肠道传染病及手足口病培训

感染性腹泻及手足口病 相关临床问题,感染性腹泻的定义,由病原微生物及其产物或寄生虫引起的、以腹泻为主要临床特征的一组肠道传染病 每日排便3次或以上，且粪便性状异常，如稀便、水样便，黏液便、脓血便或血便等 目前，最严重的问题是病原菌的耐药,肠道生理、病理生理,水的交换： 水的分泌及吸收是被动方式进行。 水是伴随Na的主动吸收而吸收。 Cl的主动分泌而分泌。 离子交换：Na+、Cl-、糖、aa等的分泌吸收是主动 方式，需要Na-K-ATP酶。 Na是主动吸收的主要离子柱状上皮细胞。 Cl 是主动分泌的主要离子隐窝细胞。 病理生理：Na、水吸收减少；或Cl、水的分泌 增加的过程。,感 染 性 腹 泻,毒素,侵袭,小肠,结肠,功能改变,组织坏死,水样便,脓血便,病原体,霍 乱,霍乱离我们有多远？霍乱可怕在什么地方？治疗效果怎样？,1.发病原理,霍乱弧菌,经过胃,小肠,依靠tcpA介导粘附于肠粘膜表面，迅速繁殖，产生肠毒素，,霍乱肠毒素,主要致病物质,引起肠液过度分泌,腹泻,霍乱肠毒素是致病的主要原因,病理生理,水的丢失：引起程度不等的脱水，严重者引起周围循环 衰竭，致使重要器官缺血、缺氧，功能障碍。病人每天 大便的排出量为： 轻型：10003000ml； 中型：40008000ml； 重型：8000ml，有的可达18000ml电解质丢失：霍乱病人的粪便为等渗性的，其电解质的 含量为：钠：135mmol/L 氯：100mmol/L 钾：15mmol/L 碳酸氢根：45mmol/L。 注意：其中的钾和碳酸氢盐的浓度是血浆的2-5倍导致水、电解质紊乱和酸碱失衡,临床表现,潜伏期：一般为1 3天，短者36小时，长者7天。泻吐期：先泻后吐，无腹痛无里急后重，大便初为稀便，后为水样便，常见为黄水样、清水样，少数为米泔样或洗肉水样，无粪臭味，每日数次至十数次甚至更多。少数病人有呕吐。一般无发热，少数有低热。持续数小时至12天。脱水期：表现为：程度不等的脱水，周围循环衰竭，电解质丢失，代谢性酸中毒，重要脏器功能障碍。常见的为肾脏、大脑、心脏等。反应期：脱水纠正后，约有1/3的病人出现发热反应，约38-39oC，13天自行消退，儿童多见。与毒素的回吸收有关。恢复期：脱水纠正后，临床症状逐渐消失。,烦躁，声嘶，口渴,眼窝深陷，两颊深凹,“洗衣工手”,皮肤干皱、湿冷无弹性,舟状腹,并发症,急性肾功能衰竭：由于严重脱水导致休克，引起肾脏缺血、 缺氧，最终导致肾前性或肾性功能衰竭。肾性肾功能衰竭 多发生在病后79天。低钾综合征：由于严重的腹泻及呕吐，引起钾离子的丢失。 表现为：腹胀、肌张力减退、腱反射迟钝或消失、心音低 钝、心律不齐、早搏、心动过速等。心电图OT间期延长， T波平坦，出现U波。血清钾3.5mmol/L。急性肺水肿：代谢性酸中毒可导致肺循环高压和肺水肿， 或大量的不含碱的盐水快速输入，也可加重肺循环高压， 严重者发生心力衰竭。表现为：胸闷、咳嗽、呼吸困难、 端坐呼吸、发绀、粉红色泡沫样痰、心率快、肺部可闻 及湿罗音。酸中毒：大量肠液的丢失，引起代谢性酸中毒，加重病情。早产及流产：,治疗原则,以静脉或口服补充液体及电解质为主以抗菌药物及抑制肠道分泌药物为辅强制性严格隔离,液体疗法的原则：早期快速足量 先盐后糖 先快后慢 纠酸补钙 及时补钾,液体疗法（静脉）,液体种类：541溶液：NaCI 5g，NaHCO3 4g，KCI 1g，GS10g 。最常用。另外生理盐水；3:2:1液； 2:1液。补液量： 成人 儿童 轻度：3000-4000ml 100-150ml/Kg 中度：4000-8000ml 150-200ml/Kg 重度：8000-12000ml 200-250ml/Kg速度：(1)成人：脱水严重者，开始40-80ml/min，后 20-30ml/min，直至血压稳定，脉搏有力， 再减慢速度。必要时 开通2-3条输液途径。 (2)儿童：开始4岁以上20-30ml/min； 4岁以下10ml/min。 以后根据血压及脉搏情况调整。,液体疗法（口服）,霍乱病人肠道对葡萄糖的吸收能力并无改变，在吸收葡萄糖的同时增进氯化钠及水的吸收口服补液的理论依据 国际卫生组织推荐的ORS液的配方为： 葡萄糖： 20g 氯化钠： 3.5g +水1000ml 碳酸氢钠：2.5g 氯化钾： 1.5g,霍乱弧菌O139,流行病学：1992年10月1993年，在印度及孟加拉发生了前所未有的霍乱样的大流行，后被证实为O139，已被国际腹泻疾病研究中心所认可致病性：外毒素是主要的致病物质临床特征：大多数病例出现重度腹泻，伴有剧烈呕吐，发热、腹痛多见。重度脱水者占55% 94%，死亡率达5%治疗：同O1群,肠出血性大肠杆菌O157:H7感染,大肠杆菌O157:H7认知度问题？ 抗生素的应用问题？,大肠杆菌O157：H7及毒素的特性,主要特性是能产生大量的志贺样毒素 （SLT）Vero细胞变性、 溶解、坏死 Vero毒素。Vero毒素含有1个A亚单位，进入细胞， 抑制蛋白的合成，产生临床 症状；含有5-6个B亚单位， 有与受体结合、粘附作用。,大肠杆菌O157；H7的致病性,粘附局灶性粘附及其他的方式直接损伤产毒： (1)Vero毒素抑制蛋白合成。使血管内皮细 胞、上皮细胞等发生变性、溶解、 坏死 (2)溶血素 使红细胞及血小板破坏 (3)粘附分子intimin介导细菌紧密粘附于靶 细胞上 (4)内毒素,发病机制,O157:H7具有粘附和产毒的特性粘附和繁殖的部位：盲肠和结肠Vero毒素：肠上皮出血性肠炎；内皮、RBC、PLT HUS；肾小管上皮细胞肾功衰竭；刺激内皮 细胞释放VIII因子出现血栓形成性血小板减少性紫 癜；副交感N的兴奋性增加窦缓内毒素：裂解后可释放内毒素，引起内皮细胞损伤， 故认为Vero毒素与内毒素的协同作用， 是致病的主要机理。,临床特征,该病的潜伏期为：2-7日（平均4日）急性起病，剧烈腹痛和非血性腹泻，数天后 发生血性腹泻，低热或不发热，严重者一周 后发生溶血尿毒综合征，并可出现窦性心动 过缓、惊厥和血小板减少性紫癜 HUS的高危因素：应用抗动力药物、血性腹泻、发热、呕吐、WBC增高、老年人及年龄少的儿童,临床医生高度警惕,* 任何急性腹泻出现血样便或腹泻后出现HUS的 患者，均应考虑O157：H7的感染 病原学检查 * 我们要求：在高发季节（6-9月），有泻比检； 非高发季节，对有血便或血性腹泻的 进行检查,抗生素的应用问题,目前尚未定论 *体外研究发现： 抗生素促使细菌释放Vero毒素， 增加HUS的危险； 不能缩短病程和减少并发症。 目前我国原则上禁止抗生素的应用。,治 疗,治疗原则：强调纠正脱水、 支持疗法及对症处理 的重要性。原则上禁用抗生素,* 溶血尿毒综合征的处理：补液、电解质平衡、营养、 纠正贫血等对症处理外，无有效的治疗方法，严重 者可进行血液透析,细 菌 性 痢 疾,细菌性痢疾的重视程度？目前最头痛的问题？中毒性菌痢的鉴别诊断！,致病机制,局部症状取决于细菌的粘附及侵袭力，在肠 粘膜上皮细胞及固有层中繁殖，致肠粘膜炎症反 应和固有层小血管循环障碍。肠粘膜炎症、坏死 和溃疡腹痛、腹泻、脓血便、里急后重全身症状取决于内毒素，引起发热及中毒症 状。在中毒性菌痢中起主要作用。 *中毒性菌痢是机体对内毒素的强烈过敏反应，血中儿茶酚胺等多种血管活性物质增多，导致全身的小血管痉挛引起急性微循环障碍。 内毒素损伤内皮细胞，引起DIC及血栓形成，加重微循环障碍。,大部分被胃酸杀死,少量细菌进入肠道,正常菌群的拮抗+肠黏膜分泌型IgA屏障,免疫力低下，细菌侵入肠黏膜上皮细胞和固有层繁殖,黏膜炎症反应+ 小血管循环障碍,痢疾杆菌进入消化管,肠黏膜炎症、坏死和溃疡,腹痛、腹泻和脓血便,细菌在人体内被吞噬，很少侵入黏膜下层，一般亦不侵入血流，故极少发生菌血症或败血症,营养状况极差，尤其老年人或儿童,偶然发生败血症,志贺菌释放外毒素,病初的水样腹泻和神经系统症状,急性典型菌痢的发病机制示意图,志贺菌属释放内毒素,发热及毒血症症状,机体对之敏感,产生强烈过敏反应,血中儿茶酚胺等血管活性物质,全身小血管痉挛导致急性微循环障碍,内毒素损伤血管壁引起DIC及血栓形成,加重微循环障碍,感染性休克和重要脏器衰竭,脑组织病变严重者引起脑水肿甚至脑疝,内毒素在发病机制中的作用,临床特点,腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓血便 可伴有发热及全身毒血症症状 严重者有感染性休克和/或中毒性脑病 急性期一般数日即愈，少数病程迁延,中毒性菌痢的临床表现,多见于儿童（体质较好），急骤、凶险，T40以上严重的毒血症、休克、和/或中毒性脑病为主要临床表现。而肠道的症状轻微甚至开始无腹泻及腹痛症状，易误诊 一般发病后24h内出现腹泻及痢疾样大便。分三 型：1.休克型：感染性休克。全身血管痉挛2.脑型：严重的脑部症状。脑部血管痉挛致缺血、缺 氧、脑水肿及颅内压增高，严重者脑疝3.混合型；以上两种表现，最凶险，病死率高,实验室检查,1.血常规WBC高、N高、可见中毒颗粒2.粪常规WBC、RBC、脓Cell、吞噬Cell3.细菌学大便培养,确诊的依据,中毒性菌痢的治疗,1.病原治疗氟喹诺酮及三代头孢静滴2.休克型抗休克。 (1)扩容纠酸； (2)血管活性药物； (3)保护重要脏器； (4)短期应用激素3.脑型： (1)脱水； (2)防治呼吸衰竭,感染性腹泻*的诊断原则,依据患者的流行病学、临床表现及实验室检查结果进行综合判断确诊必须有病原学的证据,手足口病 新发传染病？,手足口病为儿童常见病，已有50余年历史，为何现在出现问题？并引起全社会的关注？,新发和再发感染病(Emerging and re-emerging infectious diseases,EID),是指20世纪60年代以来,在人群中新出现或新认识到的感染病或过去已经认识到的、但发病率或发病地域范围已经或是将会迅速增加的感染病,我国学者习惯上将其称为新发传染病全球新发传染病的种类已超过40种目前我国已检测出30多种新发传染病,但有些新发传染病在我国境内还未见病例报道随着国际交往、贸易和旅游的发展,这些疾病存在传入我国的可能,EV71流行概况,EV711969年首次从加利福尼亚患有中枢神经系统疾病的婴儿粪便标本中分离出。1975年保加利亚：705 例患儿受到感染,其中149 例发生了急性弛缓性瘫痪,44 例死亡。1997年马来西亚：2628 例发病,39 例急性脊髓灰质炎样麻痹或无菌性脑膜炎,30 多例患儿死亡 。1998年我国台湾地区：129106例HFMD ,其中405 例为严重的中枢神经系统感染,78 例死亡,死亡原因主要为由中枢神经系统感染而导致的肺水肿和肺出血。,EV71流行概况,EV711999年以来,我国广东、福建、上海、重庆等地区报告局部流行EV71感染。2007年山东临沂流行以EV71为主的手足口病。2008年安徽阜阳、 海南、广州,河北等。2009年河南、山东等多地流行。民权79例实验室检查97.5%为EV71阳性。荷泽36例实验室检查100%为阳性。,台湾重症EV病中确定的血清型,Serotypes 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Total (%)EV71 85 37 16 18 64 5 6 367 598 (92.7)CA16 1 1 3 0 6 0 0 0 11 (1.7)CB3 0 0 0 1 27 0 0 0 28 (4.3)CB4 0 0 0 0 0 0 0 1 1 (0.2)ECHO4 0 1 0 0 0 0 0 0 1 (0.2)ECHO6 2 1 0 0 0 0 1 1 5 (0.8)ECHO9 0 0 0 0 1 0 0 0 1 (0.2)Confirmed cases 88 40 19 19 98 5 7 369 645 (100),TAWAN CDC,手足口病-病原体,肠道病毒感染引起柯萨奇A、B、C群ECOHEV71型 以柯萨奇A16，EV71型最多重症主要由EV71引起,EV71引发重症的原因,有嗜神经性脑炎脑膜炎脑干脑炎脑脊髓炎中枢性呼吸循环衰竭仅表现手足口的分离株与具神经毒性分离株主要区别是第170位氨基酸（丙氨酸，颉氨酸）,EV71特点,EV71较强的传染性：爆发、流行较高的重症率和病死率较为特殊的发病机制： 病情加重突然较难做到重症病例的早期识别,EV71感染 手足口病/咽峡炎,病毒侵袭,脑脊髓炎,神经源性反应,肺、心损害（非炎性损害？）,死亡或后遗症,康复,EV71发病机制,病理改变,中枢神经系统脑水肿、脑疝脑干和颈髓上段为主的多部位脑炎和脑脊髓炎神经元变性和坏死，噬神经现象，血管套脑实质内单核巨噬细胞/小胶质细胞弥漫或结节状增生，伴少量淋巴细胞浸润脑膜炎和脊膜炎,脑水肿、脑疝,病理改变,呼吸系统肺淤血、不同程度的肺水肿及肺出血肺门淋巴结肿大，其内淋巴滤泡扩大，生发中心凋亡明显，伴有不同程度的中性粒细胞浸润消化系统肠系膜淋巴结肿大，生发中心凋亡明显，伴有不同程度的中性粒细胞浸润回肠末端粘膜固有层和粘膜下层内淋巴组织显著增生，淋巴滤泡内细胞凋亡严重心脏、肝脏和肾脏组织学上均无明显病变,淤血、水肿,出血,肠系膜淋巴结增大,临床表现,潜伏期：多为2-10天，平均3-5天,无明显前驱症状主要表现急性起病，发热口腔黏膜：散在小疱疹，疱疹破溃后形成溃疡；疱疹性咽峡炎斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，泡内液体较少。部分病例皮疹不典型：单一部位或仅表现为斑丘疹 四部位主要侵犯手、足、口、臀四个部位； 四不像不像蚊虫咬、不像药物疹、不像单纯疱疹、不像水痘； 四不特征不痛、不痒、不结痂、不结疤部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状一般病例预后良好,多在一周自愈,手、足、口,重症病例,3岁以下多见病情进展迅速多在病程15天发生神经系统症状心肺部症状重症病死率：10-25%。存活病例可留有后遗症死因主要为脑水肿、脑疝，中枢性呼吸、循环衰竭,重症病例-神经系统并发症,脑膜炎脑炎脑脊髓炎脑干脑炎轻重差异大昏迷、脑水肿、脑疝 -危重病例,重症病例呼吸系统并发症,神经源性肺水肿、肺出血中枢性呼吸衰竭（如脑疝）,EV71相关性肺水肿、肺出血,是重症最显著的临床征象神经源性（重症脑炎，特别是脑干脑炎） 中枢性a-肾上腺素能神经兴奋，体循环血管收缩，短时大量血液涌入肺循环尸检：不支持心源性和肺炎引起的肺水肿,呼吸困难4H 呼吸困难12H,重症病例循环系统并发症,中毒性心肌炎、休克（警惕柯萨奇病毒）延髓血管运动中枢严重损害外周血管收缩，皮肤发花，湿冷心动过速高血压/低血压尸检：无明显心脏炎症,危重症前兆,持续昏睡频繁呕吐肢体抖动、抽搐等,重症早期特点(2010),多见于5岁以下儿童,特别是3岁以下持续高热不退精神差、呕吐、易惊、抖动、无力呼吸、心率增快出冷汗、末梢循环不良高血压外周血白细胞计数明显增高高血糖,神经源性肺水肿的高危因素,高血糖白细胞升高急性迟缓性瘫痪 三者共同构成神经源性肺水肿高危因素,重症病例主要死因,神经系统表现：PICU抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）呼吸、循环系统：全部累及。主要死因：肺水肿、出血；顽固性休克；脑疝（不可忽视）。平均死亡年龄为1.5岁。,实验室检查,末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高。 脑脊液检查（神经系统受累时）：外观清亮，压力增高，白细胞增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。,实验室检查,病原学检查肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸阳性或分离到肠道病毒咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检血清学检查急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高,物理学检查,胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变,诊断标准,临床诊断病例流行季节、年龄（学龄前儿童，婴幼儿多见）发热伴手足口臀部皮疹，部分病例可无发热 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，须结合病原学或血清学无皮疹病例，临床不宜诊断手足口病确诊病例临床诊断病例具有下列之一者即可确诊病毒特异性核酸检测阳性分离出肠道病毒，并鉴定恢复期血清中和抗体较急性期有4倍以上的升高,手足口病的临床分类,普通病例发热伴手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热 重症病例主要表现为神经系统受累：脑膜炎、脑炎、脑脊髓膜炎 危重病例下列情况之一者，须入住ICU 频繁抽搐、昏迷、脑疝呼吸困难、紫绀、血性泡沫样痰、肺部罗音等休克等循环功能不全表现,处置流程,门诊医生：仔细询问病史、流行病学资料、治疗经过、详细体格检查临床诊断病例和确诊病例按照丙类传染病要求进行报告普通病例可在门诊治疗，并告知家长在病情变化时随诊3岁以下患儿，持续发热、精神差，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性治疗重