创伤总论

1,创伤总论,首都医科大学附属北京友谊医院 骨科 刘长贵,2,创伤的基本概念,创伤：由机械性致伤因子造成的损伤，为动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍。,包括：机械损伤、冻伤、烧伤等。,3,创伤的分类,按致伤原因：锐器伤、钝性伤、切线动力伤、 火器伤、冲击伤等,按部位：颅脑外伤、胸部外伤、 腹部外伤、四肢外伤等。,按伤后皮肤粘膜完整性： 开放损伤、闭合损伤。,按伤情轻重：轻伤、重伤。造成呼吸循环 意识等重要功能障碍为重伤。 （胸内、颅内、腹内）,4,第一节、创伤的病理,创伤性炎症：伤后数小时出现，主要表为 局部充血、水肿、炎性渗出。若无感 染，异物，则35天消退。,炎症作用：1）中性粒细胞可吞噬和消灭细菌 2）巨噬细胞可清除坏死组织 3）渗出的血浆纤维蛋白在组织间隙内起支 架作用 4）局部血流量增加，为增生细胞提供营养,5,全身反应 1 体温变化：血肿及其他组织分解产物吸收所致。 体温中枢受损严重，可出现体温过高或 过低。 2 内分泌系统变化：疼痛、紧张、失血等刺激产生。 包括： （1）下丘脑-垂体轴释放促肾皮质激素（ACTH） 抗利尿激素（ADH）生长激素（GH）增多。 （2）肾上腺髓质释放儿茶酚胺增多。儿茶酚胺使 肾血管收缩，灌流量减低，水份回吸收增多， 尿少。对维持血容量起到有利作用。 （3）肾上腺素增多使心率加快，心肌收缩加强， 外周和多数血管收缩，保证心脑肺血供，维持 血压。,6,创伤的病理,创伤后代谢反应：,蛋白质代谢：创伤后早期蛋白分解（主要是肌肉）增加， BUN增高一周左右逐渐减少，两周左右恢复正常。糖代谢：肝糖原及肌糖原分解增加 ，血、尿糖增高。脂肪代谢：创伤后脂肪代谢增加，体重减轻。正常脂肪占体重的525，禁食每天耗脂肪75150克，严重创伤每天耗250500克，。水、电解质、维生素代谢：T升高、R加快 、出汗多引起 水分丢失增加，K 升高( 细胞破坏释放）， Na降低（水 潴留，钠被冲淡）， Ca 降低等离子变化。VitC、 VitB1参与创伤后修复,7,创伤的病理,创伤后循环系统变化,血溶量减少20-30%（约1000ml）时，血管收缩，心跳加快，维持血压正常。心、脑血供不变，肝、肾、皮肤血供减少。,这种生理调节，带来以下不良反应： 局部缺氧：选择性血管收缩 肾小管坏死：缺血超过4-6小时 氧交换减少：肺循环受到影响，呼吸死腔增加 影响红细胞携氧能力：水分转入血循环冲淡血液 低钾血症：钾离子排出过多（从尿和汗中排出），乏力、嗜睡 血管活性物质和细菌毒素增加：肝、肾和内脏缺血,8,创伤的病理,创伤后脏器反应：,心血管：减少皮肤、肌肉血流量，维持生命器官血供应，病情平稳后可自行调节。肺 ：因失血、创伤引起呼吸加快，过度换气造成低碳酸血症即呼吸性碱中毒。换气抑制出现低氧血症和高碳酸血症，呼吸性酸中毒。肾 ：因失血导致血流量减少，伤后分解产物损伤肾小管 引起肾损害脑 ：血流量不足引起低氧血症，诱发脑水肿，发生躁动 或嗜睡以至昏迷。胃肠道：应激性溃疡肝胆：较长时间缺氧或休克，肝功异常。血液和骨髓：创伤早期白细胞增加，血小板减少。,9,创伤后的免疫变化 ：发生紊乱。严重创伤后免疫功能常发生不同程度的抑制。中性粒细胞和单核巨噬细胞吞噬功能和杀菌作用降低，辅助T细胞减少，抑制T细胞增加，而发生感染。机体免疫功能发生紊乱或失调，即可低下也可亢进。,10,创伤组织修复的基本过程,1）炎性反应：伤后5天内，血液凝固和纤维蛋白溶解，微血管通透性增高，炎性细胞渗出，清除致伤因子和坏死组织，防止感染。2）组织增生和肉芽形成：伤后24-48小时，伤缘上皮细胞开始增生，一部分基底细胞与真皮脱落，向缺损区移行，并可见有丝分裂。3）伤口收缩和疤痕形成：伤后3-5天伤口边缘开始向中心移动收缩以消除创面，恢复肌体组织的连续性。,11,第二节 创伤后的检查,全 身 检 查 生命体征：呼吸：是否25次/分，是否100次/分，或微弱、触不清，收 缩压是否2秒。精神状态：是否有意识障碍，语言对答或疼痛刺激 是否反应迟钝。,12,创伤严重度评分法为ISS创伤简明定级标准（AIS）AIS将各种损伤由轻到重分为六级ISS评分是将人体分为6个区头颅面部胸部腹部和盆腔四肢与骨盆体表。在计算时只将全身6个分区中损伤较严重的各分区取一最高AIS求其平方和 ISS16为重伤 ISS20死亡率明显增高ISS50存活者少 ISS=75为极重度损伤,13,闭合性创伤检查,闭合性创伤有些易于诊断如明显骨折，有些缺乏临床指征如嵌入骨折实验穿刺：血气胸、腹腔脏器损伤，必要时需借助超 声波检查引导影像学检查： X线：骨折脱位、金属异物、胸腹游离气体 B超：肝、脾、肾等脏器，局部积液 CT：颅脑损伤、髋臼骨折、不明显骨折等 MRI：内脏器官、脊髓损伤、骨盆损伤等，有金属 异物禁用导尿术：用于泌尿系损伤探查术：高度怀疑有内脏破裂等,14,伤 口 检 查,开放伤口、有进行性出血、开放气胸、肠管脱出，应先作止血、堵塞、覆盖 1、伤口大小、深度、形状 2、伤口污染情况：清洁一期缝合，否则延期缝合 3、伤口的性状：耳道、鼻腔流出脑脊液为颅底骨折； 捻发音、肌肉粉红色、异味厌氧菌感染； 黄色粘稠无味为葡萄球菌感染； 红色稀薄无味脓液为链球菌感染； 灰白色粘稠、味臭为大肠杆菌感染； 绿色及臭味为绿脓杆菌感染 4、伤口内异物存留：金属可拍X光片，有时可用探针,15,第三节、创伤的诊断,临床表现：,局部表现：创伤的轻重、部位和休克 程度可引起不同程度的 疼痛、肿胀、功能障碍。全身表现：体温增高、脉搏增快，血压下降，呼 吸加快口渴、尿少、乏力、失眠、食 欲不振。,16,创伤的诊断,创伤的诊断：确定部位、性质、程度、 全身改变及并发症。,询问病史：致伤原因、 伤后症状及演变 伤后处理、既往健康状况,查体：生命体征、根据病史有重点检查、 开放损伤的检查。,辅助检查：化验室检查、影相学检查 穿刺、导管、中心静脉压测定,17,创伤的诊断,检查创伤的注意事项：,发现情况危重，（窒息、大出血等）应立即抢救。检查轻柔、快捷，不要加重损伤。重视症状明显部位，同时寻找隐蔽损伤。接收多名患者时，不能忽视无声息者。 诊断不明者应密切观查。,18,并发症：,化脓性感染：1）开放伤口 ， 2）闭合胸部误吸后出现肺不张， 特殊感染 ：破伤风和气性坏疽创伤性休克：面色苍白、不安、淡漠、脉搏增 快、血压下降多脏器功能衰竭：呼吸困难综合症（低O2血症，弥漫性肺部浸润）、急性肾功能衰竭,19,首先解决危及生命的问题,第四节 创伤的急救,一、通气：窒息，保持通畅 气道不通：异物堵塞、骨折移位、咽后壁血肿、舌坠、误吸呕 吐物 急救：垂背、指抠咽喉、口对口呼吸、插管、环甲膜穿刺二、心脏呼吸骤停的复苏：心跳骤停4分钟有效复苏，存活 50%，超 过10分钟为零， 急救：平放、人工呼吸、胸外按压三、止血: 1、指压出血 2、加压包扎止血 3、加垫屈肢止血：腘窝小腿、足; 肘窝前臂及手 4、止血带止血：类型：充气止血带橡皮止血带 注意事项：上臂应在上1/3，大腿应在中上1/3，皮肤应加垫，松紧适宜（阻断动脉出血），应标明止血带时间，一小时放松一次，每次2-3分钟,20,第四节 创伤的急救,四、包扎： 绷带包扎：环绕、螺旋爆炸，关节处8字绷 带包 扎 注意事项：伤口用无菌辅料或干净布类，伤口或 周围不要撒任何药粉。脱出肠管不要 送回腹腔，原位包扎，四肢开放骨折 也不要复位五、固定：充气夹板、木板等，防止过送过紧，指、趾外 露，肢体肿胀剧痛、麻木、发凉、苍白为过紧六、搬运,21,创伤的治疗,一般处理：,制动及体位：半卧位-呼吸、抬高患肢-消肿、制动-减少疼痛预防及治疗感染：TAT、抗菌素镇痛、镇静和心理治疗,闭合伤处理：小范围软组织损伤处理：早期冷敷骨折及脱位的处理腹腔及胸腔脏器损伤的处理：多数需急诊手术头部外伤的处理：脑震荡，脑挫伤-脱水,22,创伤的治疗,全身治疗,1、抗感染： （1）污染较重、失活组织、凝血块较多 （2）颌面、胃肠道、会阴部 （3）组织缺氧时间较长 （4）机体抵抗力低2、体液调整 （1）脱水：口渴、尿少、血液浓缩、血浆丢失需补充交替， 晶体:胶体=3:1或4:1 （2）血K+异常：组织破坏、输血 K+ 呕吐、肠瘘等 K+ （3）血清钙：大量输血、胰腺损伤、高位肠瘘，应补钙 （4）酸碱失衡：低灌流、缺氧、分解代谢加速，可发生酸中 毒； 过度换气可出现呼吸性碱中毒3、营养支持：静脉高营养,23,创伤的治疗,开放损伤的处理：,清洁伤口的处理 污染伤口的处理感染伤口的处理 异物存留的处理：尽量取出； 深部多者，保留观察,功能锻炼：早期功能练习，减少肌肉萎缩等。,伤口愈合分类：甲级愈合：边缘对合良好，按期拆线。乙级愈合：伤口渗出、液化、裂开，疤痕愈合。丙级愈合：伤口感染、化脓，处理后愈合。,24,附一、软组织清创术,步骤：,清洗去污 清理伤口 缝合伤口,注意事项：,认真清洗消毒尽量清除异物、失活组织，保留重要血管、 神经、肌腱伤口内彻底止血按层缝合，不留死腔伤口内抗菌素的应用,25,附二、伤口换药,方法：,无菌原则 放置引流 感染创面处理 观察肉芽组织,影响创伤修复的因素：,1.感染 2. 血运差 3.低蛋白血症4.慢性疾病：糖尿病，尿毒症，肝硬化5.异物残留或清创不彻底6.局部制动不够7.药物影响：激素,26,第四节、创伤性休克,休克:是机体受到各种有害因素的强烈侵袭，迅速发生的神经、内分泌、循环和代谢等重要机能障碍以致有效循环血量锐减，组织灌注不足，细胞急性缺氧等形成的多器观功能障碍综合症。分类：低血容量、感染、心原性、神经原性 和过敏性,创伤性休克:是由于剧烈的暴力打击，重要脏器损伤、大出血、使有效循环血量锐减，以及剧烈疼痛，恐惧等多种因素综合形成的。,27,休克的临床表现及诊断,望诊：神志： 早期：脑血流未明显减少缺氧轻表 现为烦躁、焦虑或激动， 中期：休克加重、血压低于50mmHg 表现为由兴奋转为抑制，表情 淡漠、精神萎糜、反应迟钝、 意识模糊甚至昏迷 晚期：向不可逆休克方向发展 皮肤、粘膜色泽,28,触诊：脉搏加快，四肢温度降低血压变化：失血2030%，出现低血压 低血压标准：收缩压低于80，脉压差小于30，高 血压患者较原来低于20%。尿量：持续监测尿量、比重、PH值，正常尿量30-50ml/h中心静脉压：正常值：6-12cmH2o，CVP低于正常，表示血 容量不足。化验室检查：血细胞、血气、电解质、尿常规、 尿素氮和尿肌酐,29,休克的治疗,休克急救：止血、止痛、固定肢体。,常规治疗：,对因治疗：积极处理原发灶恢复有效循环血容量： 补液目的 ：扩溶、维持酸硷平衡、补充营养 补液的选择：晶体、胶体、全血，晶：胶=