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文档简介

临床资料检查技术HRCT中的肺解剖结构疾病的HRCT表现及鉴别诊断I以网状阴影为主II以网合结节和结节为主肺弥漫性疾病(DLD)的现代概念DLD放射学上的一个名词主指肺间质疾病200种异质性疾病组成症状多样(严重呼吸困难、咳嗽及发绀轻微/缺少呼吸道症状)认识加深(特发性间质肺炎的分型、组织病理学)根据临床症状与病因(六类)I肉芽肿性疾病病因不明结节病/朗格罕细胞肉芽肿已知病因过敏性肺炎/吸入/药物性II结缔组织疾病或肺肾综合症硬皮病/SLE/类风湿/多发性肌炎/干燥综合症/肺出血肾炎综合症等III特发性间质性肺炎特发性肺纤维化/脱屑性间质性肺炎及呼吸性细支气管炎间质性疾病/急性间质性肺炎/非特异性间质性肺炎IV吸入性疾病职业性吸入无机粉尘/有机粉尘/气体环境因素/爱好V特别类型闭塞性细支气管炎伴或不伴机化性肺炎(BOOP嗜酸粒细胞肺炎/医源性/淋巴管肌瘤病/呼吸性细支气管炎/肺泡蛋白沉着症/肺静脉阻塞病/转移性淋巴管癌/特发性肺含铁血黄素VI遗传性疾病家族性肺纤维化/结节性硬化症/神经纤维瘤/代谢蓄积疾病/高尿钙高血钙/HERMENSKYPUDLAKSYNDROME免疫功能正常者去除或避免已知病因适当的临床安排血清学检查结缔组织疾病活检皮肤、鼻窦/鼻、肌肉病史、体检、实验室、近期与老的胸片肺功能检查估计为慢性/进展性/稳定性临床恢复特殊的系统性疾病恢复,诊断正确、无需进一步检查HRCT确定肺活检部位BAL/TBLB明确肺实质、胸膜、纵隔病变确定诊断肺活检(开胸或经胸腔窥镜未确诊未确诊确诊,无需进一步检查诊断程序HRCT在DLD中的运用价值1直接诊断或缩小鉴别诊断范围2显示不易发现的轻微异常表现3评价病变活动性毛玻璃影感染、出血及水肿(病理可逆病变)4随访及疗效评价5预后提供信息6指导活检支气管周围病变经气管活检胸膜下病变经皮活检开胸活检定位避免活检纤维病变7前瞻性HRCT研究帮助临床了解肺内病变的发展及组织特点技术参数薄层厚(115MM)高空间分辨率算法(骨/肺算法)照相技术因素窗宽技术宽窗宽肺实质结构对比度血管/支气管/空气支气管征广泛间质性病变/病灶胸膜关系/肺内与胸膜病灶窄窗宽间质病变比实际过度掩盖某些征像血管大小及支气管壁厚度测量过度适于肺气肿/含气囊状影显示伪影1细线状伪影2运动伪影窗位800窗宽600大支气管/血管肺小叶结构小叶间隔小叶核心小叶实质肺腺泡肺皮质和髓质小叶间隔小叶核心小叶实质小叶间隔胸膜下小叶间隔发育良好肺中央部分发育差(薄而不完全)小叶核心供应肺小叶的肺动脉及支气管小分支中轴纤维距胸膜面23CM处以内显示细支气管异常小叶实质围绕小叶核心的肺组织CT值气体容积血容量血管外体液总量肺组织密度定义一个终末细支气管远端的肺组织呼吸性细支气管肺泡管肺泡囊肺泡及血管网肺小叶35肺腺泡造影玫瑰花结状肺皮质肺周一层34CM厚肺结构小叶间隔厚肺小叶最大易辨淋巴回流离心性肺髓质肺叶中心部分小叶间隔薄不完全肺小叶小且形状不规则淋巴回流呈向心性三大类中轴纤维系统支气管和肺动脉分支外结缔组织(肺门肺泡管和肺泡囊)周围纤维系统延伸于脏层胸膜下的肺表面间隔纤维系统肺泡间隔内的细纤维网图1图2图3图1周围纤维病变小叶间隔增厚图2轴心纤维病变增厚图3周围及轴心纤维均增厚网状阴影肺间质受损水肿纤维组织形成细胞浸润间质变粗网状阴影1小叶间隔增厚多种肺间质性疾病三种形态光滑增厚结节增厚不规则增厚小叶间隔光滑增厚淋巴瘤肺内淋巴管浸润小叶间隔光滑增厚疾病癌性淋巴管炎肺水肿特点癌性淋巴管炎50光滑(结节/串珠样)支气管血管束及叶间裂增厚小叶形态保持50局限性单侧不对称性肺水肿小叶间隔光滑增厚及毛玻璃影肺门及沿重力作用方向分布肺底支气管血管束/叶间裂增厚病史淋巴管播散癌1特征性小叶间隔增厚(黑箭)叶间裂增厚成胸膜下间质受累都呈光滑或结节状(白箭)右上中支气管增厚呈支气管周围增厚(弧箭)女性58岁原发灶不明肺淋巴管转移叶间胸膜增厚(弯箭)小叶间隔光滑增厚(直箭)呈多角形多见于癌性淋巴管炎结节病煤工尘肺间质纤维化小叶间隔不规则增厚左肺癌伴右肺淋巴管转移小叶间隔结节状增粗伴多发间质性结节小叶间隔不规则增厚叶间裂不规则增厚/变形肺小叶变形直径几MM至几CM的囊状气腔界限清楚壁较厚13MM多位于胸膜下而肺门周围肺组织较少累及多层结构区分于胸膜下间隔旁型肺气肿组织学纤维化寻常型间质性肺炎(UIP)/终末期肺需鉴别的病种特发性肺纤维化(IPF)自身免疫性疾病(类风湿、硬皮病)石棉肺过敏性肺泡炎终末期药物性肺纤维化与UIP同义其病理变化与UIP相同发病率逐年增长镜下特点病变轻重不一新老不一分布不一进行性持续加重呼吸困难杵状指(趾)不发热HRCT毛玻璃影不规则条状影小网状影蜂窝状影灶性分布以下肺部胸膜下分布为主85患者诊断时便以蜂窝影表现为主鉴别诊断胶原血管疾病类风湿性关节炎硬皮病影像学存在10间质性肺病表现出现肺内累及时90已确诊类风关HRCT以蜂窝肺表现为主3MM3CM胸膜下结节牵拉扩张支气管影胸膜增厚及胸腔积液鉴别诊断石棉肺临床石棉吸入史不一定明确除病程后期通常症状及胸片表现不明显长度不等的胸膜下线肺实质带纤维化以肺基底部、胸膜下及后部为主肺部纤维带及胸膜斑、胸膜增厚双侧、对称性石棉肺鉴别诊断慢性过敏性肺泡炎中上肺小叶中心性结节以中肺野分布为主或均匀分布于整个肺野缺少肺基底广泛病变特点毛玻璃影30肺容积脱屑性间质性肺炎男性55岁腊肠加工厂远端小动脉细支气管周围中轴间质肺泡壁增厚呈蜘蛛样呈微细的“蛛网样”/“网状”见于多种间质异常纤维化最常见致小叶间隔不规则支气管扩张小叶内间质增厚支气管牵拉性扩张小叶内间质增厚1间质性肺水肿(急性或慢性)2癌性淋巴管炎3感染病毒、支原体、传染性单核细胞增多症、卡氏肺囊虫性肺炎4肉芽肿疾病结节病、组织细胞增多症X(后期)5胶原血管病类风湿、硬皮病、SLE等6淋巴细胞性疾病淋巴瘤、白血病、LIP7尘肺8过敏性肺炎9药物反应10特发性特发性肺纤维化(UIP)脱屑性间质性肺炎TS、PLAM淀粉样变性肺泡蛋白沉着症特发性肺含铁血黄素沉着症等1胶原结缔组织疾病类风湿肺、硬皮病等2各种尘肺3成人呼吸窘迫综合症后期4肉芽肿性疾病(结节病、组织细胞增多症X)晚期5各种肺间质纤维化疾病后期6有害物质的吸入如化学物质的吸入(晚期)7药物反应(慢性)肺结节病后期肺纤维化大小边界光整/不规则密度(软组织密度毛玻璃影钙化)分布(淋巴管周围间质任意分布小叶中心)间质性结节任意分布结节小叶中心结节间质性结节位于小叶间隔/胸膜下及叶间裂/支气管血管束旁胸膜下及叶间裂分布为主结节病矽肺煤工尘肺癌性淋巴管炎淋巴管周围间质分布任意分布结节较均匀分布于全肺往往对称分布常累及胸膜及叶间裂但缺乏明显分布优势血行转移粟粒性肺结核粟粒型真菌感染广泛分布时需考虑结节病胸膜下及叶间裂结节常累及小叶中心结节位于小叶中心不累及胸膜叶间裂距离胸膜面510MM区域无结节分布与小叶肺动脉关系密切受累区域内分布均匀根据是否存在树芽征缩小鉴别诊断范围支气管内播散TBMAC支气管肺炎与感染有关的气道疾病支扩囊性纤维化引起黏液栓的气道疾病过敏性支气管肺霉菌病哮喘支气管内感染同上非炎性病变过敏性肺泡炎BOOP组织细胞增多征肿瘤性病变BAC血管及血管周围源性肺水肿血管炎滑石肺多发肺结节胸膜结节无胸膜结节灶性、胸膜下、支气管血管束旁小叶间隔分布为主弥漫性、单一分布无分布优势淋巴管周围间质分布任意分布结节病矽肺淋巴管源性肿瘤性病变粟粒性肺结核(TB小叶中心分布气道性病变血管性病变小叶间隔结节状增厚意胸膜下及叶间裂结节支气管血管束增厚非干酪样肉芽肿性病变90肺部累及2025持久肺功能损伤6070具特征性影像学表现双侧肺门及气管周围淋巴结肿大(伴或不伴肺实质改变)淋巴结内可见蛋壳样钙化2530影像学表现不典型510胸片可完全正常HRCT表现肺内结节大小几毫米1CM或更大小结节结节境界清楚分布以肺门旁支气管血管束及胸膜叶间裂为主两上肺分布为主肺内累及呈灶性/非对称大结节由小结节融合卫星云图仍以两上肺及支气管血管束周围分布为主形态欠规则实变样支气管充气相毛玻璃影女性34岁结节病间质性结节融合结节纵隔淋巴结肿大AJR2002,178“SARCOIDGALAXY”SIGN鉴别诊断矽肺及煤工尘肺癌性淋巴管炎淋巴细胞间质性肺炎(LIP)鉴别诊断矽肺及煤工尘肺分布弥漫、均匀、对称两上肺及后肺野为主髓质为主以小叶中心结节及胸膜下结节为主小叶间隔结节状增厚及支气管血管束旁结节较结节病少见鉴别诊断癌性淋巴管炎支气管血管束及胸膜下结节没有结节病集中小叶间隔增厚更多见胸水淋巴细胞间质性肺炎(LIP)易与癌性淋巴管炎混淆两下肺结节状或网结节状阴影为常见表现AIDS患者LIP与癌性淋巴管炎难以鉴别女性38岁发热咳嗽两肺弥漫性小结节任意分布血行播散型大多有中毒症状老年人症状(轻无)均匀一致14MM小叶内间质小叶间隔胸膜下血管周围间隙均累及血行转移肺外周及肺底多见伴大结节数目少粟粒型真菌感染很难鉴别病史其他结核表现组织病理学女性53岁乳癌与前为同一病人上方层面显示不规则融合结节影肺结核气腔结节几毫米1CM边缘模糊密度较细支气管周围气腔的实变或部分实变限于小叶中心区结节小叶性肺炎经支气管播散TBBOOP肺水肿不限于小叶中心区结节血行播散性转移瘤粟粒性肺结核结节病矽肺原因不明慢性炎性疾病病理由炎症细胞浸润向细支气管周围蔓延而致细支气管壁增厚HRCT典型小叶中心气腔结节细支气管括扩张细支气管壁增厚1小结节位于支气管血管分支周围2小结节位于小叶中心并与相距1MM细线影相连3结节伴有的环状影或小的管状影后两者与近端支气管血管束相连4出现与扩张的近端支气管相连的大囊状影与远端肺小叶动脉分支鉴别常伴有支气管扩张及壁增厚提示支气管感染性疾病最常见细菌性及分支杆菌感染亦常见气道慢性疾病如支扩伴感染结核树芽征提示病变的活动性支气管内播散病理上为终末/呼吸细支气管、肺泡管内由干酪样物质填充世界各地发病及病原菌差异大80老年女性6070岁常见症状慢性咳嗽和咯血80支扩(中叶及舌叶)70小结节和树芽征结节边界不清结节内空洞少见无上叶分布优势局限型和全身型病理坏死性血管炎且侵犯大小各级血管肺结节或肿块中心坏死并紧靠受累肺血管3050岁成人90有鼻咽部相同改变HRCT多发3MM9CM结节多见于肺外围多数见滋养血管征周围线状疤痕影长毛刺胸膜凹陷空洞出现率约501感染粟粒性结核、支气管肺炎、真菌感染2转移瘤癌肿、淋巴瘤3结节病4尘肺5过敏性肺炎及

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