符爱珍宫颈癌

宫颈肿瘤（tumors of the cervix),广东医学院附属医院 妇产科 符爱珍,全球宫颈癌发病率,根据WHO统计，2005年有超过50 万的宫颈癌新发病例，90%来自发展中国家,中国妇女宫颈癌的发病状况,中国妇女患子宫颈癌比例15/10万，仅次于智利的子宫颈癌高发国家。每年新增患者15万，居女性生殖道肿瘤首位。我国子宫颈癌病死率为11.34%，居女性癌症死亡率第二位；西部地区，居女性癌症死亡率之首。近年发病率迅速增加：社会生活形态、观念发生变化；筛查诊断技术不断提高,一个重大公共卫生和社会问题,年轻化Getting younger,Age: 35 39; 60 64(50 55),youngest one is 13 YO,子宫颈癌发病危险因素研究,1990s - : HPV被确认为子宫颈癌主要病因 - 99.7%的子宫颈癌都可检测到高危型HPV DNA - 持续HPV+/HPV-的相对危险比(OR)高达250 - 没有HPV感染，宫颈癌的发生几率几乎为零,哈拉尔德楚尔豪森 （Harald zur Hausen） 1970年代研判人类乳头瘤病毒很可能会是子宫颈癌成因 1983年发现了可致癌的HPV16型病毒 1984年从宫颈癌患者组织中克隆出HPV16和18型病毒 其后致力于推动HPV疫苗研制2008年，诺贝尔生理学或医学奖,发病相关因素,生物学因素： 人乳头瘤病毒（HPV）（30多种），高危型持续感染（10余种）性行为及分娩因素：初次性生活过早，性活跃，经期及产褥期卫生不良者；早产、多产、多次阴道分娩；高危男性配偶 其他：吸烟史,宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia CIN)宫颈癌（ cervical cancer),包括（including),第一节 宫颈上皮内瘤变CIN,与宫颈浸润癌密切相关反映宫颈癌发生发展中的连续过程具有两种不同结局自然消退或癌变潜能,病因,与性活跃及吸烟密切相关, 性生活过早 ,3mm至5mm，宽度7mm,五、临床分期 (clinical stages),IB 肉眼可见癌灶局限于子宫颈 IB1癌灶最大直径4cm IB2癌灶最大直径4cm,五、临床分期 (clinical stages),II期 癌灶已超出宫颈，但未达盆壁；累及阴道，但未达下1/3 IIA 无宫旁浸润IIB 有宫旁浸润,五、临床分期 (clinical stages),III期癌肿扩散至盆壁和/或累及阴道下1/3，导致肾盂积水或无肾功能 IIIA 累及阴道下1/3但未达盆壁 IIIB 已达盆壁，或有肾盂积水，或无肾功能,五、临床分期 (clinical stages),IVA癌播散超出真骨盆，或浸润膀胱或直肠粘膜 IVB远处转移,I期：病变局限于宫颈,IIa期： 病变侵犯阴道上1/3IIb期： 病变侵犯至宫旁,IIIa期 病灶累计下1/3阴道 IIIb期 病变扩展至盆壁或（和）肾积 水,IVa期 病变扩展至膀胱，直肠黏膜或超出真骨盆外IVb期 病变扩展至骨盆以外如腹部，肝脏，肠道，肺，骨等,IVA,IVB,癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱或直肠粘膜,远处转移如肺、脑等,肿瘤转移,肿瘤转移,六、临床表现-症状（clinical manifestations）,早期患者常无症状，也无明显体征 (1)阴道流血：年轻患者常表现为接触性出血 晚期患者可发生大量流血 老年患者常表现为绝经后不规则阴道流血(2) 阴道排液（vaginal discharge )(3) 晚期癌可出现一系列非特异性症状,六、临床表现（clinical manifestations）,体征 IA期类似柱状上皮异位 IB期以上可见宫颈肿物或阴道肿物 晚期可触及巨大盆腔包块或冰冻骨盆,宫颈浸润癌,宫颈鳞状细胞癌,七、诊断（diagnosis）,1. 宫颈刮片细胞学检查碘试验3. 阴道镜检查4. 子宫颈和颈管活组织检查5. 宫颈锥切术,八、鉴别诊断(differential diagnosis),1. 宫颈良性病变：柱状上皮异位、息肉、 宫颈结核及子宫内膜异位症2. 宫颈良性肿瘤：粘膜下肌瘤、宫颈管肌瘤等3. 宫颈恶性肿瘤：原发性恶性黑色素瘤、淋巴瘤等,宫颈尖锐湿疣伴那囊,九、处理(management or treatment),1. 手术治疗 适用于I A IIA期患者IA1期：全子宫切除术 IA2期：改良根治性子宫切除及盆腔淋巴结切除术IBA期：根治性子宫切除及盆腔淋巴结切除术,IB,IB,九、处理(management or treatment),手术治疗 要求保留生育的年轻患者 IA1：宫颈锥切 IA2 IB1、肿瘤直径2cm：根治性宫颈切除术及盆 腔淋巴结切除术,九、处理(management or treatment),放射治疗：适用于IIB期以上患者：(不能耐受手术的患者：高度肥胖者宫颈大块病灶的术前放疗手术后具有高危因素的辅助治疗,九、处理(management or treatment),化疗: 主要用于晚期或复发患者 近年术前静脉或动脉灌注化疗 放疗增敏,十、预后（prognosis）,早期患者可以根治 晚期病例的主要死因有 尿毒症 出血 感染 恶病质,十一、随访（follow-up survey）,治疗后2年内：每3个月复查1次术后35年：每6个月复查1次术后第6年：每年复查1次治疗后50%1年内复发，75-80%2年内复发,十二、预防,普及防癌知识提倡晚婚晚育重视高危人群及高危因素治疗STD、及早发现CIN开展宫颈癌筛查高危HPV阳性、细胞学阳性：阴道镜检查高危HPV阳性、细胞学阴性：每年随访1次，保妇康栓,57岁，绝经7年，阴道流血2个月就诊。妇检宫颈赘生物易出血。阴道镜下见宫颈赘生物呈教典型的脑回样改变，伴随异型血管增生。,以上病人宫颈活检报告宫颈鳞癌。钴60放疗20次，停止放疗后14天准备作根治术前阴道镜检查，所见赘生物明显缩小，但还有异型血管存在。,某女，31岁。接触性阴道出血3次就诊。阴道镜下见宫颈上唇醋酸白色上皮呈不典型镶嵌状态多点活检病理报告宫颈上皮重度不典型增生，部分区域高度怀疑癌变。行锥切手术，病理报告宫颈鳞癌浅肌层浸润。再行宫颈癌根治术。,宫颈下唇，见白斑基底样改变及点状血管,30岁，接触性阴道出血半年，妇检宫颈赘生物，触血。阴道镜下见宫颈赘生物表面醋酸白改变，伴异型血管。活检宫颈鳞癌。,思考题,？,54岁女性，因白带增多，阴道不规则出血检查发现宫颈肥大，表面呈糜烂状，阴道前穹窿变浅，近宫颈处质硬，子宫常大，质地正常，宫旁主韧带无增厚及缩短，宫颈活组织检查为宫颈鳞癌。,诊断？,宫颈鳞癌A,思考题,？,54岁女性，因白带增多，阴道不规则出血检查发现宫颈肥大，表面呈糜烂状，阴道前穹窿变浅，近宫颈处质硬，子宫常大，质地正常，宫旁主韧带无增厚及缩短，宫颈活组织检查为宫颈鳞癌。,最佳治疗？,根治性子宫切除+盆腔淋巴切除术放射治疗化疗全子宫切除+双附件切除术放疗后行手术治疗,思考题,？,50岁女性，孕5产5，绝经3年，阴道不规则出血1月。妇检:宫颈肥大，糜烂，触之易出血，子宫后屈，稍大，双附件未见异常。,绝经后可能的出血原因,A 子宫颈炎B 子宫颈癌C 子宫内膜癌D 子宫颈尖锐湿疣E 子宫内膜炎,思考题,？,50岁女性，孕5产5，绝经3年，阴道不规则出血1月。妇检:宫颈肥大，糜烂，触之易出血，子宫后屈，稍大，双附件未见异常。,进一步确诊需做,A B型超声检查B 宫颈涂片细胞学检查C 宫颈活组织检查D 子宫颈碘试验E 阴道镜检查,思考题,？,50岁女性，孕5产5，绝经3年，阴道不规则出血1月。妇检:宫颈肥大，糜烂，触之易出血，子宫后屈，稍大，双附件未见异