内科学肺炎

肺炎,定义,肺炎（pneumonia）：病原微生物或其它因素所致肺实质炎症。 包括终末气道（呼吸性细支气管-肺泡管）、肺泡腔及肺间质等,美国的社区获得性肺炎流行病学资料,社区获得性肺炎每年发病560万例次 列美国死亡顺位的第6位 列感染性疾病死亡原因的第1位 每年发生560万例次的CAP死亡率： 门诊 15 住院 12 ICU 40%,1.Niederman MS,et al. Clin Ther.1998;20:820 2.ATS. AmJ Respir Crit Care Med. 2001;163:1730,病因,按解剖分类：大叶性（肺泡性）肺炎；小叶性（支气管性）肺炎；间质性炎症,1大叶性肺炎,2小叶性肺炎,3间质性肺炎,肺炎病变示意图 1.大叶性肺炎. 2.小叶性肺炎 3.间质性肺炎,按解剖部位分类： 大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎,大叶性肺炎,小叶性肺炎,间质性肺炎,按获得方式分类：社区获得性肺炎（CAP）医院内获得性肺炎（HAP）,临床表现,常见症状： 咳嗽、咳痰，可胸痛，病变范围大者可有呼吸困难，多数有发热。体征： 呼吸频率快、肺实变体征、或并发胸腔积液体征。,诊断与鉴别诊断,（1）确定肺炎诊断：必须与上下呼吸道感染鉴别，还需与肺结核、肺癌、急性肺脓肿、肺血栓栓塞症、非感染性肺部浸润鉴别。（2）评估严重程度：决定患者在门诊或住院甚或在ICU治疗。重症肺炎标准。,确定病原体,痰培养、涂片；经纤维支气管镜或人工气道吸引；防污染样本毛刷（PSB）；支气管肺泡灌洗（BALF ）；经皮细针抽吸；血、胸水培养。,治疗,抗感染。细菌性肺炎的抗菌治疗包括: 经验性治疗 抗病原体治疗,诊断重症肺炎-主要标准,需要有创机械通气；感染性休克需要血管收缩剂治疗。,诊断重症肺炎-次要标准：,呼吸频率30次/分氧合指数( PaO2/FiO2)250 ；多肺叶浸润；意识障碍/定向障碍；氮质血症( BUN20mg/dL)；白细胞减少(WBC4.0109/L)；血小板减少（血小板10.0109/L）；低体温(T36)；低血压，需要强力的液体复苏。,符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU治疗。,肺炎球菌肺炎,Pneumonococcus,其主要致病力是细菌的荚膜,成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最强,儿童致病菌以6、14、19和23型多见,干燥痰中可存活数月,对阳光、高温和石炭酸等消毒剂敏感,Pneumonococcus,其主要致病力是细菌的荚膜,成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最强,儿童致病菌以6、14、19和23型多见,干燥痰中可存活数月,对阳光、高温和石炭酸等消毒剂敏感,Etiology,肺炎球菌,肺炎链球菌,Pathogenesis,肺炎球菌荚膜,肺泡壁水肿,RBC、WBC和纤维素渗出,纤维蛋白渗出物溶解、吸收,肺泡重新充气,Pathology,充血期,红色肝变样期,灰色肝变样期,消散期,特点 一般不引起组织结构破坏,肝变样期的肺泡组织,正常肺泡组织,典型x线表现- 大叶性肺炎表现,X线特点,肺部多态性的浸润影，呈节段性分布 可呈间质性肺炎改变 3-4周病灶可自行消散,3周后,X线特点,肺部多态性的浸润影，呈节段性分布 可呈间质性肺炎改变 3-4周病灶可自行消散,3周后,支气管充气征,CT Air-bronchogram,Diagnosis (诊断）,症 状 高热、胸痛和 咳铁锈色痰等,体 征 口唇疱疹 肺实变等,典型肺部X线片,金标准 病原学诊断,并发症,休克、心肌炎、胸膜炎、脓胸,实验室和特殊检查,血象：WBC、N，核左移，胞浆内中毒颗粒；如WBC不升预后不佳；痰涂片染色：成对、成链G+球菌；痰培养、血培养：可确定病原菌，抗菌素使用前做，阳性率达20%；,鉴别诊断,干酪性肺炎、其它病原体引起的肺炎、阻塞性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、急腹症,经验性治疗,大环内酯类 青霉素 第一代头孢类 喹诺酮类,青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎：,肺炎链球菌,46%,流感嗜血杆菌,10%,肺炎支原体,25%,肺炎衣原体,14%,金黄色葡萄球菌,5%,Bartlett JG. Mannagement of Respiratory Tract Infections 1997:1-117,感染性休克的治疗,a.补充血容量：b.加入适量血管活性药物（多巴胺、异丙肾、间羟胺）c.控制感染:加大剂量、联合2-3种广谱抗生素d.糖皮质激素: 严重、以上处理不能控制静滴氢化可的松或地塞米松；e.纠正水、电解质和酸碱紊乱；f.中毒性心肌炎或心功能不全的处理。,葡萄球菌肺炎,病因和传染途径,呼吸道感染（吸入）血源性：伤口感染、挤压疖痈、败血症。医源性；,病理吸入性、血源性的特点及病变发展。,（四）临床表现,症状：反复恶寒、高热、病程较长及各种并发症的表现；体征：无特征，干湿罗音、实变体征；,实验室和特殊检查,WBC升高，核左移、中毒颗粒；血、痰培养：金葡菌；痰涂片：大量中性粒细胞，在细胞内外排列大量不规则G+球菌。,X线检查：多样、多变,肺浸润、肺脓肿、肺气囊、和脓胸、脓气胸等X线征象。,诊断和鉴别诊断,干酪性肺炎、其它病原体引起的肺炎、阻塞性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、急腹症。,治疗,应早期引流原发病灶，早做痰涂片、痰培养，选用敏感抗生素，首选耐青霉素酶的青霉素。,肺炎支原体肺炎,临床表现,1/3无症状，起病缓慢、干咳为主要症状、伴低热、寒战少。体征：不明显，局限性呼吸音减弱、干湿性罗音。,实验室和X线检查：,血WBC正常（少数），N，ESR；血清冷凝集试验 滴度1：32（+），逐渐上升有意义；起病1-4周后，2-6周最高，持续数周； X线：无特征性：斑点状、片状、或均匀模糊阴影2-4周消失。,诊断和鉴别诊断,刺激性干咳，体征，X线无特征，血清冷凝集试验（+）及与其他肺炎进行鉴别。,治疗,休息;对症：止咳;首选红霉素0.5g 1/q8h，大环内酯类:利菌沙、罗红霉素、克拉仙、阿奇霉素 治疗10-14天,军团菌肺炎,病案分析,患者，男性， 28 岁，因高热，咳嗽，胸痛三天入院。三天前淋雨后出现高热，体温达 39.2 , 畏寒，咳嗽，咳痰，伴右侧胸痛，咳嗽时加剧，无皮疹、咯血。既往体健。体查： BP 100/60mmHg , 急性热病容，口角疱疹，右下肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音。心率 96 次 / 分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛，肝脾不大。余（）。血象： WBC 11.0 109/L N 86%X 线：右下肺大片密度增高影B 超：右胸腔少许积液。其初步诊断及依据。,肺炎球菌性肺炎最具有特征性的表现是：,A.突起畏寒发热 B.胸痛 C.呼吸困难D.肺部湿性啰音或管状呼吸音 E.咳铁锈色痰,男性,23岁,寒战高热，咳嗽，咳粘稠脓性痰，伴腹痛、腹泻、水样便2天。查体：体温39,P120次/分，呼吸30次/分，四肢湿冷，发绀，神志恍惚，巩膜微黄，颈软，右下肺可闻捻发音，肝脾不大，血压9.33/5.33kPa(70/40mmHg)。WBC18.0109/L、中性86%。胸片示右上肺大片状密度增高阴影，叶间隙下坠。其诊断最可能是：A.克雷白杆菌肺炎 B.败血症 C.肝性昏迷D.流行性脑脊髓膜炎 E.中毒性菌痢,课后思考题,1. 肺炎球菌肺炎的病理特征；2. 各型肺炎抗生素的选择；3. 社区获得性肺炎与医院获得性肺炎定义及诊断；4. 重症肺炎入住ICU的标准；5. 感染性休克的治疗。,thanks,克雷白杆菌肺炎,临床表现,中年以上男性多发，起病急剧、高热、咳嗽、痰多、胸痛、紫绀、气急、心悸；痰：红砖色胶冻状；早期出现休克。多见于院内感染 ，预后差。,.下列哪