D二聚体检测的临床应用

D-二聚体检测的临床应用,内容提要,一、 D-二聚体的产生及检测应用现状 二、 标准化问题 三、 D-二聚体检测的临床应用 四、 D-二聚体检测结果的解释,2,D-Dimer检测技术的发展,目前有超过30种检测方法在使用,一、D-二聚体的产生及检测应用现状,5,FEU(340KD),DDU(190KD),所检测的D二聚体片段,D-二聚体检测的应用现状,制备单克隆抗体，针对的只是某类型D-二聚体。病理过程中可产生多种类型D-二聚体，由于不同检 测试剂只测定其中某种类型，而非降解片段的全部， 因此各类试剂在对同一标本进行测定时，其敏感性 显著不同。目前，30种检测方法（20余 种单克隆抗体）被应用于临 床，不同试剂间差异非常显著。,D-二聚体检验方法的演变,低敏方法导致许多病理状态无法及时反映。 2007年美国医师学会（ACP）和美国家庭医师学会 （AAFP）发布了静脉血栓栓塞症的诊断、治疗和预防 的临床实践指南。Ann Intern Med.2007,5:57-62.Ann Intern Med. 2007,146:204-210. 2008年欧洲心脏病学会（ESC）急性肺栓塞诊疗指南。 Eur Heart J, 2008;29(18):2276-2315.急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识中华内科杂 志2010年1月。推荐中高敏感度的方法国际上目前已经普遍采用高敏方法。原方法敏感度低：阳性率低新方法敏感度高：阳性率高临床：与既往的使用经验不符,D-二聚体临床应用进展,随着技术的进步，临床应用也在不断深入早期替代FDP和3P实验用于DIC的诊断和监测高阴性预示能力和高灵敏度，用于VTE排除、早期DIC的诊断和溶栓治疗监测VTE复发的监测，抗凝药物停药的风险评估内、外、妇、儿多种疾病血栓风险评估、病程动态监测 及预后评估恶性肿瘤的预警信号.,无统一的国际标准目前有超过30种检测方法和20多种单抗被使用。存在两种报告单位： D-dimer（DDU）和纤维蛋白原当量(FEU)抗体对D二聚体不同片段有不同的亲和力不同的试剂有不同的干扰情况,9,二、D-二聚体检测标准化问题,10,美国临床实验室标准化协会（CLSI） H59-P推荐指南,排除静脉栓塞的试剂要求,建立排除诊断的阈值（cutoff值）必须有高的阴性预示值、灵敏度必须在阈值浓度水平有较好的重现性厂家应提供主要特征评估的数据来源,CLSI 59-A（2010）推荐的预测值特征：,12,D二聚体试剂标准中国国家标准（讨论稿）,4.2 阴性预测值结合临床诊断的验前概率进行D-二聚体检测，其阴性预测值应不低于95%。4.3 测试范围涵盖制造商提供的用于排除诊断的临界值的1/2到4倍的临床标本测定值。4.4 线性D-二聚体试剂在测试范围内，线性相关系数应大于0.98。4.5 精密度 4.5.1 重复性 用正常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过15，用高值异常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过10。 我国正在制定有关D-二聚体检测的质量管理规范,13,4.7 报告方式 D-二聚体的报告单位通常包括纤维蛋白原等量单位（FEU）和D-二聚体单位（DDU）两种形式。FEU是将D-二聚体的量用降解前纤维蛋白原分子的量来表达，因此，用FEU表达的D-二聚体的量相当于用DDU表达的1.7倍。在D-二聚体报告方式中还包括ng/mL、ug/mL和mg/L等形式，通常应该直接采用制造商提供的单位，不建议进行形式和量纲的转换,14,15,三、 D-二聚体检测的临床应用,深静脉血栓、肺栓塞（早期排除诊断） DIC的早期诊断和动态监测外科手术后的血栓监测妊高症、先兆子痫的监测恶性肿瘤、白血病 早期识别、血栓监测肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后）溶栓治疗评估及血栓复发的监测心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）脑梗死鉴别和治疗监测严重感染,16,1.DVT和PE的排除,D-二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT和PE。循证医学证实其VTE和PE的排除性诊断价值。 目前临床结合验前概率（pretest probability, PTP）同时使用高灵敏度方法检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（0.5mg/L FEU）,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。,17,DVT的临床评估（验前概率）,DVT不太可能：1； DVT可能：2,DVT排除诊断流程图,18,ACCP-9,DVT临床可能性测评表(PTP),20,PE 的临床评估,低风险：6分,21,2.弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断,作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。 D-二聚体与FDP同时测定，可大大提高其诊断效率。,DIC实验室指标的选择和应用,同时有三项以上异常：血小板计数： 4.0 g/L,或进行性下降D-二聚体、FDP：进行性增高凝血酶原时间（PT）：缩短或较正常对照延长 3 sec以上，肝病超过 5 sec纤溶酶原（PLG）：含量、活性降低F活性：50%（肝病必备）,23,诊断DIC中应用,鉴别原发性纤溶和继发性纤溶（DIC）：前者FDPs，D-D/N；后者FDPs和D-D 都。,是否会见效指标： 2 PI30 （正常值：80-120%,低于60%开始起效） 血栓是否溶解指标：D-dimer, FDP 明显增高 出血监测指标：Fbg（1.2-1.5g/l)、TT（大于正常对照的1.5-2.5倍） 停药指标：TAT(凝血酶-抗凝血酶复合物)或F1+2正常；（停抗凝药）D-dimer恢复正常（停抗溶栓药）,3.溶栓治疗的监测, 明显升高（与治疗前比较有数倍变化） 出现山峰状改变说明溶栓药物达到疗效 从峰值下降后可以逐渐停药 升高后维持一个平台期，则提示用药不足,用药起效,用药不足,*对D-dimer检测的要求：快速、定量、宽范围,D-dimer检测用于溶栓疗效监测,溶栓治疗的时间窗,脑栓塞：3 h 6h心肌梗塞：6h 12h深静脉血栓：7-10天 14天,26,提示会发生出血副作用的指标,纤维蛋白原 1.0 g/L血小板计数 50109/LAPTT 正常值的2倍以上溶栓过程中，每天至少检测1次。,9,4. 评估溶栓或抗凝治疗后血栓复发风险,一名46岁的近端深静脉血栓病人，第一次发生深静脉血栓，经过6个月抗凝治疗，D二聚体水平降低至正常（0.5mg/L FEU），第9个月D二聚体水平再次升高，至第20个月发生第二次深静脉血栓，经过6个月抗凝治疗，D二聚体水平下降至正常，第28个月，D二聚体水平升高，第32个月发生第3次深静脉血栓，之后一直保持抗凝治疗，D二聚体控制在正常水平，PT-INR控制在2-3.,5.孕妇的D二聚体水平,孕妇处于高凝状态，常规的DVT/PE排除的cutoff值并不适用于孕妇，如图显示：正常孕妇随着孕期的增长，D二聚体水平逐渐升高，直至产后D二聚体才开始下降。该文章建议：应建立适合孕妇的DVT/PE的排除诊断的cutoff值。,The diagnostic management of acute venous thromboembolism during pregnancy: recent advancements and unresolved issues. M. Tan*, M.V. Huisman文中建议INNOVANCE D-Dimer对于孕妇的排除诊断DVT的cutoff值为1.5mg/L FEU。,妊娠20周D-二聚体与FDP的变化,30,妊娠36周D-二聚体与FDP的变化,31,妇产科患者的血栓风险,6.儿科疾病D-二聚体检测的阳性率,7.老年人D二聚体水平,随着年龄的升高，D二聚体作为DVT排除的cutoff值需要逐渐提高,来源：Potential ofanageadjusted D-dimercut-offvalue to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients: a retrospective analysis of three large cohorts. Renee A Douma, physician,1 Gregoire le Gal, physician,2 Maaike Sohne, physician,1 Marc Righini, physician,3 Pieter W Kamphuisen, physician,1 Arnaud Perrier, professor,4 Marieke J H A Kruip, physician,5 Henri Bounameaux, professor,3 Harry R Buller, professor,1 Pierre-Marie Roy, professor6,老年人D二聚体水平,大于60岁的年龄组，排除DVT的D二聚体的CUTOFF值为1000ug/L FEU（1.0mg/L FEU）时，灵敏度和阴性预示值均为100%，因此，对于大于60岁的病人，DVT排除的D二聚体cutoff值可以设定在1.0mg/L FEU,来源：An age-adapted approach for the use of D-dimers in the exclusion of deep venous thrombosis. Fred J.L.M. Haas,1* Roger E.G. Schutgens,2 and Douwe H. Biesma2,3,36,8. 外科术后静脉血栓的监测, 术后DVT发生率与年龄、手术类型、创面、手术持续时间相关。 DVT可在术后3 d2 w 内发生，需连续监测。 手术损伤造成的D-二聚体增高会掩盖患者自身病理性增高。,血浆D二聚体临床界值为10g/ml（乳胶免疫比浊法）术后7天行D二聚体检测敏感性和特异性最高全髋关节置换术的敏感性95.5%，特异性96.9%全膝关节置换术的敏感性94.4%，特异性90.0%1D二聚体500 ng/ml对脾切除术后脾或门静脉血栓形成的预测敏感性是88.9%，特异性78.2%。2,1 SHIOTA N,et al. J Orthop Sci,2002,7(4);444-4502 Wang L,et al.Thromb Res,2010,125(5):e206-e209,术后静脉血栓的预测,不同类型手术的血栓风险分层,各种手术与VTE的发生率（1）,各种手术与VTE的发生率（2）,9.D-二聚体与心脑血管疾病,41,静脉血栓：排除诊断动脉血栓：鉴别诊断和病情监测D-二聚体对于心血管疾病的价值正在被重新认识目前普遍认为心血管疾病患者D-二聚体水平增高提示患者病情严重。冠脉综合征、冠脉再灌注损伤、慢性心衰、主动脉夹层房颤等均可引起D-二聚体不同程度升高，需动态监测,急性大脑内出血,急性大脑内出血的病人，神经系统损伤的病人和神经系统未损伤的病人得D二聚体有显著性差异。文章的结论是：对于急性大脑内出血的病人，D二聚体大于1.9mg/L FEU时，神经系统损伤的比值比为OR 6.8; 病人死亡的比值比为OR 8.75. 因此，D二聚体可以作为急性大脑出血的神经系统损伤或病人死亡的预测因子。,来源：Plasma D-dimer predicts poor outcome after acute intracerebral hemorrhage。P. Delgado, MD; J. A lvarez-Sabn, MD, PhD; S. Abilleira, MD, PhD; E. Santamarina, MD; F. Purroy, MD, PhD; J.F. Arenillas, MD, PhD; C.A. Molina, MD, PhD; I. Fernandez-Cadenas, MSc; A. Rosell, PhD; and J. Montaner, MD, PhD,D-二聚体在脑梗塞中应用,腔隙性脑梗塞患者：D-二聚体增高不常见。心源性脑栓塞患者：D-二聚体增高常见。D-二聚体水平变化与治疗方式和药物有关 抗凝药物 直接凝血酶抑制剂 合成凝血酶抑制剂 抗血小板药物 溶栓药物,案例：左基底节梗塞(男，80岁),主诉：头晕，右侧肢体无力，手麻，2d。现病史：入院前2d 无诱因出现头晕，右肢无力，CT（），1d后右肢无力加重，并出现言语不清，言语混乱。查体：神清，言语欠流畅，不完全感觉性失语。计算力差，左右分辨力差，手指不完全失认。颅神经检查：伸舌偏右。右共济试验欠稳准，右巴氏征（）。BP160/90mmHg。影像学检查：MRI显示左基底节区梗塞病灶，MRA显示左侧颈内动脉闭塞。诊断：左基底节梗塞。,治疗过程,阿加曲班20mg qd 联合依达拉奉30mg bid 7d。出院情况：神清，语言流畅，问答基本切题，四肢肌力级，肌张力正常，共济试验正常，行走正常。,阿加曲班：合成凝血酶抑制剂，选择性且可逆地与凝血酶的催化活性位点结合，抑制凝血酶引起的血小板聚集，可抑制血栓内部与纤维蛋白结合的凝血酶，对纤维蛋白抑制较弱。,急性心梗,D二聚体阳性时，比值比95%的区间不包含1，因此D二聚体是局部缺血性胸痛病人急性心梗发作或死亡的独立风险因子。,急性心梗,作为局部缺血性胸痛病人的急性心梗发作或死亡的风险因子，其CUTOFF值为0.58mg/L FEU时。D二聚体阴性和阳性组的死亡率/心梗发生率有显著的差异,来源：Prediction of Recurrent Events by D-Dimer and Inflammatory Markers in Patients with Normal Cardiac Troponin I (PREDICT) study。 Ian B. A. Menown, MD, Thomas P. Mathew, MD, Helen M. Gracey, SRN, G. Selby Nesbitt, BSc, Pamela Murray, BSc, Ian S. Young, MD, and A. A. Jennifer Adgey, MD Belfast, Northern Ireland。,10.恶性肿瘤与止凝血障碍,49,恶性肿瘤：对于止凝血系统具有促凝效应，无论恶性实体瘤或白血病都会导致患者出现严重的高凝状态或血栓。文献：恶性肿瘤患者血栓发病率约1030，以腺癌并发血栓最为常见。包括：胰腺癌、肺癌、胃癌、卵巢癌 、前列腺癌、结肠癌、肾癌、膀胱癌等。临床：癌症患者常见术后肺栓塞发生。现状：临床医生的关注点更多集中于：对于癌症患者术 后进行抗凝治疗以减少肺栓塞发生，降低患者的死亡率 ，如应用LMWH。,10.恶性肿瘤与止凝血障碍,1865年，Armand Trousseau报道，胃癌患者有自发凝血 倾向，易形成静脉血栓。后被大量临床研究所证实，称为 “Trousseau”综合征.。近年来，随着癌症患者存活时间的延长，患者血栓栓塞 发病率却较前明显增高。据统计，约 90 %的恶性肿瘤患 者存在血栓形成倾向。国外研究显示，肿瘤患者的死亡原因中，血栓仅次于肿瘤本身而位居第二位。临床表现 （1）无症状的高凝状态/血栓栓塞 （2）DVT、致死性PE和DIC,一般来说，恶性肿瘤患者中血栓发生率为10%30%，其中胰腺癌为17-57%，支气管肿瘤16%，胃癌3.8%，卵巢癌8%，前列腺癌4%，大肠癌3.5%，泌尿道癌3%，造血系统恶性疾病2%。 肿瘤导致有明显临床意义的血栓形成主要发生在肿瘤的化疗和外科手术环节上。,恶性肿瘤的血栓发生率,Levine MN, Lee AY, Kakkar AK. Thrombosis and cancer. Am Soc Clin Oncol Educational Book, 2005, 748, 肿瘤细胞可自主分泌TF样物质或CP（癌促凝物质），通过FVIIa或无需FVIIa激活FX； 肿瘤细胞自主分泌FII、FVII、FVIII、FIX、FX、FXIIIa等凝血因子，促使局部高凝而导致血栓； 通过应激反应，使机体产生过多的FVIII、Fg等急性反应相蛋白和vWF、Fn等多功能蛋白，引发血栓； 改变体内的纤溶活性物质和纤溶抑制物的平衡，调低血液凝固调节系统的活性，促进血栓形成； 治疗过程中药物等因素导致的止血血栓机能改变。 血流变学异常和微循环障碍,恶性肿瘤导致血栓形成的机制,恶性肿瘤与血栓的相互影响,恶性肿瘤的代谢产物或其对组织、血管的损伤激活凝血和血小板系统。血栓形成会保护肿瘤细胞不被破坏，并利于其转移。,肿瘤血栓疾病的不同表现,血栓形成虽以静脉栓塞为代表，但与非肿瘤原因的静脉栓塞在临床上和发病机制上都有很大不同。临床上恶性肿瘤引发的静脉栓塞，也以深静脉血栓为主，但不是孤立的，往往呈游走性、多发性，也累及浅静脉。如，在下肢深静脉血栓、肺栓塞基础上，还有胸部静脉和上臂静脉的栓塞。甚至有的患者是在静脉血栓发生后数月至数年才诊断出恶性肿瘤。,57,近年来的研究发现临床实践中： 对于不明原因的D-二聚体显著增高的患者，当排 除了血栓性疾病和肝脏疾病后，则应高度怀疑 恶性肿瘤的可能性。临床观察发现： “不明原因的”或“无症状”静脉血栓的存在，往往是 癌症发生的预警性征兆。,病例：康复科患者(男性，65岁),椎管内注射止痛药造成机械性损伤D-二聚体3200g/L 0.4ml LMWH 7d无效血浆D-二聚体水平增高，并难以降低时应首先考虑 存在三个问题：（1）血栓形成和高凝状态、 （2）肝脏疾患、（3）恶性肿瘤 ”相关血栓检查正常肝脏检查 正常肿瘤标志物（CA242、CA199）进一步影像学检查 早期胆囊癌切除痊愈。,四、D-二聚体阳性结果的解释,0.5mg/L FEU，不能排除静脉栓塞性疾病，应结合临床表现和其他检查综合评估血栓性疾病的风险，必要时进行动态观察。结合病人群建立 D-二聚体检测的医学决定水平（反映某一病种患者罹患血栓的风险程度） D-Dimer水平升高的量化 国际血栓与止血科学标准化委员会建议用D-D水平升高的量化来确定DIC的病型。且实际上对于其它相关疾患亦甚实用。、动态监测 短期内重复测定D-D不仅对诊断有益，而且可窥测病情的演变。,59,数据评估及影响因素,D-二聚体的半衰期为8 h，当纤维蛋白形成终止后，D-二聚体可能在1224 h内发生较大幅度的水平变化。D-二聚