脑血管病医学PPT

神经系统疾病,急性脑血管病（Cerebral Vascular Disease）,教学目标,1.掌握急性脑血管病的概念，病因，分类、发病情况。 2.掌握缺血性脑血管病（TIA、脑血栓、脑栓塞）的临床表现、影像检查特点、诊断、鉴别诊断和治疗。3.熟悉脑血管的结构特点，大脑的功能定位。,（ CVD ）,概述,10月29日世界卒中日,发病率高：120-180/10万致残率高：75%死亡率高： 100万/年给家庭和社会带来沉重负担,概念,脑血管疾病：由于各种脑部血管病变所引起脑血液循环障碍导致脑功能缺损的一组疾病的总称。急性脑血管病（脑卒中）：急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件，包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。,脑的重量： 占全身体重的2%-3%脑的血流量：占全身血流量15-20%。（800-1000ml/min，1/5流入椎基底动脉，4/5流入颈内动脉）脑的氧糖耗量：占全身的20-25，且几乎无氧及糖储备。,大脑血管结构特点,脑动脉： 内膜层厚，有较发达的弹力膜 中层和外层壁较薄，没有弹力膜 脑动脉几乎没有搏动，避免因血管波动影响脑功能脑静脉： 腔大壁薄弹性差；无静脉瓣；大多不与动脉伴行 静脉窦，静脉血及脑脊液经此血流缓慢脑血管特点： 长、弯曲度大，缺乏弹性搏动， 不易推动和排出随血液来的栓子，故易患脑栓塞 因脑动脉壁较薄，没有弹力膜，当血压突然升高时，容易致脑出血,脑部由两套动脉血液供应：1、颈内动脉系统（两条颈内动脉）2.椎-基底动脉系统（两条椎动脉）。,颈内动脉分出：1、眼动脉2、前交通动脉3、后交通动脉4、脉络膜前动脉5、大脑前动脉6、大脑中动脉,供应眼部及大脑半球前3/5部分即额、颞、顶叶及基底节区血液。,两侧椎动脉在脑桥下缘合成基底动脉，依次为：1、小脑后下动脉2、小脑前下动脉3、脑桥支4、内听动脉5、小脑上动脉6.大脑后动脉,供应枕叶(大脑半球后2/5部分)、小脑及脑干。,大脑中动脉,大脑中动脉,大脑前动脉,脑底动脉环（Willis环)两侧大脑前动脉由前交通动脉连接，两侧颈内动脉与大脑后动脉由后交通动脉连接，构成脑底动脉环。,脑部解剖及功能分区,一、大脑：1、由二个半球组成，分额、顶、颞、枕、岛叶。表面灰质，下为白质。2、内嚢是白质，分前肢、膝部、后肢。,三偏征：对侧偏瘫（损害皮质脊髓束）、对侧偏身感觉障碍（损害感觉传导纤维）、对侧同向偏盲（损害视放射）。,3、大脑半球几个重要中枢,运动中枢：额中央前回，支配对侧随意运动。感觉中枢：顶叶中央后回，支配对侧深浅感觉。言语中枢：运动性言语中枢在优势半球额下回后部，损害时为运动性失语。感觉性言语中枢在优势半球颞上回后部，损害时为感觉性失语。听觉中枢：在两侧颞横回。视觉中枢：在枕叶距状裂，损害时出现对侧同向偏盲或视幻觉。,二、小脑由二个半球和蚓部组成，保持平衡和共济运动的机能。半球损害肢体性共济失调蚓部损害躯干性共济失调,三、脑干1、分中脑、桥脑、延髓，发出312对颅神经。2、一侧脑干损害出现交叉性瘫痪。,脑血管疾病的病因,促发因素1、血液动力学因素： 血压过高或过低：如高血压、低血压、 血压的急骤波动。 血容量的改变：血容量不足或血液浓缩可 诱发缺血性脑血管疾病。 心脏疾病：如心功能不全、心律失常 可诱发脑梗死。2、血液成分改变： 如血液粘稠度增高、凝血机制异常。,危险因素,可干预高血压糖尿病心脏病TIA或脑卒中病史其他：肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等,不可干预年龄性别种族遗传因素,脑血管病三级预防,一级预防二级预防三级预防,急性脑血管的分类,缺血性：1、短暂性脑缺血发作2、脑梗死（脑血栓、脑栓塞）出血性：1、脑出血2、蛛网膜下腔出血,短暂性脑缺血发作,Transient ischemic attack, TIA,TIA概述,概念：颈动脉系统或椎基底动脉系统短暂但反复发作的供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失症状。 发作持10-15分钟至1小时，24小时内完全恢复。短暂性脑缺血发作好发于5070岁，男性多于女性。TIA患病率为180/10万。,TIA病因和发病机制,微栓子学说脑血管的狭窄、痉挛或受压血液动力学因素血液成分改变,TIA临床表现,TIA基本临床特征 发作性 短暂性，症状24小时内完全缓解； 可逆性，症状可完全恢复，一般不留 神经功能缺损 反复性，每次发作出现的局灶症状符 合一定的血管供应区 年龄多在50岁以上,TIA临床表现,颈内动脉系统： 病灶对侧单肢无力或不完全性瘫痪，感觉障碍.眼动脉缺血:短暂的单眼失明优势半球缺血:可有失语,椎基底动脉系统： 以眩晕为常见症状 一般不伴耳鸣 跌倒发作 短暂性全面遗忘症 一侧脑神经麻痹 对侧肢体瘫痪或感觉障碍,治 疗,病因治疗：应避免各种引起循环血量减少、血液浓缩的因素，如大量呕吐、腹泻、高热、大汗等，以防诱发脑血栓。药物治疗：抗血小板聚集药：阿司匹林、双嘧达莫、噻氯吡啶抗凝药物：肝素钙通道阻滞剂：中药治疗： 外科治疗介入治疗,脑 梗 死,Cerebral infarction, CI,脑 血 栓,脑 栓 塞,概述,是指局部脑组织由于血液供应中断而发生的缺血性坏死或脑软化。在脑血管疾病中最常见，占60-90%。临床最常见的类型： 脑血栓形成 脑栓塞,脑 血 栓 形 成,cerebral thrombosis, CT,概 念,指颅内外供应脑部的动脉血管壁因各种原因而发生狭窄或闭塞，在此基础上形成血栓，引起该血管供血范围内的脑组织梗塞性坏死，出现相应的神经系统症状和体征。,病 因,脑动脉粥样硬化， 高血压常与动脉硬化并存 颈动脉脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称血栓-栓塞其次为各种病因所致的脑动脉炎、红细胞增多症、弥漫性血管内凝血的早期等,发病机制,血栓形成机制,动脉粥样硬化动脉内膜炎,血管内皮损伤,血小板黏附,白色血栓,TXA2、5-HT、 PAF,红色血栓,管腔狭窄、闭塞血流缓慢、停止,发病机制,脑梗死形成机制 脑血流障碍 脑血流降至20ml/（100g脑组织*min）时， 脑细胞电活动停止。 脑血流降至10ml/（100g脑组织*min）时， 神经细胞膜功能完全衰竭 脑血流完全阻断5-10min， 神经细胞膜则发生不可逆损害。因此，要挽救脑组织就必须在不可逆损害发生前的极短时间内恢复血流。,发病机制,好发部位:颈总动脉，颈内动脉、基底动脉下段、椎动脉上段，椎一基底动脉交界处，大脑中动脉主干，大脑后动脉和大脑前动脉等。,发病机制,临床表现,好发于中年以后，多见于5060岁以上的病人起病：较缓，常在安静或休息状态下发病， 1-3天达高峰先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、 头晕等） 约25%人有TIA发作史多数病人无意识障碍及生命体征的改变,临床表现,颈内动脉系统脑梗死病灶对侧偏瘫 偏盲 偏身感觉障碍失语、失认等,临床表现,椎-基底动脉系统 眩晕、呕吐、 共济失调 交叉性瘫痪等。,临床表现（分型）,1、可逆性缺血性神经功能缺失（RIND） 时间超过24小时，但在1-3周内恢复，不留后遗症。2、完全型： 起病6小时症状即达到高峰，为完全性偏瘫， 病情重，甚至出现昏迷，多见于血栓-栓塞。3、进展型： 局灶性脑缺血症状逐渐进展，阶梯式加重，可持续6小时至数日。4、缓慢进展型： 症状在2周以后仍逐渐发展，多见于颈内动脉颅外段血栓形成。,实验室和其他检查,脑脊液：基本正常CT和MRI 脑CT扫描： 在2448小时后可见低密度梗死灶； MRI： 可在数小时内检出脑梗死病灶。,影像学特点,脑血栓形成,诊断要点,年龄、病史发病情况：在安静休息的情况下起病症状、体征CT、脑血管造影等,治疗要点,急性期治疗 溶栓、调压、防水肿 抗凝、扩管、高压氧 脑保护、中医治疗康复期治疗,防止脑部血流量减少急性期病人绝对卧床休息，取平卧位头部禁用冰袋或冷敷，以免血管收缩，血流缓慢而使脑血流量减少监测血压，使血压维持在略高于病前水平,治疗措施1,一、防止血栓进展及溶栓治疗1、溶栓 rt-PA 尿激酶 链激酶 6小时内2、调整血压3、防止脑水肿 甘露醇、利尿剂、激素、白蛋白、甘油盐水4、抗凝 肝素5、扩血管 （发病2-4周）6、高压氧7、脑保护8、中药治疗,扩张血管治疗：,急性期不宜使用血管扩张剂 原因: 1）引起颅内盗血 2）加重脑水肿使颅内压增高 3）易导致出血性梗塞 4）使血压下降故应在超早期及恢复期或症状轻微、病灶较小时使用,治疗措施2,保护脑组织治疗：,1.抗自由基：V-E、V-C、甘露醇、激素等2.改善脑代谢：B族维生素、胞二磷胆碱、脑活素、高压氧 、能量合剂3.钙离子拮抗剂：西比灵 、 尼莫地平等4.亚低温5.胰岛素维持血糖正常低限水平,治疗措施3,治疗措施4,恢复期治疗目的：促进神经功能恢复措施：功能锻炼、理疗、 体疗、针灸等,脑栓塞,cerebral embolism,概 述,指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组缺血坏死及脑功能障碍。起病急，在活动中起病局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰，为脑血管疾病中起病最快的一种 栓子来源：心源性、非心源性、来源不明,病理与病理生理,多见于颈内动脉系统，尤其是左侧大脑中动脉，病理上与脑血栓形成基本相同。病理生理 栓子突然堵塞动脉，侧支循环不能迅速建立，供血区急性缺血，同时常伴有血管痉挛，故起病时脑缺血范围较广，症状较严重，当痉挛缓解，栓子碎裂、溶解，侧支循环建立时，症状可有所缓解。,临床表现,发病急骤，症状在数秒或数分钟内达高峰，是脑血管病中最快的多属完全性中风，栓塞部位继发血栓时病情可逐渐进展可有头痛、局灶性癫痫和不同程度的意识障碍神经系统定位体征原发病的症状和体征易发生梗塞后出血,辅助检查,头部CT有低密度病灶，低密度区中有高密度影提示为出血性梗塞腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高，出血性梗塞可有红细胞心电图可见心律失常、心肌梗塞等脑血管造影,治疗及预后,治疗：脑部病变的治疗 引起栓塞的原发病的治疗 脂肪栓塞 感染性栓子 气体栓塞预后：死亡率为515%，存活者5060%可复发。预防：防治各种原发病。,董某，男，65岁，于2004年12月30日晨行走过程中突发右侧肢体无力，跌坐于地，伴言语不清，被他人发现，身旁无呕吐物，无二便失禁及抽搐，送来我院，急查头颅CT未见异常（病后半小时），急查头颅MRI+DWI：DWI示左顶叶及左颞叶片状异常高信号。,案例讨论,归纳总结和测评,颈内动脉系统短暂脑缺血发作最常见的症状是 A 对侧上肢或下肢的发作性瘫痪 B 对侧偏身感觉障碍 C 失语 D 同侧单眼失明 E 对侧上肢或下肢共济失调短暂脑缺血发作