外科病人的营养治疗及外科手术后血压变化的监测与应对

外科病人的营养治疗及 外科手术后血压变化的 监测与应对,Florence Nightinggale (1820-1910)1860年说“凡细心观察病人的人都会发现，每年有无数病人在富裕中饿死，其原因只是由于缺乏有效的使病人摄入食物的方法。”,水 -成人4050ml/kg.d，或者尿量10ml/kg.h；体液大量丢失者另补 能量 -正常人2030kJ/kg.d，严重应激、营养不良、发热情况下适当增加 -双能源系统，糖类提供5060%，脂肪提供4050%，不计算蛋白热卡 -1g Glu=4kcal，1g脂肪乳=9kcal氮 -6.25g蛋白质=1g N -热：氮=100150：1或0.150.25g/kg.d -非能量氮，以平衡氨基酸提供,正常成人的营养需求,必需脂肪酸 -如亚油酸、亚麻酸，长链，由脂肪乳提供电解质 -Na：45g/d，体液丢失过多或低Na者另补 -K：34g/d，体液丢失过多或低K者另补 -Cl、Mg、Ca维生素 -脂溶性：A、D、E、K -水溶性：B族、C、泛酸、叶酸等微量元素特殊作用的营养物质 -Gln，3、6、9脂肪酸,正常成人的营养需求,1. 营养不良者纠正性 简单的营养不良判断标准：BMI10%血清白蛋白120b/m MAP（SBP+DBP）/2,BP监测意义 判断循环功能/反映血流动力学主要指标 BP 判断心功能/血管内容量的起始依据 BP监测目的 优选个体化最适BP 心脏最小作功状态下满足所需CO,外科手术后血压变化,常见 尤术后早期 “术后高血压状态” 发生率435 诊断标准 SBP20 DBP 基础BP MAP 引发原因 容量超负荷 静脉输液过多 术中 不显 术后 显现,容量重分布 L R分流CHD术前 术后 与分流量大小密切相关 HR增快 清醒状态留置ETT 手术创伤疼痛 引流管及其他刺激 诱发因素 护理操作刺激 缺氧/二氧化碳潴留 CA功能不全/心肌梗死 颅内压,危害 增加心脏负荷/氧耗 诱发 心肌缺血/心律失常 急性心衰 造成手术创面异常出血/血管吻合口出血 易发脑血管意外 产生急性肾损伤/急性肾小管坏死,防治 原有高血压病史 高危因素 婴幼儿 高龄 恰当处理原有高血压 手术日不停服降压药物 满意镇静/镇痛 避免或（及）纠正容量超负荷 防止或（及）逆转低氧血症/高碳酸血症 适当保暖避免寒战反应 去除尿潴留、腹胀等恶性刺激 控制颅内压,血管活性药物 血压靶控治疗 降低外周血管阻力 血管扩张药物 BP回复并保持满意而适宜水平 控制 短效/速效/强效 有利 维持 降压效果 药物撤除,防止过度降压/过快降压 充分发挥重要A床（脑、心、肾）压力/流 量自身调节避免BP突降20SBP/MAP靶控水平 PPH 对术后转归不利 更强调降低SBP尽早恢复口服降压减少高血压反跳,术后低血压,基本发生因素 循环血量 外周血管阻力,常见病因 心功减损/心肌梗死/麻药后续作用 血容量不足 心律失常 CO 急性心脏压塞 心脏疝 气胸/血胸 肺梗塞,低血容量 术中不显 术后显现 麻醉/手术刺激术中 应激反应 血流动力学高水平 低氧血症 掩盖术 纠 失血/胸腔内体液蒸发/入三间隙后 正低血容量显现 迅速恶化 低血容量 休克,血管张力 麻药/肌松药后续作用 治疗 针对病因 维护心功能 纠正低血容量 切勿以BP高低作为唯一 恢复血管张力 监测指标,外科处理 急性心