椎管内麻醉医学PPT

椎管内麻醉,椎管内麻醉的分类,蛛网膜下隙阻滞（脊麻）硬膜外间隙阻滞国外：脊椎麻醉 spinal anesthesia硬膜外麻醉 epidural anesthesia,第一节 蛛网膜下隙阻滞,一、概 述1. 脑脊液的比重：1.0031.009局麻药液的配制轻比重药液：等比重药液：配制麻烦、麻醉平面不确定性重比重药液：1.020，最常用 麻醉效果、范围,2. 蛛网膜下隙阻滞范围：高位脊麻：T4中位脊麻：T5 T9低位脊麻：T10鞍麻：局限于会阴及臀部单侧腰麻（主要）只限于一侧下肢,二、蛛网膜下隙阻滞的机制及生理影响, 脑脊液的生理成人脑脊液量： 120 150ml60 70ml， 35 40ml，25 35mlPH 7.4 比重：1.0031.009脑脊液压力：平卧100mmH2O, 蛛网膜下隙阻滞的作用, 直接作用 作用部位： 局麻药 a脊神经前后根及脊髓a阻滞作用局麻药进入脊髓的途径：局麻药a 软膜 a脊髓表浅层局麻药aVirchow-Robin间隙a软膜a脊髓深部,神经纤维阻滞顺序：自主神经 a感觉神经 a运动神经 a本体神经血管舒缩 a温觉a痛觉a触觉a运动a压力a本体消退顺序相反, 阻滞平面的差别： 交感N阻滞 感觉N阻滞 运动N阻滞 24s 14s 局麻药的临界浓度, 间接作用（全身影响） 对循环系统的影响： 交感N阻滞 a 血管扩张 BP 周围循环变化：SVR HR 静脉压a右心房压a静脉心脏反射aHR 心加速N麻痹 a 心动过缓？ ？ ？低血压a颈总动脉、主动脉反射aHR, CO： HR SV 心脏功能: 后负荷，作功 冠状动脉血流量： 取决于MAP（舒张压）及心肌耗氧量, 对呼吸的影响 不同意见 多数：取决于阻滞平面 达 T4 a肋间肌麻痹a通气量 达 C4 a膈神经阻滞a呼吸停止术前用药或麻醉辅助药的影响足月妊娠、腹部巨大包块、腹腔填塞物T45可诱发支气管痉挛, 对胃肠道影响 交感N节前纤维阻滞a迷走神经相对亢进 a胃肠蠕动、胃液、括约肌松弛 a胆汁返流 飽胃：返流及逆蠕动,脊麻时发生恶心呕吐的原因,胃肠蠕动增强胆汁反流入胃低血压脑缺氧手术牵拉 生殖泌尿系统影响肾：BP 80mmHg：肾血流、肾小球滤过量膀胱：S24,三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用, 适应证： 1. 下腹及盆腔手术 2. 肛门及会阴部手术 3. 下肢手术, 禁忌证,CNS疾病休克全身性严重感染、穿刺部位感染脊柱外伤/严重腰背痛、腰部脊柱畸形腹内压高血压并冠心病慢性贫血：低位脊麻循环功能储备差老年人：低位脊麻不合作者：基础麻醉, 麻醉前准备和麻醉前用药,1.术前访视 禁忌证？ 何种脊麻？局麻药？体位？穿刺点？ 麻醉过程可能出现的问题？ 麻醉前用药安定类药、巴比妥类药, 常用局部麻醉药 ：,Bupivacaine Procaine Dicaine LidocaineProcaine150mg+5%GS2.7ml+0.1% epinephrine 0.3ml1-1-1（丁麻糖）液：1% Dicaine1ml+10%GS1ml+3%麻黄碱1ml,蛛网膜下隙阻滞常用局麻药一览表, 蛛网膜下隙穿刺术1. 体位,2. 穿刺部位： L2-3以下 L3-4 脊髓终端：L1-2 小儿L3-43. 穿刺方法： 直入；侧入, 阻滞平面的调节,影响局麻药在蛛网膜下腔扩散的因素：穿刺部位 L3最高，T6最低病人的体位 局麻药比重局麻药的性能 浓度 容积 比重注药速度 穿刺针斜口的指向 脑脊液的压力（压力偏低 a易出现较高平面） 脊柱的长度,生理弯曲：L3最高，T6最低,（七）麻醉中管理How to Defend Yourself in Court,1. BP、 HR 快速输液 麻黄碱2. 呼吸抑制 “全脊麻”：呼吸停止、血压骤降、心跳停搏3. 恶心、呕吐 BP K a脑供血K a呕吐中枢 迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增强 手术牵拉,四、蛛网膜下隙阻滞的并发症,1. 头痛： 发生时间：脊麻后1-3天，持续47天原因：脊液外漏a脑脊液Ka低压性头痛发生率：1318% a 0.2%预防：操作病人准备：切忌暗示、手术日输液量2500ml及时纠正低血压、术后仰卧位,脊麻后头痛的治疗轻微头痛：卧床2-3天中度头痛： 输液2500 4000ml/天，镇静镇痛严重头痛： 硬膜外充填血疗法：自体血10ml,2. 尿潴留：S2-4阻滞所致 刺激腹膜 a BP HR3. 神经并发症：神经损害原因： 局麻药的组织毒性 意外带入有害物质 穿刺损伤, 脑神经受累 ：发生率：0.25% 、原因：与脊麻后头痛机制相似：脑脊液 假性（无菌性）脑脊膜炎发生率：1/2000；脊麻后3-4天起病急骤，头痛、颈项强直、克尼格征（+）治疗：与脊麻后头痛相似 须加用抗生素,克尼格(kernig)征检查方法示意图夹角小于135，或大腿后屈肌紧张有明显抵抗并伴有痛即为阳性, 粘连性蛛网膜炎：,急性脑膜炎a渗出性变化a继发增生性改变及纤维化发生时间：脊麻后数周/数月症状：疼痛、感觉异常 a 感觉丧失 运动功能：无力a完全性松弛性瘫痪原因：麻醉药 刺激性异物及化学品、高渗葡萄糖、 蛛网膜下隙出血, 马尾神经综合征：原因：与粘连性蛛网膜炎相同症状：脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复、大小便失禁骶尾神经受累,脊髓炎：非细菌感染局麻药对含髓磷脂组织的影响症状：感觉丧失及松驰性麻痹转归：完全恢复、好转、终生残废尸检：脱髓鞘现象,五、连续蛛网膜下隙阻滞(continuous spinal anesthesia, CSA),穿刺针内微导管： PDPH (postdural puncture headache) 新型CSA导管适用于老年人和循环状况不稳定病人优点：麻醉效果确切、血流动力学稳定、副作用少缺点：操作技术、无菌条件要求高 蛛网膜下隙出血和感染,第二节 硬脊膜外阻滞,一、概述定义： 局麻药a硬脊膜外间隙a阻滞脊N根部a 支配的区域暂时性麻痹分类：单次法、连续法高位硬膜外阻滞： C5T6 中位硬膜外阻滞： T612低位硬膜外阻滞： 腰部骶管阻滞： 骶裂孔,二、硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响,作用机制未明 局麻药作用的部位：椎旁阻滞经根蛛网膜绒毛阻滞弥散过硬膜a蛛网膜下隙a“延迟”的脊麻, 局麻药在硬膜外间隙的扩散,1. 局麻药容量和浓度：质量关系2. 注药速度3. 体位4. 身高5. 年龄： 420y6. 妊娠： 足月孕妇局麻药量1/37. 动脉硬化：神经元 基质8. 其他：脱水 休克 恶液质, 硬脊膜外间隙的压力 负压 颈胸部 腰部 骶部 -, 硬膜外阻滞的影响,1.CNS的影响：直接：一过性脑脊液压，注药过快a 头晕局麻药逾量/注入静脉丛a惊厥累积性吸收比骤然注入超量药物易耐受Lidocaine急性中毒阈值（10g/ml）间接：阻滞后低血压引起,硬膜外阻滞的影响,2.心血管系统的影响 神经性因素 阻滞交感N传出纤维 a 血管扩张 平面高于T4 a 心交感N纤维麻痹 a HR，心脏射血力, 药理性因素 局麻药a抑制平滑肌 阻滞受体aCO 肾上腺素a兴奋受体aCO SVR 局部因素 注药过快 a 脑脊液压 a血管张力及CO 反射性, 硬膜外阻滞的影响,3. 呼吸系统的影响 阻滞平面 局麻药种类、浓度 老年、体弱、过度肥胖 其他：药物、手术操作、体位,4. 内脏的影响（BP） BP 6070mmHg，肝血流减少26%5. 肌张力的影响 反射性松弛 选择性地阻滞运动神经末梢,三、硬脊膜外阻滞的临床应用, 适应证与禁忌证适应证： 腹部、盆腔、下肢等部位的手术 颈部、上肢、胸部禁忌证： 绝对禁忌证： 严重休克、穿刺部位感染、凝血机制异常 相对禁忌证： 严重贫血、高血压病及心脏代偿功能不良, 麻醉前访视和麻醉前用药麻醉前访视麻醉前用药：巴比妥类 / 苯二氮卓类 阿托品等, 常用局部麻醉药, 应用局麻药的注意事项,1. 局麻药中加入肾上腺素 1:20万 / 1:40万 2. 局麻药的浓度和容量 3. 局麻药的混合使用 4. 注药方法试验剂量：3ml，排除脊麻 试探耐受性分次注药 或 一次注入预定量追加维持量：首次总量的1/21/3,五、硬膜外间隙穿刺术,1. 体位,2. 穿刺点 体表标志: C7 T3 T7 L4 3. 穿刺术: 直入法 侧入法,4. 硬膜外间隙的确定 阻力骤失 ：突破黄韧带 负压现象 ：悬滴法 玻管法 脑脊液（-）, 连续硬膜外阻滞置管方法, 步骤 测量 置管 拔针 置管长度34cm 注NS，回吸，固定, 注意事项 导管芯 导管与穿刺针一并拔出 插管时异感、弹跳 导管全血 预防药液回流, 硬膜外阻滞平面与范围的调节,穿刺部位导管的位置和方向药物容量和注药速度体位：少病人情况： 婴幼儿 老年人 妊娠后期 病理因素, 硬膜外阻滞失败,1. 阻滞范围达不到手术要求 穿刺点 硬膜外间隙粘连 2. 阻滞不全：痛 不松 麻醉药的浓度、容量不足 导管进入椎间孔，阻滞范围有限 导管在硬膜外间隙置入方向？,3. 完全无效 导管脱出/误入静脉 导管扭折/血块堵塞 硬膜外穿刺失败 4. 硬膜外穿刺失败原因 病人体位不当，脊柱畸形，过度肥胖， 穿刺点定位困难 穿刺针误入椎旁肌群/其他组织而未察觉,哪些情况应考虑放弃硬膜外阻滞？ 多次穿破硬脊膜 误伤血管 出血多 / 误伤脊髓或脊神经 导管割断残留, 硬膜外阻滞术中管理,1. BP 快速输液 麻黄碱 2. 呼吸抑制：肋间肌、膈肌 颈、上胸部：小剂量、低浓度 3. 恶心呕吐 辅助药物、神经封闭、全麻,四、硬脊膜外阻滞的并发症, 穿破硬膜 原因 操作因素 经验不足 麻痹大意 用具不合适 病人因素 多次硬膜外阻滞史 脊柱畸形或病变 老年人、小儿 先天性硬膜菲薄：反复穿破, 预防穿破后处理最好改麻醉方法穿刺点在L2以下，可慎行脊麻, 误入血管,发生率：0.22.8%预防措施： 导管正中置入，导管不宜过尖 注药前轻回抽 试验剂量 警惕血染, 空气栓塞,原因:血管破裂+注入气体过多过快进气量10ml，致死可能处理：一旦诊断为静脉气栓，应置病人于头低左侧卧位，防止气栓上行入脑，使气栓停留在右心房被心搏击碎，避免形成气团阻塞 房缺/室缺：左侧半俯卧位，防冠脉气栓心脏停搏：心脏按压、心室穿刺抽气,穿破胸膜：气胸、纵隔气肿导管折断 原因穿刺针斜面切断导管质量拔管困难导管折叠打结, 导管折断的处理, 全脊麻,定义：行硬膜外阻滞时，如穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下隙而未能及时发现，超过脊麻数倍量的局麻药注入蛛网膜下隙，可产生异常广泛的阻滞，称全脊麻。发生率：0.24%临床表现：全无痛觉、低血压、意识丧失、呼吸停止，甚至心跳骤停。,处理原则：维持病人循环及呼吸功能。 若神志消失，气管插管机械通气，加速输液，血管收缩药等。 若循环功能维持稳定，30min后可清醒。 灌洗蛛网膜下隙？ 20min内预防措施 预防穿破硬膜 强调试验剂量, 异常广泛阻滞,常规剂量局麻药，异常广泛的脊神经阻滞，节段性，骶神经甚至低腰部神经支配的区域，功能仍保持正常。临床特点：缓慢发生，2030min硬膜外间隙广泛阻滞硬膜下间隙广泛阻滞, 脊神经根或脊髓损伤, 脊神经根损伤部位：后根临床表现：根痛 感觉减退/消失 脑脊液冲击征根痛3天内最剧，2W内缓解/消失对症治疗，预后较好, 脊髓损伤轻重不等横贯性伤害：剧痛，一过性意识障碍，完全松弛性瘫痪 脊麻可掩盖截瘫症状预后：重者截瘫，死亡,脊髓损伤早期与脊神经根损伤的鉴别,“触电”/痛感；剧痛，一过性意识障碍感觉障碍为主，“根痛”，很少运动障碍感觉缺失仅限于12根，一致性 感觉障碍：比穿刺点低13节段,治疗措施：预防为主 ：腰2以上穿刺尤应谨慎小心 遇异感或疼痛，应退针观察，切忌注入局麻药或插管，避免扩大损伤范围 及早治疗脱水皮质类固醇： 防止溶酶体破坏，减轻脊髓自体溶解若鉴别困难宜按脊髓损伤对待, 硬膜外血肿,穿刺出血率：26%血肿、并发症：0.00130.006%原因： 穿刺、置管损伤 凝血功能障碍 抗凝治疗临床表现：背痛a肌无力、括约肌障碍a截瘫,诊断：脊髓受压 奎肯试验、椎管造影、CT、MR预后：早期诊断、尽快手术减压预防措施, 感染 （最严重）,硬膜外间隙感染：葡萄球菌污染药具穿刺部位感染其他感染灶细菌血行播散 蛛网膜下隙感染 阻滞后4h：脑脊膜炎 难发现细菌，抗生素,五、小儿硬脊膜外阻滞, 解剖生理特点 新生儿硬膜盲端：S3 (成人S2) 脊髓终端L3 1y L1-2 10岁内交感N较活跃,血流动力学稳定 适应证和禁忌证 穿刺与注药 并发症,六、骶管阻滞,穿刺部位：骶角联线中点 硬脊膜囊终点: 髂后上嵴联线 S2,主要适应症： 肛门、直肠、会阴、阴道、尿道及小儿腹部手术注意事项： 解剖变异，丰富的静脉丛, 谨防并发症,第三节 蛛网膜下隙与 硬脊膜外联合阻滞麻醉,广泛应用于经腹盆腔手术联合阻滞, 取长补短： 起效快、镇痛与肌松完善、便于调节麻醉平面，按需加药、术后镇痛“针内针”技术,思考题,1腰麻对生理的影响下列叙述哪项错误A 阻滞交感神经节前纤维，使动、静脉扩张，回心血量减少B 低血压的发生率及下降幅度与麻醉平面有关C 高位腰麻因使血压下降而通过压力反射使心率增快D 麻醉平面在T8以下时呼吸功能基本无影响E 腰麻时胃肠蠕动增加，胆汁反流人胃，易致恶心、呕吐,2脊神经与局部麻药接触后，最先被阻滞的是 A 感觉神经B 运动神经C 副交感神经D 交感神经E 膈神经,3患者，女，38岁，在腰麻下行卵巢囊肿剥除术