呼吸内科PBL教学COP副本

PBL教学呼吸内科病例讨论海军安庆医院呼吸内科黄琼CLINICALPRESENTATIONCOMMONPRESENTINGSYMPTOMSCOUGHDYSPNEALESSCOMMONSYMPTOMSHEMOPTYSISCHESTPAIN从“辨症（证）”到“辨病”COUGH咳嗽DYSPNEA气促HEMOPTYSIS咯血CHESTPAIN胸痛WHEEZING喘息CHESTDISCOMFORT胸闷肺栓塞支气管哮喘肺癌病例分析考核内容总结患者病史特点（5分）给出临床诊断及其依据（5分）给出鉴别诊断及其依据（10分）需要做那些进一步检查（5分）给出治疗原则、措施及其依据（5分）分析涵盖解剖、病理、病生等的发病机制（10分）给出治疗过程中的医患沟通内容（5分）给出该患者的出院指导（5分）CLINICALCASEDISCUSSION呼吸内科病例讨论发热咳嗽周COUGHWITHFEVERFOR1WEEK病例资料患者，女性，42岁。发热伴咳嗽周。周前身心劳累（其母去世）后出现“感冒”，发热（体温最高40），伴咽痛干咳，略乏力气促，无黄痰咯血，无胸痛胸闷，无心悸喘息，无盗汗消瘦，无关节肌肉酸痛，无夜间憋醒。当地医院CT示“右下肺后基底段渗出”，考虑右下肺炎，抗炎治疗无效。既往“慢性咽炎”史，长期服用河南邮购药物（成分不详）。否认过敏史，否认烟酒嗜好。查体T39，满月脸，呼吸略促，唇无绀，肺部少许湿罗音，无哮鸣音。心腹无殊。ANALYSISANDDISCUSSION病史特点CLINICALCHARACTERISTICS临床诊断PRIMARYASSESSMENT鉴别诊断DIFFERENTIALDIAGNOSIS诊疗计划TREATMENTPLANPLEASEGIVEMETHEANSWERCLINICALCHARACTERISTICS1中年女性，急性起病。2）主要表现为高热咳嗽，CT有肺部浸润。3）既往慢性咽炎。4）查体发热，肺部少许湿罗音。肺炎基础复习思维拓展肺炎PNEUMONIA/PNEUMONITIS/LUNGINFECTION/LUNGINFLAMMATION/PULMONARYINFLAMMATION定义由各种致病因子引起肺实质或间质的炎症。辨析PNEUMONIAPNEUMONITISINFECTIONINFLAMMATIONDIFFERENCEANDLINKPNEUMONIAGRPNEUMONIAINFLAMMATIONOFTHELUNGSWITHCONSOLIDATION，即PNEUMONIA来源于希腊语，指肺实变性炎症。常常被用来描述肺实质或肺泡的炎症和肺泡中充满了异常液体实变及渗出的状态。PNEUMONITISGRPNEUMONITISINFLAMMATIONOFTHELUNGS”，即PNEUMONITIS是由希腊语PNEUMN肺这个词为词干加后缀ITIS炎症组成，指肺的炎症。可以由许多因素引起,包括吸入动物皮屑、食物胃酸以及胸部接受放疗。PNEUMONIA多与可引起肺实质性病变的词搭配组合成一个惯用术语,如PNEUMOCOCCALPNEUMONIA肺炎球菌性肺炎。HYPERSENSITIVITYPNEUMONITIS过敏性肺炎、CHEMICALPNEUMONITIS化学性肺炎和RADIATIONPNEUMONITIS放射性肺炎等少数几个固定搭配术语。炎症INFLAMMATION炎症具有血管系统的活体组织对各种损伤因子的刺激所发生的一种以防御反应为主的基本病理过程。局部的血管反应是炎症过程的主要特征和防御反应的中心环节。炎症的局部表现为红、肿、热、痛和功能障碍，也伴有发热、末梢血白细胞计数改变等全身反应。原因任何能够引起组织损伤的因素都可成为炎症的原因，即致炎因子INFLAMMATORYAGENT。CLASSIFICATIONOFINFLAMMATION一生物性因子细菌、病毒、立克次体、支原体、真菌、螺旋体和寄生虫等为炎症最常见的原因。由生物病原体引起的炎症又称感染INFECTION。二物理性因子高温、低温、放射性物质及紫外线等和机械损伤。二化学性因子外源性化学物质如强酸、强碱及松节油、芥子气等。内源性毒性物质如坏死组织的分解产物及在某些病理条件下堆积于体内的代谢产物如尿素等。四坏死组织缺血缺氧等原因引起的组织坏死是潜在的致炎因子。五免疫反应免疫反应所造成的组织损伤最常见于各种类型的超敏反应I型变态反应如过敏性鼻炎、荨麻疹，II型变态反应如抗基底膜性肾小球肾炎，III型变态反应如免疫复合物沉着所致的肾小球肾炎，IV型变态反应如结核、伤寒等；另外，还有许多自身免疫性疾病如淋巴细胞性甲状腺炎、溃疡性结肠炎等。炎症的基本病理变化（一）变质炎症局部组织所发生的变性和坏死称为变质ALTERATION。变质既可发生在实质细胞，也可见于间质细胞。（二）渗出炎症局部组织血管内的液体和细胞成分通过血管壁进入组织间质、体腔、粘膜表面和体表的过程称为渗出EXUDATION。所渗出的液体和细胞总称为渗出物或渗出液（EXUDATE）。渗出性病变是炎症的重要标志，渗出的成分在局部具有重要的防御作用。急性炎症反应的特征是血管变化和渗出性改变，有三个相互关联的过程血流动力学的改变炎性充血。血管壁通透性增高炎性渗出。白细胞游出和聚集炎性浸润（三）增生在致炎因子、组织崩解产物或某些理化因子的刺激下，炎症局部的巨噬细胞、内皮细胞和纤维母细胞可发生增生PROLIFERATION。在某些情况下，炎症病灶周围的上皮细胞或实质细胞也发生增生。实质细胞和间质细胞的增生与相应的生长因子的作用有关。炎性增生具有限制炎症扩散和修复作用。一般说来，急性炎症或炎症的早期，往往渗出性和变质性病变较显著，而慢性炎症或炎症的后期，则增生性病变较突出。肺炎分类感染性（如细菌病毒支原体真菌寄生虫性）肺炎理化性（如放谢性吸入性的类脂性）肺炎变态反应性（如过敏性和风湿性）肺炎致病因子炎症部位肺泡性肺炎间质性肺炎病变范围小叶性肺炎（支气管肺炎）大叶性肺炎节段性肺炎病变性质浆液性纤维素性化脓性出血性干酪性肉芽肿性或机化性肺炎病程急性肺炎迁延性肺炎（13月）慢性肺炎（3月）CLASSICALCLASSIFICATIONCAPCOMMUNITYACQUIREDPNEUMONIAHAPHOSPITALACQUIREDPNEUMONIANOSOCOMIALPNEUMONIA，NP）入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于人院48H后在医院内发生的肺炎VAPVENTILATORASSOCIATEDPNEUMONIA指机械通气48H后发生的HAP。CAP指南定义指南定义指在医院外罹患的感染性肺实质含肺泡壁即广义上的肺间质炎症包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎CAP指南临床诊断1新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰伴或不伴胸痛。2发热。3肺实变体征和或湿罗音。4WBC10109/L或7MMOL/DL,20MG/DLRESPIRATORYRATE30次/分BLOODPRESSURESBP65岁该评分系统直接与肺炎严重程度相关2分以上需要住院治疗3分以上需要入住ICU重症肺炎ICU的标准主要标准气管插管机械通气感染性休克，需要血管收缩药物次要标准呼吸频率30次/分PAO2/FIO2250多叶、段性肺炎意识障碍/定向障碍氮质血症（BUN20MG/DL，7MMOL/DL）白细胞减少症（WBC4000/UL）血小板减少症（PLT100,000/UL）低体温（中心体温36度）低血压，需要积极的液体复苏诊断标准A满足一主要标准B满足三条次要标准CAP治疗评价处理）初始治疗后4872H应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状可有改善。白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较迟。）初始治疗72H后症状无改善或一度改善复又恶化，视为治疗无效，其原因和处理药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。特殊病原体感染如结核分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病。必要时采用侵袭性检查技术出现并发症如脓胸、迁徙性病灶或存在影响疗效的宿主因素如免疫损害。非感染性疾病误诊为肺炎临床思维提示1通过病史（高热咳嗽，肺部少许湿罗音），可明确符合感染性疾病特点。2辅助检查寻找感染的证据（）。3经验性抗炎治疗后再评估。肺炎LABTESTCBC，CRP，ESR证实是否为感染性疾病TBAB，MP/LP，VIRUS明确病原SPUTUMSMEAR/CULTURE明确病原BLOODCULTURE明确病原SPUTUMTB/TUMOR除外TB/TUMORABG评价病情严重程度EKGECHO排除心源性ACTH/CS评价免疫损害PFT肺功能临床思维提示重要检查结果）WBC和NE不高）CRP,ESR均升高）CT提示右下肺渗出。结合病史检查，初步诊断为CAP。PFT示限制性通气功能障碍。ABG示PAO265岁,3个月内用过内酰胺类抗生素,酗酒,免疫抑制疾病（包括皮质激素治疗）,多种内科疾病,铜绿结构性肺疾病如支气管扩张，皮质激素治疗（10MG/D，过去1个月广谱抗生素治疗7D，营养不良，G（住护理院，基础心肺疾病，多种内科疾病，最近用过抗生素）,MRSA（CAP非ICU中不常见）非感染性疾病需要考虑吗思维提示特异性病原体和特殊病原体可能性大吗排除特治星（升级）阿奇霉素（续用）能覆盖吗病毒性肺炎要考虑吗无法排除甲流季节中CT示延肺纹理分布的斑片状渗出（肺泡填充），双下肺为主，间质浸润（斑点，结节状边界模糊影）排除结核肿瘤真菌是否需要考虑非感染性肺炎间质性肺病调整治疗甲强龙针40MGIVBID天甲强龙针40MGIVQD3天美卓乐片20MGPOQD天美卓乐片16MGPOQD3天出院治疗效果第天用激素第天体温正常第天，第天，第天复查三次CT结果看CT图片用激素第天用激素第天用激素第天BOOP/COP闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎BRONCHIOLITISOBLITERANSWITHORGANIZINGPNEUMONIA,BOOP，是一种少见的疾病。临床表现、肺功能、X线表现与IPF相似，该病的最大特点是对激素治疗反应甚为有效BOOP是于1985年由EPLOR刚发现的一个新的疾病。这些病例的病理组织学是以闭塞性细支气管炎并伴有程度不同的机化肺炎为特点的间质性肺疾病。BOOP的定义一种小气道腔内肉芽组织阻塞造成的疾病，肉芽组织可延伸到肺泡管和肺泡。BOOP的特点包括结缔组织增殖形成腔内息肉；纤维渗出；肺泡内巨噬细胞积累；肺泡壁炎症；但肺组织结构仍完整。BOOP分类1特发性BOOP绝大部分BOOP可归入，在临床上无明显病因。2感染后BOOP可发生于病毒性肺炎或支原体肺炎之后。3药物有关BOOP抗炎药物和免疫抑制剂，例如金制剂、氨甲喋呤，先锋霉素、乙氨碘肤酮和博莱霉素等。4局灶性结节状BOOP胸片上表现为孤立的结节影，类似“肺炎型”，偶有空气造影征或空洞，常发生于双上肺野。最终可发展为双肺典型的斑片浸润影。5结缔组织疾病BOOP可见于红斑狼疮，多发性肌炎、皮肌炎和类风湿性关节炎。6骨髓移植后BOOP可发生特征性BOOP，可能与感染或排斥有关，包括巨细胞病毒、支原体或其他病毒感染。7肺移植后BOOP肺移植后约10患者可并发BOOP。8其他BOOP放射治疗后少数恶性肿瘤，如淋巴瘤、白血病等也可并发BOOP。COP特发性BOOP隐源性机化性肺炎（COP）累及男女比例相同,通常在4050岁在2/5病人中,流感样疾病,表现为咳嗽,发热,不适乏力和消瘦,胸部体检经常闻及吸气性捻发音COP属于DPLD中特发性间质性肺炎中的非普通型间质性肺炎BOOP诊断1临床诊断症状、体征、实验室检查、支气管肺泡灌洗液和影像学检查作出初步临床诊断以下特点可提示BOOP起病较慢，常呈亚急性起病，且有迁延性的呼吸道症状干咳、发热、气急，伴有周身不适、厌食和体重下降。听诊大部分患者有VELCRO罗音，紫绀少见，杵状指趾难以见到。实验室检查有血白细胞升高、血沉增快和C反应蛋白阳性。胸部CT和胸片示双肺多发性斑片状浸润影，双肺弥漫性网状间质阴影或呈大叶分布的肺泡性浸润影。特征性的改变与游走性阴影。支气管肺泡灌洗液可显示淋巴细胞、嗜酸性细胞、中性粒细胞均增加。临床上不支持肺结核、支原体和真菌等肺部感染，抗生素治疗无效。肾上腺皮质激素治疗效果明显。2病理诊断需开胸肺活检经病理组织学证实有BOOP的特征性所见。纤支镜肺活检因获得的肺组织标本过少，常不能得到特征性病理所见。BOOP的特征性病理改变，主要是远端气室内形成结缔组织肉芽，并伴有中度的间质受累。机化性肺炎的病理特点为肺泡内形成肉芽组织，由松散的胶原成纤维和成肌纤维所组成。总之，肺泡和细支气管管腔内的结缔组织肉芽肿为BOOP的特征性改变。鉴别诊断IPFBOOP临床表现、肺功能、X线表现与IPF相似，该病的最大特点是对激素治疗反应甚为有效。这是与IPF的主要区别之一。过敏性肺疾病本例CT虽为双肺弥漫斑片阴影呈游走性，但无职业病史及环境发病史，故可排除之。慢性嗜酸性粒细胞性肺炎CHRONICEOSINOPHILICPNEUMONIA,CEP，称迁延性肺嗜酸粒细胞浸润症。常见病因为寄生虫感染和药物反应。病理变化主要位于肺间质、肺泡中，肺活