腹腔镜线阵探头超声引导下穿刺活检

腹腔镜探头经直肠超声引导下经会阴前列腺穿刺活检术及其在非常规通道中的应用,解放军第477医院苏光明,第一部分： 腹腔镜超声概述,腹腔镜超声,腹腔镜超声是近几年发展起来的将超声检查和腹腔镜外科手术相结合的新技术，具有其他影像学检查无可比拟的优点，既有腹腔镜直观的视觉效果，又有超声波对深度、层次、结构性质和关系的判断等特点。腹腔镜超声可以协助医生判断肿瘤的位置、边界、血供、周围的微小转移灶及肿大淋巴结等。可为术者提供更加准确、清晰的立体图像，帮助术者了解病变的空间位置关系，以降低手术难度及风险，减少漏诊，提高诊断准确率。,腹腔镜超声探头的要求,腹腔镜超声探头的直径和常规腹腔镜的通道相仿，与腹腔镜的穿刺套管（trocar）相匹配。腹腔镜的穿刺套管的直径在10-12mm之间，所以腹腔镜超声的直径应在9-10mm之间，既方便进入腹腔，又可防止人工气腹的泄露。腹腔镜超声探头的频率一般在5-10Mhz之间，既能有较好的分辨力又有较好的穿透力。其有线阵、凸阵、扇形等多种扫描方式，线阵探头更易放置在内脏表面，保持一致的近远场轴向分辨力，图像畸变小，直观、容易理解，提供宽大的视窗的优点。在临床应用中最受欢迎。我院具有的腹腔镜线阵探头为：阿洛卡公司的5536型的腹腔镜线阵探头，探头频率：1-15Mhz，直径：10mm。,探头介绍,探头介绍,术中的应用,术中的应用,术中的应用,术中的应用,术中的应用,第二部分：前列腺穿刺活检,前列腺癌的诊断手段,前列腺癌在欧美地区高发，占男性恶性肿瘤第2位，占男性恶性肿瘤总数的17%，我国前列腺癌的发病率远低于欧美国家，但近年来也呈上升趋势。直肠指诊、血清前列腺特异抗原检查、经直肠超声检查是目前临床上筛查前列腺癌的三大常规手段，但三者均属非特异性检查，确诊率低。经直肠超声引导下的前列腺穿刺活检是目前公认的安全而准确的方法，其穿刺方法根据穿刺途径不同分为经直肠和经会阴两种。条件具备的医院运用前列腺的腔内探头或双平面腔内探头。基层医院不具备以上条件怎么办？,我科的现状,我科只有运用于妇科的腔内探头，直径粗，引导架需要穿刺针长，针长则容易偏移，而且手柄太直，影响穿刺枪的使用。临床工作中经常遇到需要穿刺活检确诊的前列腺病变。能否用腹腔镜线阵探头来引导进行前列腺的穿刺活检呢？,穿刺条件,病例要求：临床高度怀疑前列腺癌（指诊发现前列腺硬结、质地变硬；血清前列腺特异抗原水平高于正常值；超声或其它影像学检查发现前列腺占位病变；发现转移癌，怀疑原发灶在前列腺）的男性患者。仪器要求：所用仪器为Aloka公司5、3500型彩色多普勒超声诊断仪，型号为5536的腹腔镜线阵探头，频率510MHz。美国BARD公司全自动可调式活检枪，18G自动弹射活检针。术前要求：全部患者常规检查出凝血时间，有出血倾向者严禁行穿刺活检术。病人取截石位，垫高臀部，托起阴囊并用胶带固定。,超声检查方法,第一步：在临床做好前列腺穿刺活检术前相关准备工作的前提下，于腹腔镜线阵探头前方涂抹较多超声耦合剂后外套避孕套，尽量排除探头与避孕套之间的空气后缓缓插入肛门以及直肠内进行检查。为保证与常规超声图像和解剖结构前后关系的一致性和便于与临床沟通，建议：探头扫描方向调至从前端至手柄端，图像为从后往前显示。第二步：不断调整进入深度及左右转动角度观察（适当旋动腹腔镜探头手柄上的角度控制钮尽量使探头扫描侧紧邻直肠前壁）观察会阴部软组织、直肠壁、前列腺等组织结构的的声像图表现。第三步：以探头手柄与探头扫描面的固定关系初步确定方位，根据声像图表现结合临床要求拟定好穿刺点和穿刺路线。穿刺点靠近肛周前方为佳，太偏两侧超声探头不易找到和实时监测穿刺针。,穿刺方法：,第一步：常规消毒铺巾对会阴穿刺点局麻后，在腹腔镜超声探头的引导下在清晰显示针尖的情况下引导穿刺针进入前列腺内。第二步：在超声清晰显示针尖后并确保针道线路和弹射距离安全的前提下快速进行组织的穿刺活检。第三步：超声显示有可疑前列腺癌结节定点穿刺23针后，其余模拟6点系统穿刺从左至右沿顺时钟方向有顺序地进行；对不同位置穿刺取材进行标记送病理检查。,病例1：前列腺癌伴外周浸润,病例1：前列腺癌伴外周浸润,病例2:前列腺增生结节,病例2:前列腺增生结节,病例3：前列腺癌,病例3：前列腺癌,病例3：前列腺癌,病例3：前列腺癌,病例4：前列腺癌,病例4：前列腺癌,病例5：前列腺癌,病例5：前列腺癌,病例6：前列腺癌,病例6：前列腺癌,超声表现,超声能清晰显示直肠壁、前列腺（尤其外腺）及其周围组织结构的声像图。表现为：从靠近探头侧至远离探头侧直肠段前方组织结构的声像图表现分别为：图像近场为直肠前壁，呈相对平直的线状或窄带状低回声区；中间为膀胱前列腺以及肛门前方组织；远场为肠道的稍强回声。不同深度不同角度不同疾病声像图表现有所不同，前列腺癌中多表现为低回声结节，结节内部回声多欠均匀，位置上多位于前列腺外周区及尖部，彩色多普勒血流信号上多较周围组织稍丰富。腹腔镜线阵探头经直肠超声引导下穿刺活检术可清晰显示针尖的位置及穿刺活检的动态过程。,优点,1、探头本身直径小(仅1cm)，小于成人手指，且角度可调，患者更容易接受；不象普通腔内探头放入直肠内容易导致病人紧张，肛周肌肉收缩增加穿刺难度。2、探头频率高，对前列腺声像图的显示较普通腔内探头更为清晰，尤其对多发生于前列腺外周及尖部区等更接近直肠的前列腺癌的病灶的显示更具优越性。3、探头声束方向与直肠前方的前列腺等组织结构以及穿刺针垂直，分辨力好，对穿刺针的显示尤为清晰。,缺点,1、腹腔镜线阵探头真正起扫查作用的平面短小（长仅3cm左右，宽小于1cm），存在不能单幅纵切面完整显示前列腺全貌的不足。2、腹腔镜探头不能在直肠腔内随意横置，存在腹腔镜线阵探头只能显示前列腺的矢状切面和斜切面，存在不能显示横切面的不足。3、不能同时获得前列腺标准纵横十两个字交叉的平面。,体会,1、腹腔镜探头经直肠超声清晰显示前列腺及其内部占位和制定好模拟穿刺路线是基础。2、临床穿刺者扎实的解剖知识，熟悉的手法，丰富的经验以及与超声引导者的良好沟通交流是克服腹腔镜线阵探头超声引导下的穿刺活检术没有穿刺引导架的缺点来达到临床进针角度与超声扫描平面相一致的关键因素。3、在确认针尖进入前列腺及其穿刺线路并与模拟穿刺线路相符合的声像图切面清晰显示前提下，保证该切面上穿刺路线距离大于2cm是保证活检术安全可视可控的重要措施。4、在超声探头引导的转动过程中应该具有立体感和程序性，从左至右沿顺时钟方向依次进行是保证6点系统穿刺全面的必不可少的要求。,概括,既拓宽了腹腔镜探头的使用范围又丰富了经会阴前列腺穿刺活检术的超声引导方法。既降低了穿刺活检过程中患者的紧张程度又提高了前列腺病灶、穿刺针针尖及针道超声显示的清晰度。运用腹腔镜线阵探头经直肠超声引导下经会阴前列腺穿刺活检术是一种能有效减少穿刺活检术盲目性的方法。引申出一个想法：能在直肠中应用，能否在其他腔道中应用？,第三部分：非常规通道中的应用,腹腔镜的非常规通道,非常规通道：直肠（直肠壁、前列腺、子宫、阴道、尿道）；阴道（直肠、阴道壁、宫颈外口）；口腔（颌下腺、舌头）非常规通道：在合适的条件下能显示非常规通道旁组织结构，为超声诊断非常规通道旁组织结构提供帮助。非常规通道内病变（探头放置于本腔道或其相邻腔道），非常规通道外病变（探头放置本腔道或相邻腔道）,直肠内病变1：直肠管状、绒毛状腺癌累及粘膜肌层,直肠内病变1：直肠腺癌,患者女，71岁因便血5年，呕吐、腹痛腹胀前来就诊。体检：膝胸卧位肛门指诊：于直肠后壁约12点钟区域可触及一大小约4x3cm的包块，带蒂。超声检查：病人采取膝胸卧位，于腹腔镜探头前方涂抹较多超声耦合剂后外套避孕套，尽量排除探头与避孕套之间的空气后缓缓插入肛门以及直肠内。于直肠后壁侧约11-2点钟区域可见一实性等回声团块，大小为3.7x2.5cm，团块形态不规则，边界清，上缘似有一窄条形低回声连于直肠后壁，下半部分对直肠后壁有挤压，内部回声欠均匀，可见范围为2.9x1.0cm的短条形无回声区。CDFI:于团块内部短条形无回声区内可见丰富的血流信号，可记录到动静脉频谱，RI为：0.54。超声诊断：直肠内实性等回声团块（与后壁关系密切，其内血流信号丰富），性质待定。术中所见：肿块位于直肠后壁，大小为4x3cm，质地软，局部少量渗血；肿块游离，带蒂，长约2cm，周围直肠粘膜水肿。病理提示：直肠管状、绒毛状腺癌累及粘膜肌层。,直肠内病变2：直肠腺癌,直肠内病变2：直肠腺癌,直肠内病变2：直肠腺癌,运用无菌耦合剂外套避孕套经直肠联合体表检查：于直肠内反复扫查：于肛门深部（距肛门外口30mm）左后方区域为主（约2-8点钟区域）可见一实质不均质团块，范围约78x61x46mm（上下径x左右径x前后径），边界清楚，形态欠规则，表面不平整，其内回声大部分呈稍高回声区，小部分呈低回声及散在分布的条形无回声，团块似有蒂连于直肠壁；CDFI显示团块内部及条形无回声内可见较丰富血流信号，可记录到动脉频谱，RI为0.62。直肠内实质不均质团块，考虑占位可能，请结合临床病理诊断：腺癌。,子宫粘膜下肌瘤脱垂病1,子宫粘膜下肌瘤脱垂病例2,子宫粘膜下肌瘤脱垂病例2,正常子宫,子宫脱垂病例1,子宫脱垂病例2,子宫脱垂病例3,尿道粘膜脱垂,尿道粘膜脱垂,尿道粘膜脱垂,阴道壁囊肿,阴道壁囊肿,宫颈息肉,宫颈癌经腹,宫颈癌经阴道,宫颈癌经直肠,肛周脓肿病例1,肛周脓肿病例1,肛周脓肿病例2,肛周脓肿病例2,经口腔病例1,经口腔病例1,体会,腹腔镜线阵探头在非常规通道中应用时具有以下优点：1、相对常规的腔内探头来说直径小，即使腔内有病变也容易通过，不易造成接触性疼痛、出血等病人不适症状，通过相邻腔道也不会改变疾病状态，减少与病变的接触，从而降低交叉感染的几率。2、相对常规的腔内