介入放射学在妇产科疾病中应用

介入放射学在妇产科疾病中应用苏州大学附属第一医院介入科 朱晓黎 MD&PHD,基本概念：以影像诊断学为基础，并在影像设备导向下，利用穿刺针、导管、导丝和其他介入器材，对一些疾病进行治疗或取得组织学、细菌学、生理和生化材料进行诊断的学科。专业特点：临床与医学影像，微创诊疗，与内科、外科并列为三大治疗学之一。基本内容：血管内介入（TAITAEPTA取异物术TIPSFilter静脉通道)、非血管内介入（穿刺引流术穿刺活检术消融术再通术粒子植入术）,介入放射学简介,Procedures Performed,AngiographyAngioplasty w/ vascular stentingEmbolizationThrombolysisTransjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS)Endovenous ablation of varicositiesUterine fibroid embolizationVascular access procedures,Percutaneous BiopsiesVertebroplasty(osteoporosis )Biliary drainage and stentingFallopian tube catherizationGastrostomy tube insertionNephrostomy(Urinary tract obstruction)CryotherapyMR guided biopsiesRadiofrequency ablations of tumors,And many more,IR TECHNIQUES,Interventional radiology operating theater.,神经血管介入外周血管介入 综合介入,2012卫生部出台介入诊疗技术管理规范,2007年 卫生部出台心血管介入诊疗技术管理规范,外周血管介入 是指在医学影像设备引导下，经血管穿刺途径对除颅内血管和心脏冠状血管以外的其他血管进行诊断或者治疗的技术，不包括经血管途径对肿瘤性疾病进行诊断或者治疗的技术。,2012卫生部介入诊疗技术管理规范,外周血管介入一级手术主动脉造影术四肢动脉造影术腹腔干、肝、脾动脉造影术二级手术透视下深静脉穿刺置管术 选择性脏器动脉造影术及药物灌注,2012卫生部介入诊疗技术管理规范,三级手术 除颅内血管、心脏冠状血管、肺动脉、支气管动脉外的动脉栓塞术（止血为目的）精索、卵巢静脉曲张硬化、栓塞术盆腔静脉曲张硬化、栓塞术四级手术 动、静脉药盒植入术,综合介入是指除神经血管介入、心血管介入和外周血管介入以外其他介入诊疗技术的总称，主要包括对非血管疾病和肿瘤进行诊断和治疗的介入技术。非血管介入疾病诊疗技术是在医学影像设备引导下，经皮穿刺或经体表孔道途径对非血管疾病进行诊断和治疗的技术；肿瘤介入诊疗技术是指在医学影像设备引导下，经血管或非血管途径对肿瘤进行诊断和治疗的技术。,2012卫生部介入诊疗技术管理规范,综合介入一级手术一般动静脉造影术和其他部位插管造影术一般部位的经皮穿刺活检术腹腔置管引流术中心静脉置管术胃十二指肠营养管置入术各个部位脓肿、囊肿穿刺引流术经皮瘤内注药术二级手术各部位肿瘤化疗灌注术输卵管再通术经皮注射无水酒精治疗肿瘤术 透视下金属异物取出术,2012卫生部介入诊疗技术管理规范,三级手术 宫外孕介入治疗术 精索静脉/卵巢静脉曲张硬化栓塞术外周动脉/静脉栓塞术心血管内异物取出术 经皮穿刺肿瘤物理消融术（射频/微波/激光/冷冻） 肿瘤栓塞术 四级手术 经皮血管药盒置入术 各部位肿瘤的放射性粒子植入术 肿瘤相关的血管支架植入术,盆腔大出血：产后出血、异位妊娠、疤痕子宫、人（药）流后、肿瘤出血、医源性损伤妇科良性疾病：子宫肌瘤、腺肌症、卵巢囊肿妇科恶性肿瘤：子宫癌、卵巢癌、绒癌功能相关性疾病：输卵管阻塞、盆腔淤血综合征,应用范围,一、盆腔大出血概念: 24h出血量800ml特点：发展迅速，常危及生命，占因出血死亡疾病的40%病因:产科出血： 产道撕裂、胎盘残留、宫缩乏力、疤痕子宫异位妊娠人工流产术后出血妇科恶性肿瘤出血5. 妇产科手术医源性出血等,动脉造影表现1.动脉期造影剂的外溢和聚集,动脉后期更为明显2.部分可见血管推移征像3.休克患者可见血管收缩变细4.部分可未见造影剂的外溢和聚集5.恶性肿瘤:上述表现+血管增粗、迂曲、粗细不均、 紊乱、 血管湖、肿瘤染色、动静脉瘘6.外伤性出血:动脉中断,常规治疗1.药物治疗2.外科手术治疗(1)双侧髂内动脉结扎术:失败率及复发率高(2)若妇产科出血,另可行单双侧子宫动脉结扎术缺点: 危险性大,操作复杂耗时,并发症多,介入治疗1.历史:1973年Ring 经导管栓塞治疗盆腔大出血2.优点:最有效的治疗手段 简便、高效、创伤小、适应证广3.机制: 造影并栓塞(立即和永久) 栓塞材料不宜用液体材料,常用导管,1 用一根导管可进两侧髂内动脉.2 导管头端有不透X射线标记点,可清楚地判断头端位置.3 在导管的折返点亦有不透X射线标记点.4 管身是5F,而头端是4F.5 导管的最大流量为12cc/秒/1200psi.,罗伯特子宫动脉导管,栓 塞 材 料,明胶海绵,明胶海绵是临床目前应用最多最广的栓塞材料主要特点： 无毒，无抗原性； 来源充沛，价格低廉，制备简单，适 用于各种血管水平的栓塞； 具有一定的可压缩性和再膨胀性，易 于注射，栓塞作用可靠； 通常1至3周在体内被吸收； 大多数情况下被作为暂时性血管 闭塞材料使用。,GLUTIN SPONGE,不锈钢圈,主要特点： 钢圈尾部或四周有织带状物； 放置后一般不发生移位； 良好的X线下显影性能。栓塞机制： 机械性栓塞； 织物引起的局部异物反应。栓塞作用： 为中央型栓塞材料，易建立侧支循环。 可用于AVF、Aneurysm血流再分布、 大血管出血、大静脉曲张,栓 塞 材 料,弹簧钢圈（STEEL COIL）,聚乙烯泡沫醇（ polyethylene alcohol ， PVA）,主要特点： 是一种海绵，但在体内不被吸收；摩 察系数较明胶海绵高； 无毒，组织相容性好； 独特的可压缩性和弹性记忆功能， 目前的聚乙烯醇颗粒具有通过比颗 粒直径更小的血管时变形通过的能 力，且通过后可恢复原形，这种优 异性能拓宽了聚乙烯醇的临床前景。,栓 塞 材 料,PVA&Embosphere,适应证:各种原因所致的产后大出血妇科肿瘤所致大出血人流、药流后所致大出血盆腔术后大出血盆腔器官血管性病变所致出血前置胎盘相对禁忌证：碘过敏者,并发症 发生率 67%(1) 栓塞后综合症(2) 误栓:最常见为臀上动脉、偶有下肢动脉(3) 盆腔脏器的缺血坏死,子宫动脉破裂型，且血管呈葡萄珠样表现,晚期产后出血子宫切口愈合不良,晚期产后出血子宫切口愈合不良,子宫动脉破裂型，髂内吻合支异常丰富,晚期产后出血子宫后壁小肌瘤,胎盘残留型,晚期产后出血产后感染,动脉晚期可见造影剂弥漫溢入宫腔,早期产后出血阔韧带血肿,子宫动脉破裂型,早期产后出血宫缩乏力型,造影剂弥漫溢入宫腔，脏支血管变细,葡萄胎清宫术后假性动脉瘤形成,异位妊娠发病部位: 壶腹部 5560% 峡部 2025% 伞端 17% 间质部 24%,一、病因1.慢性输卵管炎2.输卵管发育异常或功能异常3.宫内节育器放置后4.输卵管手术后5.盆腔子宫内膜异位症6.孕卵的游走二、病理 孕卵直接侵入输卵管肌层，绒毛侵及肌壁微血管出血包膜流产、破裂、继发妊娠、停经,三、临床表现1. 急性宫外孕2/3病例(1)症状：腹痛停经史阴道流血失血性休克(2)体征 休克症状，体温38度腹部检查：出血盆腔检查阴道后穹隆饱满触痛，宫颈举痛,陈旧性宫外孕阴道不规则出血，阵发性腹痛，附件肿块及低热四、诊断症状辅检1.后穹隆穿刺2.妊娠试验早期方法3.超诊断准确率7094%4.腹腔镜检查早期病例及诊断困难者5.子宫内膜病理检查排除宫内妊娠,五、鉴别诊断宫内妊娠流产、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转六、常规治疗1.手术治疗输卵管切除术2.保守性药物治疗(1)氨甲蝶呤主要药物肌注，静脉，动脉或直接注射(2)其他前列腺素，PGF2,KCL,天花粉,七、介入治疗原理：介入方法下应用药物局部抑制或杀死滋养细胞方式：经阴道路径经动脉途径1.经阴道插管输卵管胚囊内注射药物(1)适应证及禁忌证,适应证未破裂型输卵管妊娠破裂型或流产型，无明显贫血和休克输卵管妊娠伴严重内科疾患血尿-hCG5000IU/LB超提示宫旁或附件混合性包块5cm,盆腔液性暗 区3cm,并排除宫内妊娠,禁忌证输卵管妊娠出现明显症状破裂型输卵管妊娠出现休克前或休克症状 B超显示胎心搏动或附件包块cm血尿-hCG10000IU/L严重心血管疾病或严重肝肾功能障碍凝血机制障碍对局麻药、造影剂过敏不再要求生育或拒绝药物治疗者,(2)治疗方法器械：输卵管再通全套材料操作方法同输卵管再通输卵管妊娠的线造影表现局部增粗膨大，充盈缺损(3)并发症和不良反应导丝及导管穿透子宫或输卵管注药治疗中输卵管破例一过性腹痛MTX局部用药极少出现不良反应,(4)疗效评价Risquez199340例成功率86%2.经子宫动脉插管药物灌注与栓塞(1)治疗机制输卵管的动脉由子宫动脉的输卵管支和卵巢动脉的伞支互相吻合并发出2030支小分支分布于管壁，输卵管妊娠胚主要接受来自上述动脉供养。子宫动脉的输卵管支承担了输卵管85%以上的供血量。因此，子宫动脉是输卵管内异位妊娠的主要供养动脉，这便是经子宫动脉途径介入治疗的基础。,(2)适应证及禁忌证与经阴道插管输卵管胚囊内注射药物基本相同(3)治疗方法操作方法子宫动脉灌注栓塞MTX 25100mg或5-Fu 栓塞材料明胶海棉颗粒造影表现型输卵管支增粗迂曲，未见明显供血动脉，实质期可见小片状染色型输卵管支增粗迂曲，可见明显供血动脉，实质期可见明显染色,不良反应及处理A腹痛：严密监测生命体征下镇痛B发热C局部用药较少出现不良反应(4)疗效近1000例早期妊娠有效率100%介入治疗应个体化用药,3.两种治疗方法的比较与选择有学者主张首选子宫动脉插管法(1)符合人体病理生理要求(2)符合血液药代动力学(3)栓塞延长药物作用时间，同时止血宫颈部妊娠栓塞保守治疗伞部妊娠疗效不肯定,宫外孕终止妊娠,妇科恶性肿瘤,介入治疗,动脉内化疗栓塞术1.治疗机制： A 栓塞肿瘤营养血管 B 提高局部药物浓度2.适应证(1)术前辅助化疗(2)手术或放疗后复发的姑息性治疗(3)根治性治疗:恶性滋养细胞肿瘤(4)妇科恶性肿瘤所致出血及放疗所致出血(5)妇科恶性肿瘤所致的动静脉瘘,3.禁忌证(1)严重心肝肾功能障碍(2)白细胞58g/L 肌瘤大小10100mm肌瘤数目1个的粘膜下肌间或浆膜下肌瘤药物治疗失败者手术复发者,(2)禁忌证带蒂浆膜下肌瘤寄生性肌瘤继发性阔韧带内肌瘤无症状性肌瘤出凝血时间异常者盆腔感染、妊娠、肌瘤恶变,4.治疗方法(1)栓塞材料 PVA或Embosphere 100700um 永久性栓塞 平阳霉素+碘油 (2)术后处理 止痛 麻醉剂+非甾体类解热镇痛药 自控静脉止痛泵 持续硬膜外镇痛 抗生素,5.并发症及处理(1)盆腔疼痛及继发的痛性痉挛 100%(2)栓塞后综合症征 11%(3)上消化道出血、恶心呕吐 2%(4)阴道不规则流血 术后1天,持续34d(5)手术操作并发症 动脉夹层及血栓形成(6)术后中期并发症 A 盆腔间隙性疼痛 3周2月 B 发热 6周 C 子宫内膜炎及子宫积脓 D 卵巢功能衰竭的闭经(7)死亡率 0.07%,6.疗效(1)月经过多 3月6年观察 84%94%纠正(2)子宫肿块伴随症状 316月观察 81%94%缓解(3)肌瘤体积变化 3月 肌瘤减少48%50% 子宫24%65% 1年 肌瘤减少78%; 子宫50%(4)对生育的影响 较少(5)术后恢复情况 10d恢复正常生活(6)肌瘤术后复发 存在可能,7.优缺点(1)优点 安全、有效、简单、方便、损伤小 保留子宫 临床症状改善 治疗多发肌瘤的优势(2)缺点 长期疗效？,子宫腺肌症适应证 ：无绝对禁忌证，凡是诊断明确，3个月以上药物治疗效果不佳的患者、不愿意妇科手术切除的病人均可作为介入治疗适应证。禁忌证：妇科炎症较大未控制者，疑有子宫腺肌病恶变者，造影剂过敏者视为相对禁忌证。,子宫肌瘤栓塞,PRE-EMB,POST-EMB,输卵管阻塞一、病因1. 一般性输卵管炎症 最常见2. 结核性输卵管炎症3. 子宫内膜异位症4. 子宫粘膜下肌瘤5. 子宫腔内节育器6. 输卵管发育异常,二、临床表现 不孕三、诊断不孕患者,男方无异常,女方有排卵,可作输卵管通畅试验四、常规治疗输卵管内注射药液 肾上腺皮质激素 糜蛋白酶 抗生素 月经干净后23d,1次/ 23d,直至排卵期前,连续23个周期(2) 输卵管成形术,五、介入治疗1.原理及概论 选择性输卵管造影及再通术 机制: 机械冲刷2.适应证与禁忌证(1)适应证各段输卵管阻塞均可试行选择性输卵管造影、通液间质部至壶峡交界部阻塞可试行输卵管再通术常规子宫输卵管造影因宫颈太松而未能完成者,(2)禁忌证壶腹远端伞端阻塞者子宫角部严重闭塞、结扎输卵管吻合再通术后再阻 塞,结核性输卵管阻塞严重心力衰竭,活动性肺结核碘过敏者生殖器炎症急性发作者发热或月经期,3.治疗方法(1)术前准备时间月经干净后37d碘过敏试验血常规及出凝血时间宫腔通液阅读病史,(2)操作方法真空同轴导管子宫输卵管造影装置造影法 Cook公司 三种同轴导管 9F、5.5F、3F 导丝