树芽征医学PPT

小儿血尿的诊断与鉴别诊断,2018/1/23,正常人尿中红细胞仅为02个/高倍视野血尿是指尿液中红细胞数超过正常,是儿科泌尿系统疾病最常见的症状，可分为:镜下血尿：仅在显微镜下发现红细胞增多肉眼血尿：肉眼即能见尿呈“洗肉水”色或血样,2018/1/23,2,血尿的定义,取新鲜清洁中段尿（以清晨为好）10ml，以1500转/分离心沉淀5分钟，弃上清液，将管底沉渣0.2ml混匀后涂片镜检判定标准： 尿沉渣显微镜检查，离心尿中RBC3个/HP，或尿沉渣红细胞计数8106/L(8000个/ml)，三次以上。,2018/1/23,3,镜下血尿,当尿红细胞2.5109/L(1000ml尿中含0.5ml血液)肉眼血尿的颜色与尿液的酸碱度有关中性或弱碱性尿鲜红色或洗肉水样酸性尿浓茶样或烟灰水样,2018/1/23,4,肉眼血尿,2018/1/23,5,血尿的颜色,尿分析时，尿液必须新鲜（2h之内），未加防腐剂或药物，未经离心沉淀血尿检测原理：利用血红蛋白中的氧化性与试纸的呈色反应来进行半定量分析,2018/1/23,6,尿潜血阳性 血尿,尿潜血阳性 血尿,假阴性：服用大量维生素C假阳性：游离血红蛋白、肌红蛋白尿、尿液中次氯酸盐、尿道中微生物的过氧化物酶等,2018/1/23,7,健康儿童1.8%5.8%尿OB阳性，尿OB与镜检往往不平行尿OB可作为血尿的筛选试验，确诊血尿应以镜检为准,2018/1/23,8,尿潜血阳性 血尿,发 病 机 制,1致病因素的直接损害 肾脏有丰富的血管分布，很多疾病可使其血管完整性遭到破坏，如肾结石、肿瘤引起的溃疡和浸润。,2018/1/23,9,2免疫反应损伤 由于抗原抗体免疫复合物沉着于肾小球基膜，激活补体造成基膜破坏和断裂。,2018/1/23,10,发 病 机 制,3肾小球缺血缺氧 因肾血管病变如肾小动脉硬化、肾静脉血栓形成，造成肾小球缺血缺氧，使肾小球滤过膜的通透性增加。,2018/1/23,11,发 病 机 制,4凝血机制障碍 可造成包括血尿在内的全身广泛性出血。,2018/1/23,12,发 病 机 制,5肾小球毛细血管腔内压增高 各种原因的肾淤血包括心力衰竭、左肾静脉受压综合征可使肾小球滤过率增加。,2018/1/23,13,发 病 机 制,确定真性血尿判断血尿来源结合临床资料分析原因,2018/1/23,14,诊断步骤,非肾小球性血尿,肾小球性血尿,以下为假性血尿：摄入含大量人造色素(如苯胺)食品，食物（如蜂蜜）或药物如大黄利福平苯妥因钠等也可引起红色尿血红蛋白尿或肌红蛋白尿卟啉尿,2018/1/23,15,确定真性血尿,以下为假性血尿：初生新生儿尿内之尿酸盐可使尿布呈红色以上尿检查均无红细胞可资鉴别血便或月经血污染,2018/1/23,16,确定真性血尿,肉眼观察 暗红色或洗肉水样血尿多来源于肾实质，鲜红色或带有血凝块多来自下泌尿道，血块或混合粘膜样物质多来自膀胱，滴血多来自尿道。,2018/1/23,17,判断血尿来源,2018/1/23,18,判断血尿来源,尿三杯试验初段血尿:前尿道疾病终末血尿:膀胱基底部、后尿道、前列腺或精囊全程血尿:膀胱颈以上部位,2018/1/23,19,尿红细胞形态检查（RBC变形的机制）,红细胞通过肾小球滤过膜时受到挤压损伤红细胞受到不同pH和渗透压持续变化的肾小管滤液的影响,2018/1/23,20,尿红细胞形态,均一型,多形型,均一型,均一型,2018/1/23,21,尿红细胞形态,多种形态,2018/1/23,22,肾小球性血尿, 尿沉渣红细胞形态为多形型，异形红细胞为主(相差显微镜下30%) 伴红细胞管型和肾小管上皮细胞 镜下血尿时,尿蛋白定量500mg/24h 肉眼血尿时,尿蛋白990mg/24h,或 660mg/L,则多提示肾小球疾病, 尿中红细胞平均容积测定，若MCV1g/24h，定性+）、高血压、氮质血症（排除链球菌感染后肾炎）,2018/1/23,41,血尿肾活检指征,伴持续低补体血症 有显著肾脏疾病的家族史或耳聋家族史 有继发性肾损害证据伴有蛋白尿的可疑系统性疾病，如SLE，过敏性紫癜、乙型病毒和丙型肝炎病毒感染,2018/1/23,42,血尿肾活检指征,伴有尿频尿急尿痛，应考虑泌尿道感染，其次为肾结核伴有低热盗汗消瘦应考虑肾结核伴有肾绞痛或活动后腰痛应考虑肾结石伴有皮肤粘膜出血应考虑出血性疾病伴有肾区肿块应考虑肾肿瘤或肾静脉栓塞,2018/1/23,43,结合临床资料分析,伴有外伤史应考虑泌尿系统外伤近期使用肾毒性药物，应考虑急性间质性肾炎无明显伴随症状时，应考虑左肾静脉受压综合征、特发性高钙尿症、肾微结石、肾盏乳头炎、肾小血管病、及肾盂尿路息肉憩室,2018/1/23,44,结合临床资料分析,2018/1/23,45,4. 左肾静脉受压综合征,2018/1/23,46,左肾静脉受压综合征,是指腹主动脉与肠系膜上动脉引起的左肾静脉淤血所致的临床症状。,临床特点多见于 613岁男童，体型消瘦者血尿：镜下血尿或肉眼血尿伴或不伴腰痛，（为非肾小球性血尿）可伴直立性蛋白尿，运动后症状加重,临床特点：生殖静脉综合征：左侧精索静脉或卵巢静脉淤血B超或CT示左肾静脉远端较近端扩大3倍以上膀胱镜下可见血尿来自左输尿管一侧肾血管造影：左肾静脉与下腔静脉压力差5cmH2O，提示左肾静脉受压,2018/1/23,47,左肾静脉受压综合征,2018/1/23,48,治疗：无需特殊治疗加强随访手术治疗：大量血尿、生殖静脉综合征而影响正常生活,左肾静脉受压综合征,2018/1/23,49,5. 特发性高钙尿症,高钙尿症是指病因不明尿钙排出增加，24小时尿钙测定4mg/（kgd）或尿钙/尿肌酐0.2,而血钙正常的一组疾病。,临床特点：占单纯性血尿患儿的25%42%常染色体显性遗传，与饮食和环境因素有关,临床特点：无症状镜下血尿、非肾小球性血尿部分患儿可伴有腹痛、尿频、尿急、尿痛、遗尿、肾结石等易并发尿路感染肠钙吸收亢进（吸收型）/肾小管重吸收障碍（肾漏型）,2018/1/23,50,特发性高钙尿症,2018/1/23,51,特发性高钙尿症,诊断标准：,空腹及钙负荷后尿Ca/Cr比值均0.2为肾漏型高钙尿症口服钙负荷后尿Ca/Cr0.28为吸收型高钙尿症血钙、磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺素、肾功能均正常,除外继发性高钙尿症： 髓质海绵肾 肝豆状核变性 甲状旁腺功能亢进 I型肾小管酸中毒 Fanconi综合征,2018/1/23,52,特发性高钙尿症,治 疗：,多饮水、低钙低钠饮食 （小儿供钙1mg/kg/d） 噻嗪类利尿药 （促进远端肾小管重吸收钙，6-8周）减少肠道钙吸收 （锌铁制剂、磷酸盐制剂、磷酸纤维素钠）,2018/1/23,53,特发性高钙尿症,无症状镜下血尿的几个问题,1、诊断：血尿病因多样，诊断不易。 血尿的数量并不能提示病变的部位，血尿的严重程度也不完全与原发病严重性相一致约5%的血尿患者，经各种检查后仍不能查出病因，其原发疾病多为微小的肾肿瘤，微细的肾结石、肾脏轻微局灶性感染，早期多囊肾，肾血管系统的病变和隐蔽的肾小球疾患等,2018/1/23,54,2、治疗,部分医生重视不够，易造成漏诊，延误诊断。 患儿及家长过分紧张，采取一系列