护理学基础理论教学护理学基础理论教学清洁卫生压疮护理学基础 b...b

第七单元 患者的清洁卫生,教学目标,正确刷牙的方法特殊口腔护理的目的、方法常用的口腔护理溶液及临床用途床上洗头、床上擦浴、背部按摩的方法口腔、皮肤的评估会阴部的护理方法晨晚间护理的内容,重点难点,特殊口腔护理的目的、方法床上洗头、床上擦浴、背部按摩的方法,课程内容,第一节 口腔护理第二节 头发护理第三节 皮肤护理第四节 会阴部护理第五节 晨晚间护理,第一节 口腔护理,口腔内有细菌吗？,一般情况下为什么不会引起口腔感染？,患病时加强口腔护理的原因是什么？,口腔卫生评估,一、评估,口腔卫生状况和病人口腔清洁自理能力护士一手持压舌板，一手置光源于适当位置，请患者将头稍稍后倾、张口，进行口腔检查。口腔护理评估表,一、评估,义齿配戴状况取下义齿前，先观察患者义齿配戴是否合适，取下义齿后，观察义齿的内套，有无结石、牙斑、食物残渣等。检查义齿表面有无破损、裂痕。,二、口腔的清洁护理,口腔卫生指导义齿的清洁护理 特殊口腔护理,口腔卫生指导,与患者讨论口腔卫生的重要性，定时检查患者口腔卫生情况对患者每日的口腔清洁应给予以下指导：清洁用具的使用 尽量选用外形较小、表面平滑的尼龙牙刷牙刷在使用间隔时应保持清洁、干燥牙刷应每隔三个月更换一次选用的牙膏不应具有腐蚀性，以防损伤牙齿刷牙方法 ？牙线使用法,牙线使用法,使用牙线(flossing)可清除牙齿间的牙菌斑，预防牙周病，并协助清除口腔内的碎屑,义齿的清洁护理,义齿（denture）或假牙也会积聚一些食物碎屑、牙菌斑和牙石等，同样需要清洁护理其刷牙方法与真牙的刷法相同晚上将义齿摘下，放于冷水杯中，每日换水1次，不能放于热水或乙醇溶液中，防变色、变形、老化清洁义齿，按摩牙龈、刷舌面,特殊口腔护理,对于高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔疾患、术后、生活不能自理的患者，护士应给予特殊口腔护理 (special oral care) ，一般每日23次。如病情需要，应酌情增加次数目的：保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染预防或减轻口腔异味，清除牙垢，增进食欲，确保患者舒适。观察口腔内的变化，提供病情变化的信息口腔护理常用溶液,第二节 头发护理,一、评估二、头发的清洁护理,一、评估,头发及头皮状况头发护理知识及自理能力 患者的病情及治疗情况,二、头发的清洁护理,多数患者可自行梳理头发，但对于长期卧床、关节活动受限、肌肉张力降低或共济失调的患者，护士应协助完成头发的清洁和梳理床上梳头(combing hair in bed)床上洗头(shampooing hair in bed)灭头虱、虮法,床上洗头,洗头的频度取决于个人的日常习惯和头发的卫生状况对于出汗较多或头发上沾有各种污渍的患者，应增加洗头的次数长期卧床的患者，应每周洗发一次遇有头虱的患者须经过灭虱处理后再将头 发洗净根据现有条件可采取多种洗头方法,马蹄形卷法扣杯法洗头车,灭头虱、虮法,头虱生长于头发和头皮上，很小，呈卵圆形，浅灰色。其卵（虮）很像头屑，系固态颗粒，而不是薄鳞片，紧紧地粘在头发上，不易去掉发现患者有虱应立即消灭虱、虮,若为男病人或病儿，应动员剃去头发，女病人应将头发剪短后再行灭虱（剪下的头发，应用纸包好烧毁，以预防传染病的传播）。用物：治疗巾2块 ，橡皮单，帽子或三角巾，别针，篦子（齿内嵌少许棉花），梳子，纱布，棉球，隔离衣和灭虱药液，凡士林常用灭虱药液：30百部酊。30%百部含酸煎剂。,灭头虱、虮法,操作方法,穿隔离衣，携至床旁，解释。按洗头法作好准备，将头发分为若干小股，用纱布蘸灭虱液，顺序擦头发，用帽子或三角巾严密包裹头发。24小时后打开帽子，用篦子去死虱和虮卵。洗头，更换床上用物及病人衣裤，进行消毒处理。 整理病床单位，清理用物。除去蓖上的棉花。,第三节 皮肤护理,一、皮肤的评估二、皮肤的清洁护理三、压疮的预防与护理皮肤的功能？,保护屏障、调节体温感觉、吸收分泌、排泄,一、皮肤的评估,颜色 温度 柔软性和厚度弹性,完整性和损伤感觉清洁度,正常皮肤温暖、光滑、柔嫩、不油腻，且没有发红和破损，无肿块与其他疾病征象。自我感觉清爽、舒适，皮肤无任何刺激感，对冷、热和触摸等感觉良好,颜色,苍白常见于休克或贫血患者，由于血红蛋白减少所致发绀皮肤粘膜呈青紫色，主要为单位容积血液中还原 血红蛋白量增高所致常见于口唇、耳廓、面颊、肢端,颜色,发红生理情况见于运动、饮酒后，病理情况见于发热性疾病，如大叶性肺炎、猩红热、肺结核等黄疸皮肤、粘膜发黄，由于血中胆红素浓度增高所致多见于胆道阻塞等疾病色素沉着由于皮肤基底层的黑色素增多而致部分或全身皮肤色泽加深,温度,评估：护士用手指的背部触摸患者皮肤，观察皮肤颜色原因：皮肤温度可提示患者有无感染和循环障碍 的存在皮肤的温度还会受室温影响，出现皮肤颜色的变化,皮肤评估,柔软性和厚度皮肤柔软性是指皮肤柔韧度或是否易于活动影响因素：皮肤的含水量、油脂情况、之地、饱满性、真皮层纤维的弹性以及皮肤水肿等正常皮肤的厚度受身体部位、年龄及性别因素的影响,皮肤评估,弹性检查皮肤弹性时可从前臂内侧提起一点皮肤，再放松时如果皮肤很快复原，表明皮肤的弹性良好老年人或脱水患者弹性差,皮肤评估,完整性和损伤检查皮肤有无破损，有无斑点、丘疹、水泡和硬结。应特别注意患者皮肤有无损伤存在以及损伤的状况,皮肤评估,感觉通过触摸评估患者皮肤的感觉功能。用轻而有力的压力触摸患者的皮肤，询问患者的皮肤感觉。同时让患者描述对你手指温度的感受皮肤瘙痒：皮肤干燥或过敏清洁度通过嗅到患者身体的气味和观察患者皮肤的湿润、污垢和油脂情况来评估皮肤的清洁度,二、皮肤的清洁护理,皮肤卫生指导皮肤的清洁护理淋浴和盆浴(shower and tub bath)床上擦浴(bath in bed)背部按摩(back rub),皮肤卫生指导,清洁方法与目的通过沐浴可清除积聚于皮肤上的油脂、汗液、死亡的表皮细胞和一些细菌皮肤清洁和沐浴还能刺激皮肤的血液循环清洁用品患者沐浴时，护士应根据患者皮肤的状况如干燥或油性、完整性、个人喜好及清洁用品使用的目的、效果来选择清洁及保护皮肤的用品,皮肤的清洁护理,淋浴和盆浴床上擦浴 床上擦浴适用于制动、活动受限以及十分衰弱的患者背部按摩背部按摩可提供观察患者皮肤有无破损迹象的机会，并能促进患者皮肤的血液循环50%乙醇，3分钟,淋浴或盆浴注意事项,餐后1小时后沐浴，以免影响消化功能保证病人安全，防止跌倒保暖，防止受凉怀孕7个月以上孕妇应选择淋浴而不要使用盆浴，避免泌尿生殖系感染,第四节 会阴部护理,perineal care，包括清洁会阴部及其周围的皮肤部分一、评估二、会阴部的清洁护理,一、评估,自理能力会阴部卫生状况观察患者会阴部有无感染症状，皮肤完整性及分泌物情况会阴部卫生知识的了解程度及技能评估患者对会阴部清洁卫生重要性的了解程度，会阴部清洁方法是否正确,二、会阴部的清洁护理,便盆使用法便盆 (bedpan)应清洁、无破损，用便盆巾覆盖金属便盆使用前需倒入少量热水加温，避免太凉而引起患者不适有些患者不习惯于躺卧姿势排便，在病情允许时可适当抬高床头,二、会阴部的清洁护理,会阴部清洁护理对于有泌尿生殖系统感染、大小便失禁、会阴部分泌物过多或尿液浓度过高导致皮肤刺激或破损、有留置导尿管、产后护理以及各种类型的会阴部手术后的患者护士应对其进行会阴部的清洁护理女病人男病人,第五节 晨晚间护理,一、晨间护理二、晚间护理,一、晨间护理,当患者晨间醒来后，应进行晨间护理(morning care)。晨间护理的内容包括：对于能离床活动的、病情较轻的患者，应鼓励其自行洗漱，包括刷牙、漱口、洗脸、梳头。护士可用消毒毛巾进行湿式扫床，根据清洁程度，更换床单，整理好床单位对于病情较重、不能离床活动的患者，如危重、高热、昏迷、瘫痪、大手术后或年老体弱者，护士应协助其完成晨间护理,二、晚间护理,通过必要的晚间护理(hour of sleep care)，可为患者提供良好的夜间睡眠条件，确保病室内安静、清洁，使患者能舒适入睡。同时，还能了解患者的病情变化，鼓励其战胜疾病的信心协助患者刷牙、漱口，较重患者给予口腔护理保持病室安静，夜班护士在执行各种护理操作时，动作应轻柔加强巡视，了解患者睡眠情况，对于睡眠不佳的患者应按失眠患者给予护理,皮肤护理三、压疮的预防与护理,案例1,张老太太，74岁，上海人，随着年龄的增大，有轻微的痴呆，两个月前不慎摔了一跤后在家卧床，两周前患者臀部开始破溃，日渐消瘦，同时还伴有发烧。,案例2,患者赵某，男，82岁，2004年发生脑梗塞，留有不能言语及左侧肢体瘫痪等后遗症，长期卧床，出现左小腿压疮半年余 患者左小腿踝上方IV期压疮，4cm x 4cm x 1cm大小，基底部全部呈黑色，渗液少，伤口清创后见肌腱外露达2cm,压疮的发生情况,美国：3%-6%，其中一般医院为2.5%-11.6%, 护理院为3.0%-24.0%, 专科福利医院为23.0%-27.5%日本：5.8%英国：10.2%荷兰：5-25%中国：？国内王素兰等对内科住院病人调查发现老年患者压疮发生率高于年轻患者，60岁以下压疮发生率为0.5%-1%，而老年病人发生率为15.5%,压疮发生情况,患者疾病不同，发生率也有所不同脊髓损伤患者发生率为25.0% 85.5%住院老年人的发生率为10.0%25.0%。在美国，23.7%和39.5%接受康复治疗的截瘫与四肢截瘫患者至少有一个部位发生压疮; 在日本，85.7%截瘫患者曾患压疮，17.9%患难治性压疮,压疮带来的社会经济影响,住院时间延长医疗费用增加死亡率增加身体精神负担增加照顾负担：人力时间增加,我国卫生部在等级医院评审和质量年检查中也已将压疮作为衡量护理质量的标准之一，将发生压疮视为未提供一个符合标准的护理行为的证据。,压疮是临床难以回避的问题！,教学目标,压疮的概念压疮的发生原因压疮的易患部位压疮的高危患者压疮危险因素评估工具压疮的预防措施压疮的临床分期与表现压疮的治疗与护理方法,重点难点,压疮的分期与临床表现压疮的预防与治疗,三、压疮的预防与护理,压疮(pressure ulcer)是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。,压疮,压疮概念的由来,压疮最早称为褥疮(bed sores)，来源于拉丁文“decub”，意思为“躺下”，因此，容易使人误解为压疮是“由躺卧引起的溃疡”。实际上，压疮可发生于长期躺卧或长期坐位（如坐轮椅）的患者，并非仅由躺卧引起。引起压疮最根本的原因是由于压力造成局部组织缺血缺氧，故将压疮改称为“压力性溃疡”。,三、压疮的预防与护理,压疮发生的原因压疮的预防压疮的分期压疮的治疗与护理,压疮发生的原因,压力因素皮肤受潮湿或排泄物的刺激营养状况年龄体温升高 矫形器械使用不当其他：药物、皮肤不洁、不恰当护理和治疗、床铺不平整清洁、不恰当卧位,压疮发生的原因,压力因素垂直压力摩擦力剪切力,垂直性压力,=,压力的强弱,时间,压疮产生,压疮产生方程式,Lindan等报告,毛细血管压16-32mmHg,摩擦力,由两层相互接触的表面发生相对移动时产生的摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层,剪切力,由于骨骼及深层组织的重力作用向下滑行，而皮肤及表层组织由于摩擦力的缘故仍停留在原位，使两层组织产生相对性移位而引起的两层组织间发生剪切力时，血管被拉长、扭曲、撕裂而发生深层组织坏死剪切力是由压力和摩擦力相加而成，与体位有密切关系,压疮发生的原因,皮肤受潮湿或排泄物的刺激尿液、粪便，汗液，伤口等引流物表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，且很容易继发感染营养状况营养状况是影响压疮形成的一个重要因素,营养不良：恶病质肥胖脱水：皮肤弹性差水肿：皮肤弹性、顺应性下降,压疮发生的原因 营养状况,压疮发生的原因,年龄老年人皮肤松弛、干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加50岁以后，表皮细胞更新速度减慢1/3，伤口愈合比35岁以下的年轻人慢约50%慢性冠状动脉病变或周围血管性疾病，使肢体循环血量下降,压疮发生的原因,体温升高机体的新陈代谢率增高组织细胞对氧的需要增加，加之身体局部组织受压，使已有的组织缺氧更加严重出汗，潮湿,压疮发生的原因,矫形器械使用不当石膏、绷带、夹板、牵引器：限制肢体活动摩擦压力应用石膏固定和牵引时，限制了患者身体或肢体的运动，特别是夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑、矫形器械固定过紧或肢体有水肿时，容易使肢体血液循环受阻，而导致压疮发生,压疮的预防,评估高危患者危险因素可通过评分方式对患者发生压疮的危险性进行评估易患部位,神经系统疾病患者：昏迷、瘫痪者老年人肥胖者身体衰弱、营养不良者水肿病人疼痛患者石膏固定病人大、小便失禁病人发热病人使用镇静剂的病人,高危患者,Braden Scale ：适合老年病人Norton Scale：适合综合性医院Waterlow Scale：适合监护病房Anderson ScaleJackson ScaleCubbin Scale,危险因素预测工具,Halfens等在荷兰对该量表的信度和效度进行了多中心的前瞻性研究，结果表明Braden量表是一个可信的量表，具有足够的灵敏度和特异度应用压疮危险因素评估量表是预防压疮关键性的一步，是有效护理干预的一部分Bergstrom N, Braden BJ, Nursing Clin North Am, 1995,诊断界值,Bergstrom等1988年进行了大样本的多中心研究，确定诊断界值为18分，18分提示有发生压疮的可能性Pang等在香港以亚洲人为对象进行研究，结果也表明18分时最佳的诊断界值。其中15-18分提示轻度危险，13-14分提示中度危险，10-12分以下提示高度危险，9分以下提示极度危险,量表的评估周期,入院时立即进行所有病人都需要做评估当病人情况有变化时评估，然后每星期进行评估康复病人或老人院老人可每星期作评估，为期4星期，然后每3个月再进行评估观察所有受压部分骨隆突处的皮肤状况,神经内科评分法 蒋琪霞、韦静90s,4,19分时，需将病人列入压疮发生高危组,压疮多发生于受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处卧位不同，受压点不同，好发部位亦不同,好发部位：骨隆突处,仰卧位,脊椎,好发部位,侧卧位,好发部位,俯卧位,breast(female),breast(female),genitals(male),iliac crest, knee,好发部位,坐位,坐骨结节,肩部,肘部,脚板,好发部位,压疮的预防,预防压疮的关键在于消除诱发因素：避免局部组织长期受压定时翻身保护骨隆突处和支持身体空隙处正确使用石膏、绷带及夹板固定,避免长期受压（压力）1,定时翻身：床头翻身记录卡，2h，30min,避免长期受压(压力)2,保护骨隆突处和支持身体空隙处软枕、支被架、气垫褥、水褥、羊皮褥：分散压力、消除剪切力和摩擦力，防止潮湿对于水肿和肥胖患者，气垫圈使局部血液循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。,避免长期受压（压力）3,正确使用石膏、绷带及夹板固定随时观察局部状况及指（趾）甲颜色、温度的变化，适当调节松紧衬垫应平整、柔软,避免出现剪切力,保持尽可能低的抬高床头角度除非治疗需要，抬高床头不应高于30半卧位或坐位时间每次在30min内,预防摩擦力,正确翻身和移动病人：抬离床面，避免拖、拉、推等动作正确使用便盆抬空足跟，使用踝和足跟保护垫，肘护垫使用保护性敷料：使用3M透明敷贴/水胶体敷料,保护皮肤,保持患者皮肤和床单清洁干燥禁用肥皂、酒精清洁用品，可使用爽身粉大小便失禁，清洁皮肤，涂凡士林软膏，润滑皮肤,预防潮湿,潮湿较干燥的皮肤发生压疮的几率高出5倍使用尿套/大便收集袋必要时留置导尿吸水性尿布/尿垫的使用,尽量避免使用尿不湿，以免霉菌感染皮肤保护膜/粉的使用,预防潮湿的误区,使用烤灯等使皮肤干燥， 组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血甚至坏死涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂，无透气性、亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。,健康皮肤的护理,美国卫生保健政策和研究机构（AHCPR）推荐预防压疮皮肤护理指导原则有压疮风险病人每天常规皮肤检查，尤其骨隆突处使用中性温和的洗液，用温水皮肤过于干燥，可使用润肤露需要时洗澡既保持清洁和舒适环境：保持湿度大于40度不要将滑石粉拍到皮肤皱褶处避免防止或减少大小便失禁对周围皮肤的浸渍避免按摩骨隆突部位,促进皮肤血液循环,ROM练习：对长期卧床的患者，应每日进行主动或被动的全范围关节运动练习，以维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环，减少压疮发生温水擦浴局部按摩与背部按摩,改善营养,AHCPR指南指出：白蛋白35g/L,总淋巴细胞1.810 9/L或体重减少超过15%，即可认为存在明显的营养不良，加强饮食补充尤其是丰富蛋白质摄入可明显减少压疮。增进全身营养合理的膳食，必要时鼻饲或静脉对易出现压疮的患者应给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食，保证正氮平衡，促进创面愈合维生素A促进组织修复和创口愈合,健康教育,教育对象：病人/家属/护士/护工内容：压疮的病因和危险因素皮肤评估选择合适的支撑面制定个人压疮预防方案指导正确翻身,期：瘀血红润期,特点：指压不变白的红肿、局部有热感，症状不明显国际NPUAP/EPUAP压疮分级系统,压疮分期期：瘀血红润期(hyperemia，nonblanchable erythema）,压疮初期皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常皮肤完整性未破坏，可逆性改变继续受压，小静脉反应性扩张，局部淤血，出现青紫，细胞变性，组织轻度硬结。忌局部用热,期：炎性浸润期（ischemia）,特点：表皮红肿、水疱，浅层真皮组织坏死，皮肤损伤，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。国际分级：真皮层部分缺损,期：炎性浸润期（ischemia）,皮肤的表皮层、真皮层静脉淤血，受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，常有水泡形成，极易破溃。患者有疼痛感溃疡，肿胀、紫绀加深，硬结明显；若及时解除受压，仍可防止压疮发展。,期：浅度溃疡期（superficial ulceration）,特点：进一步溃烂，皮肤损伤，筋膜剥离国际分级：全皮层缺损，有腐肉，但未涉及深部组织，如骨骼肌腱未暴露,期：浅度溃疡期（superficial ulceration）,全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织表皮水泡逐渐扩大、破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡,疼痛感加重,期：坏死溃疡期（Necrotic ulceration）,特点：组织破坏如图，病变深入，达到筋肉骨头国际分级：组织全层缺损，伴骨骼肌腱或肌肉的暴露,期：坏死溃疡期（Necrotic ulceration）,压疮严重期坏死组织侵入真皮下层和肌肉层感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。脓液较多，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味严重者细菌入血易引起脓毒败血症，造成全身感染，危及生命,压疮的治疗与护理,全身治疗应积极治疗原发病增加营养全身抗感染治疗局部伤口治疗压疮分期,瘀血红润期压疮的治疗与护理,原则：重点是去除致病原因，防止压疮继续发展措施：增加翻身次数，避免局部组织长期受压； 保持床铺清洁干燥，无碎屑避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激； 改善局部血液循环，可采用湿热敷、红外线或紫外线照射等方法。,炎性浸润期,原则：重点是保护皮