特殊情况下腹股沟疝的处理PPT课件

特殊情况下腹股沟疝的处理,什么是“疝”Definition of the hernia,人体组织或器官从其正常解剖部位进入邻近部位；通过正常或不正常的孔隙或缺损等薄弱区域。,腹 外 疝(Abdominal Hernia),腹外疝： 腹腔内的脏器连同腹膜壁层，经腹壁薄弱区或孔隙，向体表突出所形成。（内脏脱出？）,腹外疝的解剖类型(Type of Abdominal Hernia ),股疝(femoral hernia)：脐疝(umbilial hernia)：白线疝 (linea alba hernia)：腹股沟疝 (inguinal hernia)：,股疝 (femoral hernia)：,脐疝 (umbilial hernia)：,腹股沟疝(inguinal hernia),斜疝(indirect hernia),直疝(direct hernia),占腹外疝80%90%人群发病率:千分之三 男：女=15：1,Anatomy 解剖,For proper performance of this procedure, an excellent understanding of the anatomy of the inguinal region is mandatory. The inguinal region may be divided into superficial and deep planes by defining the layers of the inguinal canal.为了正确实施该项手术，充分理解腹股沟区的解剖结构是非常必要的。根据腹股沟管的解剖层次，可将腹股沟区分为浅层和深层两个层面。,Anatomy 解剖 - Superficial tissues 浅层组织,1. Anterior superior iliac spine 髂前上棘2. External oblique muscle 腹外斜肌3. Aponeurosis of the external oblique muscle (AEOM) 腹外斜肌腱膜（AEOM）4. Femoral vessels 股血管5. Spermatic cord 精索6. External ring 外环,Anatomy解剖 - Deep tissues 深层组织,1. Inguinal ligament 腹股沟韧带2. Internal oblique muscle 腹内斜肌3. Transversus muscle 腹横肌4. Rectus sheath 腹直肌鞘5. Cremasteric muscle 提睾肌6. Deep epigastric vessels 腹壁深动静脉,Anatomy解剖 - Inguinal canal 腹股沟管,1. Transversalis fascia 腹横筋膜2. Internal ring (IR) 内环（IR）3. Ducts deferens 输精管4. Spermatic vessels 精索血管,凹间韧带,Inguinal triangle 腹股沟三角,腹外疝的临床类型(Type of Abdominal Hernia ),易复性疝 (reducible hernia)：,难复性疝 (irreducible hernia)： 滑动性疝(疝内容物是疝囊壁的一部分）,嵌顿性疝 (incarerated hernia)：肠管壁疝 (Richter hernia)小肠憩室疝 (Littre hernia)逆行性嵌顿疝 (Waydl hernia),绞窄性疝 (strangulated hernia)：,难复性疝（irreducible hernia ）,概念： 难复性疝是指疝内容物在反复疝出和回纳过程中，与疝囊颈部产生摩擦，从而出现粘连等现象，使疝内容物不能顺利回纳或不能完全回纳至腹腔内。此时，体表的疝突出现象持续存在。有时，因人体腹膜与腹壁结合松弛，易被推移，可导致盲肠（包括阑尾）、乙状结肠等下移疝出，逐渐形成疝囊壁的一部分，称为滑动性疝。滑动性疝也属于难复性疝。,难复性疝,症状： 疝内容物为中空脏器会出现疝块疼痛、坠胀、压痛、可以听到亢进的肠鸣音和气过水声；疝内容物为实质性内脏器官将会表现出功能的损害；如果是大网膜，则没有明显生理紊乱出现。,难复性疝,为什么难复性疝的内容物多是大网膜？ 肠管是中空器官可有容积的变化，且肠管受植物神经支配下，对疼痛、挤压等刺激有躲避反应，活动度大。大网膜是由脂肪、血管、淋巴结及结缔组织膜等组成活动度极小，如疝出，易致难复性疝。,滑动性疝,概念： 腹股沟滑动疝系指腹腔的后位脏器连同部分腹膜自腹股沟管脱出，构成部分疝囊壁的疝。腹股沟滑动疝中最常见滑出的脏器依次为乙状结肠、盲肠、膀胱、子宫及附件等。此型疝临床常无特征性表现，术前难以确诊，常在术中确诊。,滑动性疝,病因： 在正常情况下升结肠、降结肠、膀胱及输卵管等某一部分被腹膜所覆盖，而另一部分则无腹膜包被。该脏器由于先天性发育异常或后天因素，使该脏器的移动度加大，再加年老韧带松弛，消瘦、内脏下垂等各项疝形成的因素而致病。,滑动性疝,临床表现： 腹股沟滑动疝几乎都是斜疝，偶有直疝从Hesselbach三角脱出，其症状与一般斜疝相似。某些特殊临床表现，有助于滑疝的诊断。,滑动性疝,临床表现：1.疝复位后排便 疝内容为降结肠或乙状结肠时，病人无排便，复位后方能排便。2.“二截尿”现象 即排尿时感疝部疼痛，在第1次排尿后疝缩小，而不久又有尿意，形成1次尿分2次排出的现象。此现象多见膀胱疝出且较大者。 3. 牵拉睾丸现象老年人的滑动疝、牵拉睾丸时出现。,滑动性疝,检查： 临床有上述病状或体征，为防手术探查时损伤脏器，术前可行结肠造影，膀胱镜或膀胱造影检查。 1.消化道造影或钡灌肠 ： 可发现腹股沟区肠襻影。 2.静脉肾造影或膀胱造影 ： 观察疝是否累及泌尿生殖系统，判断滑疝和膀胱的关系。,滑动性疝,诊断：1.病史：对于病程较长的中老年患者，尤其是体胖、巨大的完全性疝，且为难复性，未发生嵌顿者，应考虑到滑动疝可能性。2.临床表现：形似斜疝，还纳后直立时能迅速出现；有“二截尿”现象，牵拉睾丸疝即出现等，应考虑滑动疝的可能。 3.辅助检查：4.术中探查：术中不易找到疝囊，或周围脂肪组织较多，应疑为滑动疝；术中发现脱出的肿块还复时疝囊也随之回缩，也是滑动性疝的特点。,滑动性疝,治疗： 均应手术治疗。手术的关键是先游离、回纳滑出的脏器，重新构成一个完整的疝囊后再作高位结扎和疝修补术。,1.疝囊成形和高位结扎,（1）Bevan法 常用的手术法，适用于较小的滑动疝，如盲肠滑出。操作步骤：切开疝囊后沿盲肠边缘2cm处弧形切开腹膜，切缘两端必须到达疝囊颈处，以保证在构成一个完整的疝囊后可行高位结扎。仔细游离盲肠到内环水平，避免误伤系膜血管和精索血管。至此，可回纳滑出的盲肠，把腹膜弧形切缘的两端对合靠拢作纵行缝合，构成一个完整的疝囊以作高位结扎。,Bevan术图示,（1）沿盲肠边缘1-2cm处弧形切开腹膜,（2） 游离盲肠后壁达内环水平,Bevan术图示,（3）将腹膜弧形切缘作纵行缝合,（4）回纳盲肠后高位结扎疝囊,1.疝囊成形和高位结扎,（2）La Roque法 适用较大的滑动性疝，如乙状结肠滑出。操作步骤：切开疝囊前壁，游离肠管的后侧直达内环处，游离时须注意不可误伤其系膜血管。再在内环上方3cm处按肌纤维方向分开腹内斜肌和腹横肌，注意不可损伤髂腹下神经，切开腹膜，经内环回纳游离的滑出肠管。,LaRoque术图示,（1）虚线为腹横筋膜切口，切开疝囊前壁 1.腹外斜肌腱膜 2.腹内斜肌 3.腹横筋膜,（2）在内环上方约3cm处切开腹膜,LaRoque术图示,（3）将已游离滑出肠管经内环从腹部切口处提出,（4）肠管的游离面已翻转到前面，并予浆膜化,LaRoque术图示,（5）回纳肠管,（6）缝合,1.疝囊成形和高位结扎,（3）Ponka法 适用于较大的滑动疝。操作步骤：先将疝囊连同滑出的肠管与精索分离到内环深面，注意勿损伤肠管系膜及精索血管，切开疝囊前壁并沿肠管两侧剪到内环的深面，再把两侧切缘在肠管游离面后方对缝构成一完整的内环，回纳肠管，行疝囊高位结扎，这一手术无须将肠管后方的游离面腹膜化。,Ponka术图示,（1）解剖疝囊达内环处,（2）剪开疝囊前壁,Ponka术图示,（3）沿肠管两侧将腹膜剪到内环处,（4）将腹膜两侧切缘在肠管游离面的后方缝合，以构成一完整的内环,Ponka术图示,（5）回纳肠管，疝囊高位结扎,2.疝修补术,滑疝的特点是疝环被撑大，腹壁各层腱膜及腹横筋膜强度严重受损，故较常采用的是Bassini、Halsted或McVay法。或采用网片修补。,Bassini法： 提起精索，在其后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。 Halsted法： 把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合，从而把精索移至腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。 Mcvay法： 是在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。适用于后壁薄弱严重病人，还可用于股疝修补。,Shouldice法： 将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝至内上叶的深面，再将内上叶的边缘缝至髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其括约肌作用，然后按Bassini法将腹内斜肌下缘和联合建缝至腹股沟韧带深面。这样既加强了内环，又修补了腹股沟管薄弱的后壁，其术后复发率低于其他方法。适用于较大的成人腹股沟斜疝和直疝。,嵌顿疝,概述：患腹股沟斜疝的病人，当腹内压突然升高时，疝内容物可强行扩张疝囊颈而突入疝囊，随后因疝囊颈弹性收缩，将疝内容物卡住而不能回纳腹腔，此情况称为腹股沟斜疝嵌闭，简称嵌顿疝。此疝与绞窄性疝是同一疾病的不同阶段。两者的区别在于嵌顿疝尚未发生肠壁的缺血坏死。,嵌顿疝,症状：嵌顿性腹股沟疝主要表现为疝块突然增大、变硬、不能回纳、有触痛，是疝最为严重的一种病况。嵌顿内容物为肠管时，会出现腹痛、恶心、呕吐、发烧、厌食或哭闹、烦躁不安。上述症状逐渐加重，如不及时处理，可进一步发展为绞窄疝。,嵌顿疝,治疗：此情况的治疗方法是：进行外科手术，将疝出的肠管还纳回腹腔即可。,治疗：,Littre 疝Richter疝,肠管嵌顿或绞窄时，可导致急性机械性肠梗阻。但有时嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进人疝囊，肠腔并未完全梗阻，这种疝称为肠管壁疝或Richter疝；如嵌顿的小肠是小肠憩室(通常是Meckel憩室)，则称为Littre疝。,逆行性嵌顿疝,逆行性嵌顿疝嵌顿的肠管包括两个以上的肠袢，或呈w形，疝囊内被嵌顿的肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔内，这种情况被称为逆行性嵌顿疝。当肠管发生绞窄时，不仅疝囊内的肠管可坏死，腹腔内的中间肠袢也可坏死;有时疝囊内的肠袢尚存活，而腹腔内的肠袢却已坏死。此种疝极少见。,绞窄性疝,嵌顿性疝如不及时解除，致使疝内容物因被箱闭后使内容物发生血循环障碍甚至坏死者，称为绞窄性疝。嵌顿和绞窄常多为一个肠段，但有时嵌顿的内容物为两个以上肠袢使肠袢呈W形状者称逆性嵌顿性疝。不仅在疝囊内的，而且在腹腔内的嵌顿肠管均可发生坏死。因此手术必需将全部嵌顿而发生病变的肠袢，拖出切口外作仔细检查，以防遗漏。,绞窄性疝,绞窄是嵌顿的进一步发展，是不能截然分开的两个连续性阶段。疝嵌顿或绞窄后有三大主要症状：疝块突然疝出肿大，伴有明显疼痛，与往常不同，不能回纳入腹腔；疝块坚实、变硬、有明显压痛，令患者咳嗽时疝块无冲击感也不像往常那样呈膨胀性肿块；出现急性机械性肠梗阻症状：剧烈的阵发性腹痛，伴有呕吐，排气排便停止，肠鸣音亢进，稍晚时还出现腹胀。 有报道称：约有70%左右的嵌顿因诊断不及时而推迟18天，平均延误手术92小时，特别是平时无典型可复性疝的病史者，据报道股疝以往无病史者，占病例一半。为了做到及时确诊，对急腹症病例的最根本一条，必须详尽地仔细检查所有疝门处，首先是腹股沟区，特别对肥胖妇女，必须考虑股疝嵌顿的可能。如发现有坚硬肿块，压痛，局部温度较对侧为高，X线直立透视发现肿块附近有多个液平面聚集，均有助于诊断。,嵌顿性和绞窄性疝的处理原则,嵌顿性疝具备下列情况可先试行手术复位：1.嵌顿时间在3-4小时内，局部压痛不明显，也无腹壁压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者。2.年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。,手法复位方法,让病人取头低足高卧位，注射吗啡或哌替啶以止痛和镇静，并松弛腹肌。然后托起阴囊，持续缓慢地将疝块推向腹腔，同时用左手轻轻按摩浅环和深环以协助疝内容物回纳。,手法复位的缺点,虽有可能使早期嵌顿性斜疝复位，暂时避免了手术，但有挤破肠管、把已坏死的肠管送回腹腔，或疝块虽消失而实际仍有一部分肠管未回纳等可能。因此，手法必须轻柔，切忌粗暴；复位后还需严密观察腹部情况，注意有无腹膜炎或肠梗阻的表现，如有这些表现，应尽早手术探查。由于嵌顿性疝复位后，疝并未得到根治，大部分病人迟早仍需手术修补，而手法复位本身又带有一定危险性，所以要严格掌握手法复位的指征。,手术治疗的关键,手术的关键在于正常判断疝内容物的活力，然后根据病情确定处理方法。 在扩张或切开疝环、解除疝环压迫的前提下，凡肠管呈紫黑色，失去光泽和弹性，刺激后无蠕动和相应肠系膜内无动脉搏动者，既可判定为肠坏死。 如肠管尚未坏死，则可将其送回腹腔，按一般易复性疝处理。,不能肯定是否坏死时，可在其系膜根部注射0.25%-0.5%普鲁卡因60-80ml，再用温热等渗盐水纱布覆盖该段肠管或将其暂时送回腹腔，10-20分钟后再行观察。如肠壁转为红色，肠蠕动和肠系膜内动脉搏动恢复，则证明肠管尚具有活力，可回纳腹腔。如肠管确定已坏死，或经上述处理后病理改变未见好转，或一时不能肯定肠管是否已失去活力时，则应在病人全身情况允许的前提下，切除该段肠管并行一期吻合。病人情况不允许肠切除吻合时，可将坏死或活力可疑的肠管外置于腹外，并在其近侧段切一小口，插入一肛管，一期解除梗阻；7-14日后，全身情况好转，再施行肠切除吻合术。绞窄的内容物如为大网膜，可予切除。,手术处理注意事项,1.如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。2.切勿把活力可疑的肠管送腹腔，以图侥幸。3.少数嵌顿性或绞窄性疝，临手术时因麻醉的作用疝内容物自行回纳回腹腔，以致在术中切开疝囊时无肠袢可见。4.凡施行肠切除吻合的，因手术污染，在高位结扎疝囊后 ，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。,Amyands 疝,Amyands 疝是指阑尾位于腹股沟斜疝疝囊内，阑尾可正常，也可因为压迫等原因导致阑尾炎。现结合来自宾夕法尼亚大学的 Anthony K. Guzman 博士在 auntminnie 上发布的病例来对该病进行介绍。,横断位CT,矢状位CT,影像学发现,CT 检查示右侧腹股沟疝囊内一薄壁充气管状结构，即阑尾，与回肠相连，末端为盲端。,鉴别诊断,Amyands 疝、绞窄性疝、绞窄性网膜疝、李希特疝、腹股沟淋巴结炎、睾丸附睾炎、未完全下睾丸、急性附睾炎、睾丸出血、急性鞘膜积液,诊断,Amyands 疝不伴急性阑尾炎,病例要点,Amyands 疝由 Claudius Amyand 命名，他最先发现该种疝并对其进行了治疗，同时也进行了第一例阑尾切除术。通常认为阑尾通过未闭合的鞘状突疝入腹股沟。偶可见一纤维带连接疝囊和睾丸，这个纤维带可能引导着阑尾进入腹股沟疝囊。阑尾疝入疝囊内可能一直没有临床症状产生。但是疝囊颈可以箍住阑尾，从而导致急性阑尾炎。有些病例中，由于慢性疝产生粘连固定和由于腹壁收缩导致的腹压增加，使得阑尾间皮受压皱缩，引起阑尾灌注障碍，从而导致急性阑尾炎。最近的报道称，经过及时的治疗，该种疝的死亡率和致残率并不比典型的腹股沟疝高。,病例要点,Amyands 疝占所有腹股沟疝的 1% 左右。同时伴有急性阑尾炎的 Amyands 疝约为 0.1%。儿童多见，因为其鞘状突尚未闭合。 大多数病人表现为典型的腹股沟疝的症状，包括无痛性的腹股沟区凸起，特别是当咳嗽、伸懒腰或直立时更加明显。疝囊内的阑尾多为偶然发现。伴有急性阑尾炎的患者表现为腹股沟疼痛并向疝囊内放射，易被误诊为睾丸扭转或腹股沟淋巴结炎。坏死性筋膜炎是 Amyands 疝罕见但十分危险的并发症。,病例要点,对于一些单纯性 Amyands 疝，需要