室颤动,室扑,室颤,第二度房室传导阻滞心电图表现,二度型房室传导阻滞 P-R间期逐次延长，直至P波不能下传出现心室脱漏 心室脱漏后，P-R间期缩短，之后再逐次延长，至下次心室脱漏，如此周而复始二度型房室传导阻滞 P波后QRS波群出现周期性脱漏 P-R间期固定,第二度房室传导阻滞,第二度型房室传导阻滞,第二度I型房室传导阻滞,第三度房室传导阻滞,P波与QRS波群无固定关系（完全性房室分离）P-P间期R-R间期QRS波群可呈室上型或室性，心室率慢而匀齐，通常 3040次/min,抗心律失常药物的合理应用原则,注意基础心脏病的治疗及病因和诱因的纠正掌握适应证注意药物的不良反应,抗心律失常药物的分类,类：钠通道阻滞剂 类：受体阻滞剂类：动作电位延长剂 类：钙通道阻滞剂,利多卡因：适用于各种原因所致快速室性心律失常的治疗。高度或完全性房室传导阻滞、严重病窦综合征及对本药过敏者禁用副作用较小，过量时可产生烦躁不安、肌肉抽搐、低血压、传导阻滞及窦性停搏,常用抗心律失常药物,常用抗心律失