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文档简介

心率控制在心衰治疗中的地位,心衰患者5年生存预后差于肿瘤,Eur J Heart Fail.2001; 3: 31522,随访时间(月),0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,累积生存率,随访时间(月),女性,男性,乳腺癌,心梗,肠癌,卵巢癌,心衰,肠癌,膀胱癌,心梗,前列腺癌,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,心衰,回顾性分析,在苏格兰医院初诊16224例男性+14842例女性入院患者,随访5年,冠心病死亡率降低 心衰发病率增加,男,女,550,500,450,400,350,死亡人数(/1000人),79,80,85,90,95,00,06,心衰人数(/1000人),年份,79,80,85,90,95,00,06,600,500,300,400,0,700,200,100,冠心病患者死亡率,出院后心力衰竭发生率,United States: 1979-2006Circulation. 2010 Feb 23;121(7):e46-e215,英国国家心血管预后研究所 (NICOR)心衰审计报告2011:,www.ucl.ac.uk/nicor/nicor/hfannualreport10-11,2010年3月至2011年4月间入选的36,504例心衰患者随访调查,0,60,120,180,240,300,360,100,90,80,70,60,RASI+受体阻滞剂,RAS抑制剂(RASI),未经药物治疗,心力衰竭出院后1年总体死亡率高达33%,标准治疗下 死亡率风险接近30%,心衰患者生活质量差,Heart 2002;87:235241,n=205,充血性心力衰竭患者,应用SF-36问卷(36项简化健康调查问卷,最常用的心衰生活质量问卷之一,评分越低生活质量越差)进行生活质量评估,充血性心力衰竭,重度抑郁,透析,肝炎,正常人群,充血性心力衰竭患者运动功能及体力活动限制显著下降,甚至低于透析、病毒性肝炎、重度抑郁患者,SF-36量表评估内容:PF:躯体活动 RP:躯体活动受限导致的角色限制 BP:身体疼痛GH:一般情况 VT:活力 SF:社交活动 RE:情感问题导致的角色限制 MH:心理健康,PF,RP,BP,GH,VT,SF,RE,MH,SF-36分数(%),常规治疗对生活质量的改善有限,Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007; 16: 152-159,入选9项RCT,n=1954,慢性心衰患者,-1,-0.5,0,0.5,1,受体阻滞剂更佳,安慰剂更佳,Meta分析显示:受体阻滞剂未显著改善心衰患者生活质量,受体阻滞剂的局限性,多数患者不能达到受体阻滞剂的目标剂量:真实世界近80%患者未能达到目标剂量(RECO I, RECO II, ESC HF Pilot),原因包括绝对相对禁忌症、病情反复、药物副作用等加量过程反复且出现不良反应处理相对棘手(HFSA指南2010):如果在增加剂量的过程中出现不耐受的情况,需要调整血管扩张剂及利尿剂用量。有的患者需要延长加量时长,有的甚至需要减少受体用量甚至停用,古代中医通过脉诊最早发现心率加快与疾病的关系,数脉,去来促急。(即一呼一吸间脉搏次数加快)脉经,中医认为脉搏加快(数脉)可见于发热性疾病、各种贫血、急性心肌梗塞、甲状腺机能亢进等。在各种心脏病心功能受损情况下,长期持续的数脉,可发生心力衰竭,春秋战国时期记载的脉诊,静息心率加快:心血管事件预示因子(Marker)? 危险因素(Risk factor)?,流行病学关系:心率增加和心衰、冠心病事件相关?幅度关系:心率增加幅度和心衰、冠心病事件及严重程度成比例? 一致性:不同种族,年龄等人群结果是否一致?独立性:排除其他干扰因素后相关性是否存在?预测性:是否可以预测人群事件风险?机理:病理生理机理是否能解释?干预治疗是否能降低事件?,modified from Chatterjee K, et al Cardiology. Vol 2. Philadelphia, Pa: JB Lippincott; 1991,Adapted from Aboyans V, et al. J Clin Epidemiol. 2006;59:547-558.,上述文献发表时间跨越25年,总共超过155 000例患者,随访836年,静息心率加快预示心血管死亡风险增加:流行病学证据,法国队列研究(The French cohort study ,n=19386),Benetos A, et al. Hypertension. 1999;33:44-52.,男性: 全因死亡(n=12123),女性: 全因死亡(n=7263),生存概率,随访 (年),1,3,5,7,9,11,13,15,17,19,21,P (Cox)=0.0001,生存概率,随访 (年),P (Cox)=0.0001,静息心率增快与男性/女性总死亡和心血管死亡风险正相关,The French cohort study (n=19386),Benetos A, et al. Hypertension. 1999;33:44-52.,Men: all-cause mortality(n=12123),Women: all-cause mortality(n=7263),Survival probability,Follow-up (years),1,3,5,7,9,11,13,15,17,19,21,P (Cox)=0.0001,Survival probability,Follow-up (years),P (Cox)=0.0001,Resting heart rate independently predicts totaland CV mortality in men and women,Okamura T, et al. Am Heart J. 2004;147:1024-1032. Benetos A, et al. Hypertension. 1999;33:44-52.,法国男性心血管死亡生存曲线 (n=12 123),7,10,15,21,随访 (年),1.00,0.95,0.85,0.80,1,17,19,13,13,13,5,3,0.90,P (Cox)=0.0001,生存概率,日本男性累积心血管事件发生率 (n=3856),Q1,Q2,Q3,Q4,60 bpm,60-65 bpm,66-73 bpm,78 bpm,0,5,10,15,20,人年,0,累积生存率,Resting heart rate independently predictsmortality in Western and Asian populations,Okamura T, et al. Am Heart J. 2004;147:1024-1032. Benetos A, et al. Hypertension. 1999;33:44-52.,Survival probability curves for CVmortality in French men (n=12 123),7,10,15,21,Follow-up (years),1.00,0.95,0.85,0.80,1,17,19,13,13,13,5,3,0.90,P (Cox)=0.0001,Survival probability,Cumulative survival rates due to cardiacevents in Japanese men (n=3856),Q1,Q2,Q3,Q4, 6 个月 6595例高血脂 4.9 年21 050例高血压 1 年 1022 1 个月 703例急性心肌梗死后 1 年3059例急性心肌梗死后 6 个月 2151例急性心肌梗死后 1 年22 618例慢性心衰 6-58 个月485例慢性肾功能不全+ 20 个月761例STEMI/休克 1个月523例糖尿病 23 个月,HR 和 心率降低 = 全因死亡的危险因素HR = 预测主要终点事件HR = 微量蛋白尿的预测因素HR = CABG、MI和脑卒中的预示因素HR = 死亡的危险因素HR =死亡的危险因素; 受体阻滞剂作用= 心率降低介导HR =死亡的危险因素心率降低 = 降低死亡率HR = 心源性猝死的危险因素HR =死亡的危险因素HR =死亡的危险因素,总共涉及330 000 例患者; 随访 5 年,左室功能障碍,静息心率加快是多种心血管疾病死亡的独立危险因子:临床数据,静息心率:全因死亡率及心血管死亡/主要心血管不良事件的独立预测因子(一般人群及特定疾病人群),50,40,30,20,10,0,0,6,12,18,24,30,月,87 bpm,80 to 87 bpm,75 to 80 bpm,72 to 75 bpm,70 to 72 bpm,P0.0001,安慰剂组心血管死亡/心衰住院的患者比例,心率每加快1 bpm,风险增加3%心率每加快5 bpm,风险增加16%,Lancet. 2010;376:886-894.,Heart rate is a predictor of CV death and/or hospitalizations for HF,50,40,30,20,10,0,0,6,12,18,24,30,Months,87 bpm,80 to 87 bpm,75 to 80 bpm,72 to 75 bpm,70 to 72 bpm,P0.0001,Patients with primary composite end point in the placebo group (%),Risk increases by 3% per 1 bpm increase, and by 16% per 5 bpm increase,Bhm M, et al. Lancet. 2010;376:886-894.,心率加快是心力衰竭患者预后的独立危险因素,(%),SHIFT研究,n=3264,慢性心力衰竭,HR70 bpm,窦性心律,EF35%,中位数随访22.9个月,主要终点事件为心血管死亡及心衰入院,J Am Coll Cardiol. 2007;50:823-830.,心血管疾病患者的静息心率Kim Fox, Jeffrey S. Borer, A. John Camm, Nicolas Danchin, Roberto Ferrari, Jos L. Lopez Sendon, Philippe Gabriel Steg, Jean-Claude Tardif, Luigi Tavazzi, Michal Tendera, for the Heart Rate Working Group,“目前数据表明,心率是心血管死亡的危险因素,独立于目前已经公认的危险因素,提示优化心率管理有潜在获益”“这些数据表明,未来心血管指南应重视心率的预后价值及心率调控”,学术前沿,CIBIS II研究:奠定受体阻滞剂CHF减慢心率治疗的基础,n=2647,NYHA IIIIV级、LVEF35%的心衰患者,随机分为比索洛尔(起始1.25mg/d,逐渐加量至10 mg/d)及安慰剂治疗,平均随访1.3年,Lancet 1999; 353: 913,CIBIS II研究事后分析,分析比索洛尔或安慰剂治疗2个月后与基线心率的变化值,和预后的关系,Circulation. 2001;103:1428-1433.,受体阻滞剂改善预后与心率减慢幅度相关,与种类无关,-18,-16,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,-0,2,4,6,8,10,-100,-80,-60,-40,-20,0,20,40,60,XAMOTEROL美托洛尔,PROFILE,PROMISE,VHeFT(HDZ/ISDN),SOLVD,CONSENSUS,ANZ,VHeFT(prazosin),USCARVEDILOL卡维地洛,BHAT普洛萘尔,CIBIS比索洛尔,NORTIMOLOL替米洛尔,MOCHA卡维地洛,GESICA,死亡率变化 (%),心率变化 (bpm),Kjekshus JK, et al. Eur Heart J. 1999;1(suppl H):H64-H69.,临床心力衰竭随机对照汇总,Meta分析,入选23项受体阻滞剂研究,19 209例心衰患者,McAlister et al Ann Intern Med 2009;150:784-794,心衰患者HR每降低5 bpm,死亡风险降低18%而与受体阻滞剂使用的剂量无关,受体阻滞剂改善预后与心率降低幅度有关,与BB剂量无关,Meta-regression confirmed that treatment-related heart rate reduction was statistically significantly associated with the magnitude of the -blocker survival benefit (P for Wald test 0.01) (Table 2 and Figure 4). The association between heart rate reduction and the benefits of beta-blockade were also confirmed by using heart rate reduction as a linear variable in meta-regression (P 0.006).Meta-regression revealed that for every 5 beats/min reduction in heart rate with beta-blocker treatment, the relative riskfor death decreased by 18% (CI, 6% to 29%).,P 0.006,受体阻滞剂治疗CHF:心率降低幅度与LVEF改善成正比,Am J Cardiol. 2008;101:865,Meta分析,入选26项研究,n=3389,心力衰竭患者,分析应用beta受体心率降低幅度与LVEF变化的关系,P0.001,应用受体阻滞剂治疗慢性心率衰竭患者的META分析,HR,心衰患者心率60 bpm事件率最低,J Am Coll Cardiol 2012;59:178595,n=7599,心衰患者,NYHA IIIV级,随机分为ARB或安慰剂两组,随访38个月,CHARM研究事后分析( 2012 ),the composite outcome of CV death or WHFH,全因死亡,心血管死亡/心衰恶化入院,0.40,0.30,0.20,0.10,0.00,0.40,0.30,0.20,0.10,0.00,0,6,12,18,24,30,36,42,0,6,12,18,24,30,36,42,月,月,5764,7075,8091,事件概率,事件概率,log-rankp=0.001,log-rankp0.001,J Gen Physiol. 2002;120:1-13.,关闭,开放,抑制,Na+,K+,If通道,特异性If通道阻滞剂伊伐布雷定:单纯减慢心率,0 mV,-40 mV,-70 mV,伊伐布雷定降低窦房结4期动作电位自发除极曲线的斜率,Br J Pharmacol. 1994 May;112(1):37-42.,伊伐布雷定,单纯减慢心率,细胞外,细胞内,窦房结细胞,伊伐布雷定的额外获益,伊伐布雷定联合受体阻滞剂的额外获益机理,联合伊伐布雷定进一步降低心源性死亡/心衰入院风险18%,0,6,12,18,24,30,随访时间(月),40,30,20,10,0,18%,累积发生率(%),安慰剂,伊伐布雷定,HR=0.82, 95%CI:0.750.90p0.0001,Months,心率(bpm),Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29.,随访时间(月),主要终点:心源性死亡/心衰入院,伊伐布雷定,安慰剂,心率(bpm),Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):886-94.,n=6505,慢性心力衰竭,HR70 bpm,窦性心律,EF35%,在常规治疗基础上,随机分为安慰剂及伊伐布雷定两组,中位数随访22.9个月,心衰死亡显著降低26%,Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):875-85.,全因死亡、心血管死亡均显著降低17%基础心率HR 75 bpm组,Favors ivabradine,Favors placebo,95% CI,Bhm M, et al. Clin Res Cardiol. Online 11 May 2012.,7.0,0.9,伊伐布雷定,0,-2,-4,-6,-8,p0.0001,LVESVI,mL/m2,-7.9,-1.9,p=0.002,LVEDVI,安慰剂,European Heart Journal. 2011;8月29日在线版,超声亚组,Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):875-85.,n=6505,慢性心衰患者,窦性心率70bpm,在标准治疗基础上随机予伊伐布雷定或安慰剂治疗3.5年,伊伐布雷定可逆转左室重构进而改善心衰预后,伊伐布雷定显著提高心力衰竭患者生活质量,0,2,4,6,8,5.0,3.3,6.7,4.3,CSS,OSS,伊伐布雷定,伊伐布雷定,安慰剂,安慰剂,KCCQ评分较基线变化,p=0.018,p0.001,n=1944,使用KCCQ(堪萨斯城心肌病问卷)在基线、4个月、12个月及24个月时评估生活质量,Eur Heart J. 2011 Oct;32(19):2395-404.,生活质量亚组分析,*OSS:overall summary score临床合计评分+生活质量和社交状况*CSS:clinical summary score评价体力活动受限和心衰症状,50,40,30,20,10,0,75 bpm,70-75 bpm,60-65 bpm,65-70 bpm,60 bpm,发生主要复合终点事件的患者比例(%),月,0,6,12,18,24,3

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