肺栓塞护理查房00

1肺血栓栓塞症护理查房2基本概念基本概念肺栓塞PULMONARYEMBOLISM,PE是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称包括肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等肺血栓栓塞症PULMONARYTHROMBOEMBOLISM,PTE,栓子为血栓，占肺栓塞的绝大多数，是最常见类型,即通常所称肺栓塞3PTEDVTVTE引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DEEPVENOUSTHROMBOSIS，DVT），PTE常为DVT的并发症DVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式，共属于静脉血栓栓塞症（VENOUSTHROMBOEMBOLISM，VTE）4PTE流行病学特征流行病学特征高发病率（常见病、多发病）；高病死率（如未及时诊治）；高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不能完全恢复）；高漏诊率高误诊率5危险因素危险因素任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素都可以使DVT和PTE发生的危险性增高。遗传性因素抗凝血酶III（ATIII）缺乏症；蛋白C缺乏症；蛋白S缺乏症；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因变异；先天性纤溶异常等6危险因素危险因素继发危险因素高龄恶性肿瘤血栓性静脉炎制动静脉曲张妊娠和服用避孕药外科手术植入人工假体等骨折和创伤肥胖心肺脑血管疾病吸烟肾病综合症长途旅行7肺栓塞发病机制肺栓塞发病机制对呼吸功能的影响通气/血流比例失调肺不张肺梗死对循环功能的影响肺动脉高压和右心功能障碍左心功能障碍心肌缺血8肺栓塞病理生理呼吸生理肺栓塞病理生理呼吸生理生理死腔增大通气受限表面活性物质减少通气/血流比值失调严重低氧血症9肺栓塞病理生理血流动力学肺栓塞病理生理血流动力学肺血管床减少血管阻力增加肺动脉高压急性右心衰心输出量下降心率加快血压下降10临床表现临床表现一、肺栓塞症状不明原因的呼吸困难栓塞后即刻出现，活动后明显，呼吸频率20次/分胸痛胸膜炎胸痛或心绞痛性胸痛晕厥PTE的唯一或首发症状,表现为突然发作的一过性意识丧失。烦燥不安、惊恐甚至濒死感咯血当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“肺梗死三联征”咳嗽11临床表现临床表现二、肺栓塞体征L呼吸系统体征呼吸急促、发绀；肺部可闻及哮鸣音和或细湿啰音；L循环系统体征颈静脉充盈或异常搏动；心率加快，严重时可出现血压下降甚至休克；L发热多为低热，少数病人体温可达38以上。12临床表现临床表现三、深静脉血栓形成的表现L如肺栓塞继发于下肢深静脉血栓形成，可伴有患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着和行走后患肢易疲劳或肿胀加重。13实验室检查实验室检查动脉血气分析低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差增大，也可完全正常血浆D二聚体（DDIMER）急性PTE时DDIMER升高，若含量低于500UG/L可基本排除14影像学检查影像学检查X线胸片肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影患侧膈肌抬高胸腔积液肺动脉段膨隆右心室增大15影像学检查及其他检查影像学检查及其他检查放射性核素肺通气/灌注扫描肺动脉造影检查PAA螺旋/电子束CT肺动脉造影（CTPA）是常用的PTE确诊手段之一磁共振成像（MRI）超声心动图和周围血管超声检查心电图检查大部分PTE病人可出现心电图异常，但无特异性。16PTE的临床分型的临床分型急性肺血栓栓塞症大面积PTE（MASSIVEPTE）临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90MMHG,或较基础值下降幅度40MMHG，持续15分钟以上。非大面积PTE（NONMASSIVEPTE）未出现休克和低血压的PTE慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）17PTE的的治疗治疗一般处理与呼吸循环支持治疗抗凝治疗溶栓治疗肺动脉血栓摘除术肺动脉导管碎解和抽吸血栓放置腔静脉滤器18一般处理与呼吸循环支持治疗一般处理与呼吸循环支持治疗一般处理监测生命体征，绝对卧床，通便，止痛等对症治疗呼吸循环支持治疗有低氧血症者可经鼻导管或面罩给氧血管活性药物多巴胺，多巴酚丁胺，去甲肾上腺素，异丙间羟胺19抗凝治疗抗凝治疗抗凝药物普通肝素（UFH）、低分子肝LMWH、华法林（口服）普通肝素静脉20005000IU或80IU/KG静注，继以18IU/KG/H持续静滴；皮下20005000IU，继250IU/KG/12H低分子肝素常用的有低分子肝素钠和低分子肝素钙皮下注射根据体重给药每日12次，需使用510天抗凝的禁忌症活动性大出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。20华法林华法林使用方法低分子肝素开始应用的第13天加用,肝素达有效治疗水平后加用初始剂量35MG/D，依国际标准化比率INR调节,与肝素/低分子肝素重叠至少45D,INR连续二天达23后停用监测方法凝血酶原时间PT或INR持续应用时间视致栓原因，36个月，或终生21溶栓治疗溶栓治疗时机选择溶栓的时间窗一般定为14天以内溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行适应证大面积PTE；次大面积PTE，无禁忌证可考虑进行溶栓；血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓22溶栓治疗溶栓治疗禁忌证活动性内出血；近期2个月内自发性颅内出血；对于危及生命的PTE，上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证相对禁忌症包括近期大手术、分娩、胃肠道出血、严重创作、重度高血压、严重肝肾功能不全等。23常用溶栓药物常用溶栓药物尿激酶UK）负荷量4400IU/KG，静注10MIN，随后以2200IU/KG/H持续静滴12H或以20000IU/KG量持续静滴2H链激酶SK负荷量250000IU，静注30MIN，随后以100000IU/H持续静滴24H重组组织型纤溶酶原激活剂RTPA50L00MG持续静脉滴注2H24溶栓治疗溶栓治疗并发症最重要的并发症是出血，发生率约为5；其它副作用有发热、过敏反应、低血压、呕吐等25患者基本资料患者基本资料患者，洪某某，女，62岁，以“咳嗽、咳痰、胸痛3天”为主诉入院。入院3天前受凉后出现咳嗽、为间歇性单咳，痰少，呈黄白色粘液样，未带血丝。伴随出现胸痛，以前胸部为主，程度渐加剧，咳嗽及深呼吸时明显加剧，疼痛未向他处放射。26入院查体T380P90次/分20次BP118/72MMHG入院后确诊为1、肺血栓栓塞症；2、右下肺炎；3、慢性风湿性联合瓣膜病二、三尖瓣和主动脉瓣位生物瓣置换术后并左、右心房、上腔静脉栓子形成；4、慢性肾小球肾炎普通型；5、低白蛋白血症；6、轻度贫血；7、心率减慢待查。予绝对卧床休息，心电监护，“莫西沙星”抗感染、“氯吡格雷”抗凝、“地塞米松”抗炎、“肾炎康复片、黄苑胶囊”保肾及对症处理。27既往史既往史既往4年前在厦门中山医院因“慢性风湿性联合瓣膜病”，行“二、三尖瓣和主动脉瓣位生物瓣置换术”，术后恢复良好，长期口服“氯吡格雷”抗凝治疗。3年前在我院肾内科诊断为“慢性肾病”，长期口服“肾炎康复片、黄苑胶囊”治疗。有“青霉素”疑似过敏史。28辅助检查辅助检查心电图示心房颤动、部分导联STT改变，逆时针旋转。心脏彩超示慢性风湿性联合瓣膜病，二、三尖瓣和主动脉瓣位生物瓣置换术后，二、三尖瓣位生物瓣前向血流速度偏快，主动脉瓣位生物瓣功能正常，左室舒张功能减低。PT128S、INR111。胸片示右肺炎症性改变，右侧胸腔积液，心脏呈术后改变。肺动脉造影示主动脉瓣置换术后改变，右肺动脉栓塞，左右心房及上腔静脉充盈影，考虑栓子，右侧少量胸腔积液。29护理诊断护理诊断/问题问题潜在并发症重要脏器缺氧性损伤、出血、再栓塞。有受伤的危险出血与抗凝治疗有关疼痛与肺部血栓引起局部血管腔堵塞，组织缺血、缺氧引起恐惧与突发的严重呼吸困难、胸痛有关30护理措施护理措施一般护理病情观察抗凝治疗的护理用药护理消除再栓塞的危险因素右心功能不全的护理31护理措施护理措施一般护理休息患者应绝对卧床休息，抬高床头，指导患者进行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢过度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需绝对卧床23周。给氧患者有呼吸困难时应立即给氧治疗，流量34升/分,以提高动脉氧分压。保持大便通畅饮食给予高蛋白、清淡、质软易消化的饮食。生活护理心理护理应多与患者沟通，增加患者的安全感，减少恐惧感。32护理措施护理措施病情观察严密观察病情变化1530分钟监测生命体征变化，保持呼吸道通畅。密切观察出血征象如皮肤发绀、穿刺部位出血过多、血尿、腹部或背部疼痛、严重头痛、神志改变等。观察有无下肢深静脉血栓形成征象单侧下肢肿胀最为常见，因此需测量和比较双下肢周径，并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀等。33护理措施护理措施抗凝治疗的护理按医嘱及时、正确给予抗凝，监测疗效及不良反应。肝素或低分子肝素应用前应测定基础PT及血常规，观察有无出血征象。华法林治疗期间需定期测定INR，观察有无出血征象。34护理措施护理措施用药护理按医嘱适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗措施，观察疗效和不良反应。消除再栓塞的危险因素急性期绝对卧床休息，恢复期预防下肢血栓形成。右心功能不全的护理按需给予强心剂，限制水钠摄入。35健康指导健康指导卧床期间忌挖鼻或用力擦鼻，选用软质的牙刷，勿用力咳嗽，以免引起咯血。指导患者对早期出血征象和体征的自我监测，包括牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色等。如出现头痛、腹痛、呕吐等应及时就医。饮食易清淡、质软、易消化，保证蛋白质、维生素、粗纤维食物的摄入。36健康指导健康指导抗凝治疗需要6个月，患者不可参加剧烈运动，以免造成损伤后出血危险。在接受治疗处置前告知医师自己在服抗凝剂。防止血液淤滞对存在发生危险因素的人，避免长时间保持坐位，特别是架腿而坐；穿束膝长筒袜、长时间站立等。鼓励卧床患者进行床上肢体活动。降低血液凝固度适当增加液体摄入防止血液浓缩37肺栓塞的预防肺栓塞的预防早期发现，早期预防是关键，高危人群要注意以下几点1改变生活方式，如戒烟，适当运动，控制体重，保持心情舒畅。饮食方面应减少胆固醇的摄入，多进食新鲜蔬菜，适当饮茶。2长期操作电脑，或者乘车，飞机长途旅行，应穿宽松的衣服及鞋袜，多饮水，适当活动下肢。3下肢外伤或者长期卧床时，应经常按摩下肢，或者使用预防血栓形成的药物。4孕产妇要保持一定的运动量，不要久卧床。长期服用避孕药的妇女