医学检验危急值报告制度及临床意义

医学检验危急值报告制度及临床意义,医学检验科 赵振军,2016-6-25,主要内容,概念制度的建立，报告、接收及处理程序 临床意义,危急值,一、危急值的概念,“危急值”（critical value）最早在 1972 年 由美国Lund-berg 教 授提出，同年发表在美国医学试验观察者杂志上，如今，经过各国40 多年的临床实践，受到世界范围的广泛采纳。 在国际上，医学实验室质量和管理认可准则（ISO15189）和美国病理学会（CAP）等管理体系中也有相关内容。,“危急值”概念的提出：,我国“危急值”的应用历程的3 个阶段：,“危急值”引入与探索阶段 ( 20002006年) 。这一阶段，危急值管理刚刚引入中国。最早见到的文献是 2005 年武汉亚洲心脏病医院张真路等 6 人的文章，2003 年寇丽筠的文章(临床实验室工作中危急值的应用)未检索到。,1.“危急值”引入与探索阶段 ( 20002006年),我国“危急值”的提出,2.“危急值”发展阶段( 20072010 年),危急值在中国医院协会的2007 年度患者安全目标中被提出， 要求“建立临床实验室危急值报告制”。,2007 年度患者安全目标,受国内政策的影响，危急值管理越来越受到重视和应用。许多医院的管理者、临床医师、护士、医技人员分别从不同的角度对危急值的建立、应用、管理提出了建议，部分医院也在探索通过信息化手段进行危急值的报告等，危急值的研究进入了新阶段。,3.“危急值”深入阶段 ( 2011 年至今),2011年底，随着国家政策的变化，原卫生部下发了三级综合医院评审标准( 2011 年版) ，并制定了三级综合医院评审标准实施细则( 2011 年版) ，细则的第 3 章第 6 项明确要求医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”; 接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，接获流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录; 医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。,三级综合医院评审标准实施细则,三级综合医院评审标准实施细则,三级中医医院评审标准实施细则,“危急值”是指当某种检验结果出现时，就意味着患者可能就会有生命危险，处于生命边缘状态。这种提示生命危险状态的检验结果才称作危急值（critical value）。另外，国家重大传染病，反映那些需要引起我们足够重视的患者的检验结果，如H7N9、RH(D)阴性、HIV抗体阳性等。 临床医生需要及时得到检验（检查）信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，及时抢救患者，挽救患者生命，避免出现严重后果。,“危急值”概念：,医学决定水平：是指对疾病诊断或治疗起关键作用的某一被测成分的浓度，临床上必须采取相应措施的检测水平。同一个检测指标可分为几个档级的医学决定水平。“危急值”，是其医学决定水平的一个阈值。,医学决定水平、参考值：,例：血小板计数 1、低于10109/L 2、低于50109/L 3、低于100109/L 4、高于600109/L 5、高于1000109/L,“危急值”，是其医学决定水平的一个阈值,以糖尿病为例，通常健康人参考范围为 3.96.1 mmol/L。当空腹血糖7.0 mmol/L，或任何一次血糖11.1 mmol/L 时，应考虑糖尿病的诊断。但当血糖22.2 mmol/L 时将产生糖尿病昏迷，这时必须进行抢救；同样血糖2.2 mmol/L，将产生低血糖休克，也必须立即进行抢救。这样 22.2 mmol/L，2.2 mmol/L 即为血糖测定的危急值。7.0 mmol/L 或 11.1 mmol/L为诊断糖尿病的一个阈值，这时临床必须考虑相应的治疗措施，但还不是危急值。,参考值：依据健康人群的相关实验数据进行统计分析而得到正常人某一检测指标的分布范围。是指绝大多数正常人的某指标值范围。,所有检测项目都有正常参考值和医学决定水平，但不是都有“危急值”，如血脂、抗体、肿瘤标志物等。,二、危急值制度的建立、报告、接收及处理流程,我院危急值的建立,危急值项目和界限的确认根据我院实际情况，由医务科组织，医务科、相关专业科室人员（临床科室、护理部）和检验科人员在查阅相关文献的基础上，共同协商确定。危急值项目和界限确认后医务处备案。,危急值的定期评估与持续改进,不同临床科室的患者具有各自的特点，所以应首先评估检验科的危急值报告范围设置是否适用于这些科，和危急值报告范围是否适用于肾内科，及报告范围是否适用于血液科，肌酸激酶及其同工酶是否适用于肌萎缩科，危急值报告频率是否过高。,检验科应当积极与临床联系，统计临床在接到危急值之后，有多少病例采取了相关临床措施。这有助于提高效率，以保证每个真正需要的患者得到处理。为此应当对危急值进行定期重新评估，对相应的报告范围进行调整。,调整的原则是在日常监测和定期评估的基础上，在不影响患者安全的前提下，咨询临床专家，结合文献报道，进行调整以保证实验室、临床工作效率。 每一次危急值范围的调整均应慎重，是实验室与临床协作的一个严谨、持续不断的改进过程。调整后在一定期限内进行临床随访，以提高工作效率，促进患者安全。,（1）发现危急值，检测人员立即报告审核者。（2）审核者先根据审核程序，确认当日实验处于正常状态（仪器、试剂、质控、其他标本）。（3）确认出现危急值的标本是否合格，有无其他影响因素，排除其他可能影响试验的所有非正常因素。（4）确认该标本危急值的可重现性。（5）确认危急值是可报告的，在10分钟内电话报告临床医生或护理人员，并做好电话报告记录。（6）及时签发正式检验报告，报告单符合规范要求，同时在报告单右侧页眉处加盖“危急值”章。,我院危急值报告、接收及处理程序,（7）门诊急诊患者的检查报告单，应单独保存，患者或相关人员在领取报告单时，将结果的危急状态告知领取人，并让领取人签名确认。（8）对于同一患者，连续的检查结果均达到危急值时，注意报告每次的异常结果，引起临床医师的充分重视。（9）危急值的登记：危急值登记信息至少应包含患者识别信息、危急值项目及危急值、报告时间(精确到分钟)、报告实验室、报告人与接收人全名，接收人须“回读”危急值。,（10）临床医生或护士，在收到危急值报告后，本着“谁接收，谁负责”的原则，复述确认后登记，报告人与接收人均须完整记录危急值报告信息。 （11）接收人立即通知管床（值班）医生，管床（值班）医生结合临床情况，采取必要的相应措施。 （12）需要会诊讨论的，管床（值班）医生应立即通知上级医师、科主任，必要时上报医务科，确定方案，采取措施。所有处置细节应记录在案。（13）如果危急值与临床表现不符时，必须与临床实验室联系，临床实验室也必须提供咨询服务，必要时重新采集标本复查。,供临床医生对病情危急的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外和严重后果的发生。增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。,危急值制度建立的意义,（）检验科方面：部分检验人员不熟悉危急值，造成漏报、错报、漏记结果、记录不全；患者信息不详细，电话不畅；报告与记录时间不一致；分析前和分析中导致的假性危急值原因未记录。（）临床方面：对危急值不重视，接收人员记录不完整，甚至不记录。部分科室电话报告记录错误；危急值未进行相应处置；与检验科沟通不畅。（）危急值评估不当，设置危急值项目和报告范围不适用，导致临床对患者未进行危急处理。,目前我院在危急值制度执行方面的问题：,我院检验科危急值报告范围,有些结果虽不能即刻危及患者生命，如患者术前检查人类免疫缺陷病毒（HIV）阳性以及高危病区检出高致病源菌等，对控制院内交叉感染有警示作用的检验结果也须作为危急值报告范围。 一类传染病的病原体、血液、脑脊液、胸腹腔积液等标本中发现病原微生物时，抗 HAV-IgM 阳性、Rh（D）阴性时均应及时与临床医生联系。Rh（D）阴性血属于少见血型，及时报告便于血库及时与血液中心或血站联系提前预约备血。,假性危急值产生的原因,1.实验分析前阶段产生假性危急值的因素 （1）危急值设置不当 ： 因危急值可受患者属性如年龄、性别、种族、耐受性，甚至地域等影响，由于起初设置危急值时考虑不全导致假性危急值。,（2）患者准备不足 ： 送检标本的质量可分外在的及内在的两个方面。以血标本而言，标本溶血、脂血及抗凝血有血凝块等是外在的，是容易发现的。除此以外，诸如饮食、药物甚至患者的状态都可以影响检验结果，这是内在的原因，其影响是不易发现的。如患者输液的静脉采集血液检测，结果可出现高血糖、高血钾、高钠及高钙血症等假性危急值，同时也有可能出现低钾、低钠、低钙血症及低血红蛋白、低白细胞及低血小板等假性危急值。,（3）标本处理不当 采集血液不顺或部位不当 导致溶血及血小板破坏，分别使血钾异常升高及血小板异常下降出现假性危急值。 标本放置过久未在规定时间内检测 导致红细胞内钾离子外逸及血糖被红细胞利用，分别使血钾异常升高及血糖异常下降出现假性危急值，也可导致凝血功能检测结果明显异常而出现假性危急值。,不同真空管之间血标本互倒 ： 用 EDTA -K2 抗凝的血常规管的血倒入生化管后测血钾，使血钾异常升高导致假性危急值。 含促凝剂的生化管的血倒入血常规管，有时肉眼未见血凝块，但血小板出现聚集。,（4）患者个体差异 个别患者的血小板对 EDTA 抗凝剂有依赖性 由于血小板对 EDTA 抗凝剂的依赖性使血小板检测结果异常偏低导致假性危急值。 冷凝集现象：个别患者因含冷凝集素使血小板及红细胞聚集检测结果可出现明显异常导致假性危急值。,2.实验分析中阶段产生假性危急值的因素 （1）仪器故障 虽在临床标本检测前，对检测系统( 主要包括方法、仪器、试剂、校正品、质控品、操作程序等) 的有效性能进行了验证，但由于仪器的短暂故障导致吸标本量或试剂量不足在做批量标本时偶尔出现了个别标本的个别项目的结果异常而导致假性危急值。,（2）试剂质量 人工配制或稀释试剂时由于吸量不准导致结果异常出现假性危急值。 （3）标本量不够 由于标本量不够检测结果中出现全部或部分项目结果异常偏低导致假性危急值。,3.分析后阶段产生假性危急值的因素 由于 LIS系统的缺乏或系统不完善及医务人员缺乏工作经验或责任心，在没有信息平台报告的情况下，用电话汇报检验危急值时出现误报或误听而导致假性危急值。,三、常见危急值项目的临床意义（参考值、医学决定水平、危急值）,常见的危急值检验项目,血细胞分析 包括：白细胞、血小板计数、血红蛋白含量等凝血试验 包括：活化部分凝血酶原时间、凝血酶原时间等血气分析 包括：酸碱测定、氧分压、二氧化碳分压、碳酸氢根等,常见的检验项目,生化检验 如：血电解质、血葡萄糖、肝肾功能、血淀粉酶等微生物检验 如：血培养、尿中段培养、痰培养、药物敏感试验等,血细胞分析-白细胞（WBC）计数,“危急值”：30x109/L 成人参考值： （4.010.0）x109/L,化脓性细菌所致炎症、急性中毒、尿毒症、严重烧伤等。妊娠后期及分娩期、疼痛、情绪激动等可有生理性增加。,病毒感染、伤寒、副伤寒、再生障碍性贫血、肿瘤化疗后等。,0.5109/L低于此值，病人有高度易感染性，应采取相应的预防性治疗及预防感染措施。3109/L低于此值为白细胞减少症，应再作其他试验，如白细胞分类计数、观察外周血涂片等，并应询问用药史。11109/L高于此值为白细胞增多，此时作白细胞分类计数有助于分析病因和分型，如果需要应查找感染源。30109/L高于此值，提示可能为白血病，应进行白细胞分类，观察外周血涂片和进行骨髓检查。,白细胞计数决定水平临床意义及措施,血细胞分析-血红蛋白浓度（HGB）测定,参考值 110160g/L 临床意义 主要用于鉴定贫血。贫血的分度轻度:正常下限90g/L; 中度:6090g/L重度:3060g/L; 极重度：70秒,35秒：若APTT超过此值，则应测定病人的肝脏功能、凝血因子缺陷，这些试验包括血清胆红素、白蛋白、PT及凝血因子分析。45秒：若病人使用肝素治疗，APTT仍少于45秒，则应适当加大肝素剂量。90秒：若应用肝素治疗，已使APTT大于100秒，则应将剂量减少，以避免自发性出血。,APTT决定水平临床意义及措施,凝血功能试验-PT,参考值：913秒 临床意义：延长见于凝血因子缺乏( 及纤维蛋白原)、严重肝病、抗凝物质增多，缩短见于高凝状态、血栓性疾病。,“危急值”：30秒（口服抗凝剂者除外）,14.5秒：测定超值过此时间，且已知有肝病的患者，至少有50%的可能性与凝血因子缺乏有关，应测定凝血因子水平，APTT（活化部分凝血活酶时间）等项目。16秒：对用“华法令”进行抗凝治疗的病人，若测定值低于此值，则说明抗凝不足，应加大用药剂量。对即将进行大手术的病人，若PT测定值大于此值，则应考虑更改治疗方案。30秒：用“华法令”进行抗凝治疗的病人，若PT测定值大于此值，提示治疗剂量过大，应考虑减低剂量。,PT决定水平临床意义及措施,血气分析动脉血氧分压（PaO2）,参考值：80100mmHg 临床意义：判断有无缺氧及缺氧的程度。 轻度：8060mmHg； 中度：6040mmHg； 重度：40mmHg,“危急值”65mmHg或 20mmHg,35mmHg：低于此值而PH7.5，提示为呼吸性碱中毒。45mmHg：高于此值且PH40mmHg，PO245mmHg，代谢性酸中毒则H2CO326mmol/L,PH决定水平临床意义及措施,血清电解质检测血钾测定,参考值：3.55.5mmol/L增高：肾上腺皮质功能减退、急性肾衰少尿期、口服或静脉输注钾过多、输入大量库存血等。降低：长期低钾饮食、禁食、严重腹泻、呕吐、肾衰多尿期、长期使用利尿剂等。,“危急值”：2.5mmol/L；6.5mmol/L,3.0 mmol/L若测定值低于此值，可能会出现虚弱、地高辛中毒和（或）心律失常，应予以合适的治疗。5.8 mmol/L此值高于参考范围上限。首先应排除试管内溶血造成的高钾。若测定值高于此值，应借助其他试验查找高钾原因，并考虑是否有肾小球疾病。7.5 mmol/L高于此值的任何钾浓度都与心律失常有关，故必须给予合适治疗。（首先也应排除试管内溶血造成的高钾）,血钾决定水平临床意义及措施,血清电解质检测血钠测定,参考值：135145mmol/L 增高：严重脱水、肾上腺皮质功能亢进、原发性醛固酮增多症。 降低：呕吐、腹泻、肾功能减退、糖尿病酮症酸中毒、应用利尿剂治疗等。,“危急值”：160mmol/L,115mmol/L等于或低于此水平可发生精神错乱、疲劳、头疼恶心、呕吐和厌食，在110mmol/L时，病人极易发生抽搐、半昏迷和昏迷，故在测定值降至115mmol/L时，应尽快确定其严重程度，并及时进行治疗。133mmol/L此值稍低于参考范围下限，测定值低于此值时，应考虑多种可能引起低钠的原因，并加作辅助试验，如血清渗透压、钾浓度及尿液检查等。150mmol/L此值高于参考范围上限，应认真考虑多种可能引起高钠的原因。,血钠决定水平临床意义及措施,血清电解质检测血氯测定,参考值：98108mmol/L,“危急值”：125mmol/L,氯的主要生理功能与钠相同，维持体内的电解质、酸碱平衡和渗透压平衡。血清氯的水平大多数与血清钠水平相平行。由于氯离子与碳酸氢根离子的逆反关系，亦使血清氯的水平有所改变。 血清氯降低：1.低钠血症。2.不伴有低钠血症：代谢性碱中毒，呼吸性酸中毒。 血清氯增高：1.高钠血症。2.部分的代谢性酸中毒（高氯血症性酸中毒）：重度腹泻所致的胃肠道碳酸氢根丢失。,90mmol/L低于此水平，应考虑低氯血症的多种原因。120mmol/L高于此水平，应考虑多种高氯血症的原因，并同时可作多种辅助诊断试验如血清Na、K 、Ca、HCT等。,血氯决定水平临床意义及措施,生化检验血钙测定,“危急值”：3.5mmol/L,参考值：2.12.55mmol/L,1.75mmol/L血钙浓度低于此值，可引起手足抽搐，肌强直等严重情况，故应根据白蛋白浓度情况，立即采取治疗措施。2.74mmol/L当测定值大于此值时，应及时确定引起血钙升高的原因，其中的一个原因是甲状旁腺机能亢进，所以要作其他试验，予以证实或排除。3.37mmol/L血钙浓度超过此值，可引起中毒而出现高血钙性昏迷，故应及时采取有力的治疗措施。,血钙决定水平临床意义及措施,生化检验血糖（GLU）测定,正常值：3.96.1mmol/L“危急值”： 成人 ： 22.2mmol/L；,增高:1、糖尿病、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症等； 2、应激性高血糖如心肌梗死、颅脑外伤等；3、胰腺病变如胰腺炎、胰腺癌等；4、生理性增高：剧烈运动、餐后1-2h等。,降低1、胰岛素分泌过多；2、抗胰岛素的激素分泌不足3、严重肝脏疾病；4、饥饿等可引起生理性降低。,口服葡萄糖耐量试验是检测葡萄糖代谢功能的试验，主要用于症状不明显或血糖升高不明显的可疑糖尿病。糖化血红蛋白主要用于评价糖尿病控制程度，反映近12个月的平均血糖水平。,2.8mmol/L禁食后12小时血糖测定值低于此值，则为低血糖症，可出现焦虑、出汗、颤抖和虚弱等症状，若反应发生较慢，且以易怒、嗜睡、头痛为主要症状，则应作其他试验，以查找原因。7mmol/L空腹血糖达到或超过此值，可考虑糖尿病的诊断，但应加作糖耐量试验。10mmol/L饭后1小时测得此值或高于此值，则可高度怀疑为糖尿病。,血糖决定水平临床意义及措施,参考值24-194U/L 危急值 600U/L临床意义：CK主要存在于骨骼肌、心肌和脑内，血清CK增高表示产生CK的组织细胞崩溃。增高见于1.心肌疾病(CK-MB)：心肌梗塞，心肌炎或中毒性心肌病，除颤之后，冠状动脉造影术后，心脏按摩后。2.骨骼肌疾病(CK-MM)：肌营养不良，肌炎或中毒性肌病，肌损伤，肌肉内注射，横纹肌溶解，全身性癫痫抽搐发作后，外科手术后。3.中枢神经系统疾病（CK-BB）：蛛网膜下腔出血，颅外伤后，脑瘤，抽搐发作，脑膜炎，脑炎。,生化检验肌酸激酶（CK）测定,100U/L此值在参考范围以内，低于此值则可排除许多种与CK升高有关的疾病，同时此值也可作为病人的对照，用于与以后的CK测定值比较。240U/L急性心肌梗塞后12天内，可高于此水平，其他有关诊断试验，如CK-MB，可帮助确诊。1800U/L当测定值高于此水平时，患其他疾病的可能性高于患单一急性心肌梗塞的可能，包括横纹肌炎，震颤性谵妄、癫痫(epilepsy)等。此时应及时进行其他项目的检验以便确诊。,CK决定水平临床意义及措施,肌酸激酶同工酶（CK-MB） 成人：0-24U/L “危急值”：80U/L CK-MB为心肌损害的特异性指标，对诊断心肌梗死有重要意义。,生化检验肌酸激酶同工酶（CK-MB）测定,24U/L高于此值，且有持续性临床表现（胸痛、心电图显示特异性改变等），提示为急性心肌梗塞，应及时进行治疗。90U/L高于此值多由于非心肌性CK-MB释放，如恶性肿瘤(malignant tumor)，应采取其他有关诊断方法，予以确诊。,CK-MB决定水平临床意义及措施,正常值：0200U/L 升高：主要见于