内科会肺栓塞诊治新进展

肺栓塞诊治新进展,提高意识 规范诊治 深化研究,我国在肺栓塞领域曾处于严重落后状态,普遍地认为肺栓塞是少见病 临床上误漏诊率高达80%以上 不规范的治疗行为广泛存在大量患者因此而致死致残 缺乏基本的研究数据 未建立规范的诊断与治疗技术体系,推进对肺栓塞的防治是医学界的紧迫任务,程显声: 肺栓塞防治研究的现状与展望. 中华心血管病杂志.2001,29:257-8.,患者所痛医者不堪必须改变我们的责任和使命,当年,推动我国防治与研究工作的总体思路,提高意识树立我国医学界、社会对肺栓塞的正确观念规范诊疗制订我国诊治指南/规范并转化为临床实践深化研究进行系统的临床、流行病学与基础研究体现转化医学研究模式推动学科建设，建立我国肺栓塞防治体系,2000.10: 中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组成立2001.05: 发表肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案） 2001.06: 召开第一届全国肺栓塞学术会议及规范化诊疗学习班2001.06: 成立全国肺栓塞防治协作组2001.10: 成功申报国家 “十五”科技攻关课题2002.06: 召开全国肺栓塞抗凝与多中心研究启动会2002.08: 召开全国肺栓塞规范化诊治学习班2003.09: 出版大型学术专著肺栓塞2003.11 : 召开第二届全国肺栓塞与深静脉血栓形成学术会议2005.07: 出台PTE-DVT影像学检查操作规程,肺栓塞防治研究历程：“十五”期间,2007.05 肺栓塞防治与研究专家战略研讨会2007.10: 第三届全国肺栓塞与肺血管病会议暨第一届国际肺循环研讨会2007.10: 国际肺血管病研究院中国中心成立2008.12：肺栓塞系列研究获国家科技进步二等奖2009.05：启动国家“十一五”课题提高肺栓塞诊治水平的研究2009.06 : 发表中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南2009.07: 第四届全国肺栓塞与肺血管病会议暨第二届国际肺循环研讨会2010.01: 发表内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议2010.02：CHEST以Lead Article发表关于50mg rt-PA溶栓文章2011.07: 第五届全国肺栓塞与肺血管病会议暨第三届国际肺循环研讨会,肺栓塞防治研究历程：“十一五”期间,一、诊断学研究建立诊断技术体系，进行系统的影像诊断学研究建立PTE-DVT的系列诊断技术和标准进行前瞻性的国人描述医学研究, 为国人肺栓塞“画像”研究CT、MRI肺灌注、新旧血栓等影像诊断方法研究进行中心型与外周型PTE识别等新的成像方法建立适于基层医院开展的PTE诊断方案与模型,肺栓塞十年防治研究成绩,首次前瞻性总结国人肺栓塞临床发病特点不明原因的劳力性呼吸困难为国人患者最常见症状胸痛、咯血、呼吸困难“三联征”仅见于1/5国人患者纠正了以“三联征”作为肺栓塞典型特征的观念 中华医学杂志. 2006,86(31):2161-2165. J Thromb Thrombolysis. 2009,27(3):274-279.,完成描述医学系列研究,制订PTE-DVT诊断的系列技术规范和标准,建立PTE的系列诊断技术和标准放射性核素肺通气/灌注扫描超声心动图对PTE诊断的价值和新的诊断指标CT肺动脉造影(CTPA)的方法和标准磁共振肺动脉造影(MRPA)的方法和标准建立DVT的系列诊断技术和标准下肢深静脉X线造影术放射性核素下肢深静脉造影血管Doppler超声技术CT静脉造影(CTV)MR静脉造影(MRV)建立了适于国人和国情的综合诊断体系,影像学技术方法评价,CTPA和MRI对PTE的诊断评价确立了CTPA和MRI诊断的参数、重建层厚CTPA阻塞指数能够准确评价血栓阻塞程度CTPA对肺栓塞的血流动力学和右心功能评估价值有限CTPA对急慢性肺栓塞的诊断与评价存在差异,GPb/a 的单抗显像剂肺栓塞栓子对99mTc-SZ51-F(ab)具有显著的高摄取现象 合成了针对新鲜血栓表面高表达的GPb/a 的单抗显像剂,Tohoku J. Exp, Med., 2011, 223: 9-15,Eur J Radiol. 2010 Oct 1. Epub ahead of print,疑 诊 确 诊 究 因,明确提出临床诊断思维与路径,中华医学会呼吸学会：肺栓塞栓塞症的诊断与治疗指南,基层医院VTE诊疗策略和处理方案,各种检查方法对肺栓塞的判断价值临床表现、临床可能性评估、D-二聚体、CTPA等临床可能性评分的预测价值基于国内资料的、客观的肺栓塞临床可能性预测方法临床可能性预测方法结合D-dimer检查有助于进一步提高肺栓塞临床诊断的准确性可作为基层医院肺栓塞诊疗策略之一,J Thromb Thrombolysis. 2008 Dec;26(3):251-6Int J Cardiol. 2008 Jun 23;127(1):40-5中华结核和呼吸杂志 2009, 32(2): 119123 中华心血管病杂志.2009,37:818-822中华放射学杂志 2008, 42(7): 729753,二、治疗学研究探索建立规范化治疗体系进行不同溶栓药物的疗效和安全性研究提出安全、有效的溶栓和抗凝方案提高慢性栓塞性肺动脉高压的外科治疗技术制定肺动脉血栓内膜剥脱术的手术操作与术后管理规范,肺栓塞十年防治研究成绩,关于肺血栓栓塞症50mg rt-PA溶栓新方案的研究,溶栓研究一：,FDA批准肺血栓栓塞症溶栓方案为100mg i.v. 2hrs欧美(ACCP和ESC)指南推荐rt-PA溶栓方案剂量为100mg临床上发现出血率高，包括脑出血等严重出血检索：100mg方案未经剂量比对研究借鉴心梗方案中国人体型小，所需剂量低？初步临床经验提示50mg有效基于临床与前期调研，提出50mg溶栓方案假说,问题的提出,有效性：50mg方案与传统100mg方案相同安全性：50mg方案出血副作用小,组织进行全国临床多中心随机对照试验加以验证,由此，明确50mg溶栓方案为临床适用方案,CHEST reviewers major comments:“This is an excellently reported and executed test of a clinically useful and important hypothesis.” “ 这项研究出色地报道与验证了临床上一个实用与重要的假说。”“This information would be generalizable outside China to the world and could change practice.” “ 该研究结论不仅对中国，而且对世界具有普遍适用性,并会就此改变临床治疗实践。”,该研究对于肺栓塞治疗具有重要的实际意义,Editorials,论文以Lead Article发表于CHEST，同期配发述评,Davidson撰写述评：“一半的剂量，同样的疗效，更少的出血”,据国际肺栓塞统计估算：中国年发病数 310万年节约费用 4.4亿 元 310万4.5% 1/2 6352元年减少出血逾 1万 例 310万4.5% 1/2 (32%-17%) 摘自北大公卫学院研究报告 (中华医学杂志2009年46期),50 mg rt-PA 溶栓方案具有显著的社会与经济效益,卫生经济学效益评价,低剂量rt-PA研究的意义潜在应用前景,出血并发症的降低良好的成本-效益比，费用的降低潜在溶栓指征的拓宽次大面积肺栓塞高龄致死性肺栓塞致死性肺栓塞潜在低出血风险对指南所将产生的影响,溶栓研究二：尿激酶2h溶栓方案与12h同效,Respiratory Research 2009, 10:128,溶栓研究三：SK溶栓方案和UK2h同效,R-SK与UK2小时溶栓方案的疗效与安全性RCT研究重组链激酶150万U.2h vs UK2万U/kg.2小时两种治疗方法的有效性和安全性相似,关于溶栓延迟的分析研究,严格设计的前瞻性、大规模、多中心随机对照试验 明确肝素和低分子肝素治疗效果和药物经济学效益 提出根据血栓阻塞程度不同进行抗凝药物剂量调节 的假说并以研究证实,不同抗凝方案的评价研究,参与多项抗凝领域的国际多中心研究生物素化依达肝素利伐沙班啊哌沙班爱多沙班达比加群,新型抗凝药物的预防和干预研究,CTEPH的手术治疗方法研究,开展肺动脉血栓内膜剥脱术初步形成了术前诊断、术中及术后治疗的规范手术的成功率较前提高目前正在进行的工作进一步完善手术指征、手术规程和术后管理常规 加强术后患者的随访，评价手术中长期疗效制订国内CTEPH手术治疗规范,CHEST 2010; 137(6)(Suppl):69S77S,Chin Med J 2010; 123(8):979983,三、流行病学和预防开展特定临床人群的流行病学调查构建国人DVT与PTE数据库系统取得特定病种VTE院内发病情况和危险因素建立DVT-PTE的诊断/预防策略进行分子遗传流行病学研究, 寻找种族遗传发病因素,肺栓塞十年防治研究成绩,ICU患者252例DVT发生率为 27%外科：骨科手术、心脏手术、颅脑手术后DVT达60%内科：脑血管病46%；COPD、重症肺炎、呼衰25%,特定人群DVT流行病学数据调查,COPD急性发作期1200例DVT发病率9.7%卧床、感染、机械通气、吸烟为VTE独立危险因素卧床大于3天、吸烟显著增加VTE风险（p0.001),Front. Med. China 2010, 4(1): 2935； 中华流行病学杂志.2008,29:1034-1037,Front. Med. China 2010, 4(1): 2935；Chin Med J 2010 ,123(12):1510-1514,607例老年内科住院患者DVT发生率9.7% 59.3%发生在1周以内，75%发生在2周以内 呼吸衰竭(16.4),脑梗塞(15.6),感染(14.3%)为常见危险因素,特定人群DVT流行病学数据调查,900例肺癌患者VTE治疗前发生率11.5% PTE和DVT的发生率相似，治疗后DVT的发生率增加 VTE发生危险因素及与治疗效果的关系尚需明确,Chin Med J.2011;124(3) :335-340,APSR 2011、2011呼吸年会,四、基础研究和其他相关研究病因、发病机理，探索新的诊断与治疗技术CTEPH的流行病学和发生机制研究VTE易感基因和药物基因组学初步研究成功建立模拟不同临床情况的系列PTE动物模型探索CT及MR对实验性周围型肺栓塞的诊断作用PTE溶栓治疗及其机制的实验研究,肺栓塞十年防治研究成绩,32,PTE溶栓治疗及其机制的实验研究,尿激酶2方案溶解新鲜血栓较12方案迅速，溶解率高 u-PA对较陈旧性血栓的溶栓效能强于t-PA 外源性u-PA影响人肺动脉内皮u-PA基因表达与蛋白转录多次用u-PA可促进内源性合成及u-PAR上调,构建我国肺栓塞诊治与预防的技术体系,制订我国肺栓塞的临床技术规范与标准,34,观 念对肺栓塞的防诊治观念发生彻底转变民众，医务界诊断意识和临床检出率显著提高预防观念有较显著提高,十年磨一剑：我国肺栓塞防治发生了质的跨越,35,诊 疗建立并推广了规范化诊断与治疗方法建立了一整套的方法、规程和标准在协作组医院内建立了规范的技术体系诊疗效果与水平显著提高预防作为尚不足,十年磨一剑：我国肺栓塞防治发生了质的跨越,36,研 究取得系列临床、流行病学与基础研究成果为有效防治提供了科学依据,十年磨一剑：我国肺栓塞防治发生了质的跨越,几种特殊情况的肺栓塞,妊娠/产褥期哺乳期儿童高龄人群合并内脏出血手术后肺栓塞合并心腔血栓伴骑跨血栓的肺栓塞,妊娠/产褥期合并肺栓塞,妊娠/产褥期：PTE的高危因素剖宫产者更为高危妊娠期间：症状性VTE患病率0.5-1.2，病死率：1.2-4.7/10万如何诊断？症状不典型，妊娠女性常有气短、下肢水肿辅助检查的选择问题如何治疗？权衡利弊,妊娠合并肺栓塞,如何诊断？疑诊确诊究因,妊娠合并肺栓塞,疑诊症状呼吸困难、胸痛、咳嗽、心悸、咯血、濒死感、晕厥体征发绀、颈静脉充盈、P2亢进或分裂、三尖瓣区收缩期杂音、下肢水肿动脉血气分析：PaO2、PaCO2常下降晚期妊娠女性，卧位较坐/立位PaO2最多可低13mmHg心电图V1-V4导联ST-T改变、电轴右偏、顺钟向转位、右束支传导阻滞等,妊娠合并肺栓塞,疑诊血浆D-二聚体水平测定妊娠女性D-二聚体常生理性增高研究发现，妊20周女性，50%仍为正常水平D-二聚体阴性，具有同样的排除价值疑诊PTE的患者，虽然D-二聚体阴性率低，仍建议常规检查,妊娠合并肺栓塞的诊断,疑诊症状、体征、动脉血气分析、心电图、D-二聚体临床可能性评估：进一步检查下肢血管加压超声阳性：诊断DVT，抗凝治疗，可不必进一步CT或V/Q超声心动图对右心结构、功能的评价超声检查阴性，仍高度疑诊PTE，确诊检查,妊娠合并肺栓塞的诊断,确诊检查CTPAV/Q 扫描MRPA：不适于妊娠人群，含钆造影剂可通过胎盘，对胎儿的影响尚不清楚；不含钆造影剂的MR技术尚不能常规用于PTE诊断对胎儿的辐射问题：整个妊娠期间，胎儿所受辐射总量不能超过5000uGy（50mSv）,妊娠合并肺栓塞的诊断,影像学检查的辐射问题：,妊娠人群疑诊肺栓塞的影像学检查策略：ATS推荐意见,妊娠合并肺栓塞的诊断,临床疑诊PTE（症状、体征、心电图、血气分析）,D-二聚体,阴性,除外急性VTE,阳性,下肢静脉超声,心脏超声,阳性,治疗,阴性,阴性/右心改变,偶可确诊,临床高度怀疑,CTPA或V/Q,监测？,妊娠合并肺栓塞的治疗,抗凝治疗的选择普通肝素：不通过胎盘低分子肝素：不通过胎盘华法林：能够通过胎盘妊娠早期，可导致胚胎发育异常妊娠晚期，增加胎儿出血、胎盘破裂的风险妊娠任何时期：可能增加胎儿中枢神经系统发育异常的几率磺达肝癸钠：缺乏研究，不建议应用，HIT时可考虑,妊娠合并肺栓塞的治疗,抗凝治疗的方案普通肝素：静脉注射，监测APTT；或皮下注射低分子肝素：皮下注射疗程至少6个月，且至少用至产后6周（3个月）分娩前24-36小时暂停药如分娩前仍需要抗凝，普通肝素可用至产前6h,妊娠合并肺栓塞,溶栓治疗的利弊弊：导致胎盘破裂、早产、出血、死亡利：挽救生命适应证：限于危及生命的PTE溶栓方案的选择rt-PA：大分子多肽，不通过胎盘链激酶：大分子，不通过胎盘尿激酶：小分子，可通过胎盘,妊娠合并肺栓塞,溶栓治疗国外资料：172例妊娠患者接受溶栓治疗（其中10例为PTE患者）164例应用链激酶，3例尿激酶，5例rt-PA3例胎儿死亡（1.2%）5例孕妇大出血并发症（2.9%）无孕妇死亡发表偏倚？,妊娠合并肺栓塞,手术治疗？8例妊娠期间行手术取栓术结果：3例胎儿死亡，5例早产介入治疗？4例妊娠合并PTE患者，行介入治疗结果：1例胎儿死亡，1例早产,哺乳期PTE患者的治疗问题,药物对新生儿的影响药物是否进入母乳是否被新生儿吸收分子量小、脂溶性强、蛋白结合率低的药物易进入母乳,哺乳期PTE患者的治疗问题,华法林：非亲脂性、蛋白结合率高研究显示，母乳中检测不到华法林，不会对新生儿产生抗凝作用普通肝素：分子量大，不进入母乳低分子肝素：少量进入母乳，但不被小儿吸收磺达肝癸钠：缺乏研究建议：哺乳期PTE患者，可应用普通肝素、低分子肝素、华法林抗凝治疗，不建议应用磺达肝癸钠,儿童肺栓塞,抗凝：普通肝素：APTT难以很好地反映抗凝水平低分子肝素：抗Xa因子活性华法林：依从性溶栓：rt-PA,高龄患者的肺栓塞,抗凝为主溶栓谨慎,肺栓塞合并内脏出血,适度抗凝，同时积极内脏止血权衡治疗的风险效益比，谨慎进行相应治疗,术后肺栓塞,栓塞与出血的风险评估威胁生命溶栓非高危抗凝,合并右心血栓的肺栓塞,合并右心血栓，早期病死率增加漂浮血栓、附壁血栓漂浮血栓，如不治疗，病死率80%-100%何种治疗方案为佳？附壁血栓，可考虑抗凝治疗漂浮血栓，单纯抗凝可能有所不足，有资料显示，溶栓治疗可能取得较好疗效卵圆孔骑跨血栓者，宜选择手术治疗,伴骑跨血栓的肺栓塞,伴骑跨血栓的肺栓塞,伴