痴呆与认知障碍诊治指南PPT课件

痴呆与认知障碍诊治指南解读,近年来随着痴呆在病因学、神经心理学、神经药理学等方面的不断深入，以及一些基于大样本的、多中心的大型临床研究结果的公布，对痴呆诊断和治疗也有想新的认识。为有效提高我国现有痴呆诊疗水平，更好的指导专科医师准确规范的进行痴呆诊疗，中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组和中国阿尔茨海默病协会牵头，组织专家编写了中国痴呆与认知障碍诊治指南。,指南包含8部分：1、痴呆诊断2、治疗3、MCI诊断和治疗4、护理5、对照料者提供咨询和支持6、痴呆中的伦理与法律问题7、总结8、附件,痴呆是一种老年人群常见病，是一种认知功能障碍为主要表现的临床综合征。随着人口老龄化进程加快，痴呆的发病率正逐年增高。我国有老年性痴呆患者500万人，约占全世界总病例数的1/4，且每年约30万人加入这个行列。据不完全统计，老年性痴呆目前已位居老年病死亡原因的第4位，仅次于心脑血管病和癌症。,指南以国内外近期循证医学研究结果为依据：2009年12月以前发表的痴呆相关的临床研究、荟萃分析、系统性综述和其他以循证医学为依据的指南：2007年、2010年欧洲神经科学联合会（European Fedderation of Neurological Societies, EFNS）、美国精神科协会（American Psychological Association, APA）2008年美国内科学会(American College of Physicians, ACP)公布的痴呆指南内容。,1 、痴呆诊断,1.1 痴呆概述1.1.1 痴呆定义1.1.2 痴果分型1.1.3 痴呆临床诊断思路1.1.4 诊断标准,1.1.1痴呆定义：痴呆是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性智能损害综合征，认知损害可涉及记忆、学习、定向、理解、判断、计算、语言、视空间等功能，其智能损害的程度足以干扰日常生活能力或社会职业功能，在病程某一阶段有精神、行为和人格异常。,1.1.2痴呆分型：一、按病因分型：1、原发神经系统疾病导致的痴呆神经变性性痴呆（如阿尔茨海默病等）、血管性痴呆、炎症性痴呆（如CJD）、正常颅压性脑积水、脑肿瘤、外伤、脱髓鞘病等2、神经系统以外疾病导致的痴呆甲状腺功能低下、维生素缺乏、酒精中毒、药物慢性中毒等3、同时累及神经系统及其他脏器的疾病导致的痴呆艾滋病、梅毒、wilson病等,二、按病变部位分：皮质性痴呆阿尔茨海默病和额颞叶变性（额颞叶痴呆、语义性痴呆、原发性进行性失语等）皮质下痴呆锥体外系病变、脑积水、脑白质病变、血管性痴呆等皮质和皮质下混合性痴呆多发性梗死性痴呆、感染性痴呆、中毒和代谢性脑病其他痴呆脑外伤后、硬膜下血肿痴呆,三、按治疗效果：不可逆性痴呆神经变性性痴呆和其他原因导致的痴呆（如CJD）可逆性痴呆神经系统疾病（如脱髓鞘性疾病、脑积水）、系统性疾病导致的痴呆（如甲状腺功能低下、维生素缺乏）,1.1.3痴呆临床诊断思路：痴呆诊断三步走：1、明确是否为痴呆2、明确引起痴呆的原因3、明确痴呆的严重程度和有无精神行为异常综合征,1、明确是否为痴呆：根据痴呆定义和诊断标准。最好由神经心理评估客观证实。,2、病因诊断 痴呆 皮质性特征 皮质下特征 阿尔茨海默病 多发性缺血发作特征 无明显缺血发作 多发梗死性痴呆 运动障碍 无运动障碍 锥体外系综合征性痴呆 明显情感障碍 无明显情感障碍 慢性进行性舞蹈病 帕金森病 抑郁性痴呆综合征 肝豆状核变性 脑积水 无脑积水 进行性核上性麻痹 脊髓小脑变性 脑积水痴呆 慢性意识混乱状态 代谢性疾病 中毒性疾病 外伤 脱髓鞘性疾病 其他,3、确定痴呆的严重程度：痴呆评定量表（clinical dementia rating scale,CDR）总体衰退量表(globle deteriate scale,GDS),1.2 病史除患者提供的病史外，尽可能获得知情者提供的病史信息（A级推荐）1.3 体格检查对所有患者都应当进行查体和神经系统查体,1.4 认知评估1.4.1 总体认知功能MMSE用于痴呆筛查，但难于区分正常老人和MCI及MCI和痴呆（A级推荐）蒙特利尔认知评估旨在筛查MCI患者,1.4.2 记忆力记忆力评估是痴呆诊断和鉴别诊断的重要环节，尽可能对所有患者进行记忆力评估（A级推荐）1.4.3 执行功能执行功能是鉴别皮质性痴呆和皮质下痴呆的重要指标1.4.4 语言1.4.5 运用1.4.6 视空间和结构能力,1.5 精神行为症状的评估1.6 日常能力的评估由认知障碍导致的日常能力减退是诊断痴呆的必需条件，复杂日常能力的减退亦有助于MCI的诊断，应当对于所有患者进行日常能力的评定。（A级推荐）1.7 伴随疾病的评估1.7.1 伴随全身性内科疾病的评估1.7.2 伴随脑血管病的评估1.7.3 伴随营养不良的评估1.7.4 伴随精神疾病的评估,1.8 体液检查对所有首次就诊的患者进行一下血液学检查有助于揭示认知障碍的病因或发现伴随疾病：血细胞计数、血沉、血电解质、血钙、血糖、肝肾功能、甲状腺功能、维生素B12、梅毒血清学、艾滋病病毒等。,1.8.1 血液和尿液检查1.8.2 脑脊液检查A 42、T-tau、P-tau、14-3-3蛋白（B级推荐）,1.9 影像学检查1.9.1 头颅CT用于鉴别如外科手术等可治疗疾病（肿瘤、硬膜下血肿、脑积水）和血管性疾病引起的痴呆。推荐在没有或无条件应用颅脑MRI的情况下，CT作为痴呆检查的手段。（A级推荐）,1.9.2 头颅MRIMRI（T1，T2和FLAIR像）能增加诊断及鉴别诊断的特异性，对痴呆疾病随访检查有助于判断疾病预后及药物疗效。（A级推荐）功能性MRI不推荐用于痴呆常规诊断检查，但临床上对诊断及鉴别诊断有参考价值 （B级推荐）1.9.3 PET和SPECT有助于痴呆的诊断及鉴别诊断，对痴呆患者不常规进行。 （B级推荐）,1.9.4 经颅多普勒超声1.10 电生理检查1.10.1 脑电图疑诊CJD的患者，应该进行EEG检查 。（B级推荐）,1.10.2 诱发电位和事件相关电位1.11 基因检测有痴呆家族史的患者应进行基因检测以明确诊断。（A级推荐）1.12 其他检测,2 治疗,2.1 阿尔茨海默病治疗2.1.1 胆碱酯酶抑制剂治疗轻中度AD的一线药物，包括多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏等（A级推荐）2.1.2 兴奋性氨基酸受体拮抗剂明确诊断为中重度AD患者可以选用美金刚或美金刚与多奈哌齐、卡巴拉汀合用（A级推荐）2.1.3 中药干预2.1.4 其他药物和干预轻中度AD患者可以选用尼麦角林、尼莫地平、吡拉西坦、奥拉西坦、维生素E等,2.2 血管性痴呆的治疗2.2.1 胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐可用于轻中度VaD患者 （B级推荐）2.2.2 兴奋性氨基酸受体拮抗剂美金刚治疗可能对轻中度VaD有效（B级推荐）2.2.3 胆碱酯酶抑制剂与美金刚治疗VaD系统分析2.2.4 其他治疗,2.3 帕金森病痴呆和路易体痴呆的治疗2.3.1 认知功能障碍的治疗胆碱酯酶抑制剂可用于路易体痴呆和帕金森痴呆的治疗。 （A级推荐）2.3.2 精神症状的治疗2.3.3 抑郁症状的治疗2.3.4 锥体外系症状的治疗,2.4 药物治疗的疗效监测临床试验中的疗效评价至少应包括认知和全面功能评价两个部分，全面准确的测评和应包括日常生活活动能力、精神行为及生活质量的评价。（A级推荐）2.5 其他类型痴呆的治疗2.5.1 额颞叶痴呆病因不明，目前尚无有效的对因治疗，临床以对症治疗和支持治疗为主。2.5.2 其他类型痴呆主要是原发病的治疗。（专家共识）,2.6 痴呆精神行为症状的治疗2.6.1 抗精神病药2.6.2 抗抑郁药2.6.3 抗焦虑及镇静催眠药,3、 MCI诊断和治疗,3.1 MCI诊断标准和诊断流程轻度认知障碍（mild cognitive impairment, MCI）是指患者有记忆或认知损害，但对日常能力无明显影响，未达到痴呆的程度，是介于正常衰老和痴呆的中间状态。MCI是痴呆高危人群，发展成痴呆的危险性是正常老人的10倍，部分患者是痴呆的前期阶段。,MCI主要有以下2种分类方法：（1）根据累及的认知域可分为2大类：遗忘型MCI（amnestic MCI）非遗忘型MCI（non-amnestic MCI）前者存在记忆损害，后者存在其他认知域损害，记忆力保留根据累及认知域的多少，2者均可进一步分为：单一认知域损害型（MCI single domain）和多认知域损害型（MCI mutiple domain）。,（2）根据病因分类：所有缓慢起病的痴呆在临床症状达到痴呆前均可引起MCI，如阿尔茨海默病、脑小血管病、路易体病、额颞叶变性等，其中脑血管病变导致的又称vMCI或mVCI。另外，一些疾病可能导致持久的轻度认知障碍，如脑外伤、脑炎、营养缺乏等。所以，导致MCI的原因众多。,3.1.1 MCI的诊断标准MCI：（1）认知功能下降：主诉或知情者报告的认知损害，而且客观检查有认知损害的证据；或/和客观检查证实认知功能较以往减退。（2）日常基本能力正常，复杂的工具性能力可以有轻微损害。（3）无痴呆。,aMCI（遗忘型轻度认知障碍 ）：（1）主诉主要为记忆障碍（2）有记忆减退的客观证据（记忆下降程度低于年龄和文化匹配对照的1.5个标准差以上）（3）一般认知功能正常（4）日常生活能力保留（5）没有足够的认知障碍诊断为痴呆,3.1.2 MCI的诊断流程：MCI是一种症状性诊断，是多种原因导致的综合征，MCI的诊断应遵循以下流程：（1）首先，依据患者的认知功能和生活能力（最好有神经心理学证实），根据诊断标准作出是否MCI得诊断。（2）第二步，如果是MCI，进行初步分类，如遗忘型MCI和非遗忘型MCI，单一认知域损害型和多认知域损害型等。（3）最后，结合MCI的起病和发展情况、认知损害特征，有或无神经系统原发疾病、精神疾病（或应激事件）或系统性疾病的病史和体征，作出MCI的病因学诊断。,推荐：应当根据国际标准对MCI进行诊断（专家共识）对MCI的诊断应当包括是否MCI及其病因诊断（专家共识）,3.2 病史3.2.1 现病史采集起病时间、起病方式、具体表现、进展方式，诊疗经过及转归，是否对日常能力和社会功能产生影响，是否伴有精神和行为症状等。,3.2.2 既往史采集详细采集患者的既往病史，注意询问是否有可能导致认知障碍的疾病。推荐： 应当详细采集病史，包括认知功能、生活能力和可能导致认知障碍的疾病或诱发因素，为认知障碍的诊断和病因诊断提供依据（专家共识）,3.3 体格检查3.4 神经心理评估3.4.1 认知功能评估MMSE简单易行，用时短，但对MCI不敏感。蒙特利尔认知评估对早期血管因素导致的认知障碍和帕金森病患者的认知损害优于MMSE。单独用画钟测验或MMSE对MCI不敏感，可以联合其他检查以提高敏感性。（A级推荐）,3.4.2 日常和社会能力的评估3.4.3 精神行为症状的评估如临床症状提示有精神行为症状，应当对患者进行精神行为症状评估，指导诊断和治疗。（A级证据）,3.5 体液检测3.5.1 血液检查3.5.2 脑脊液检查对遗忘型MCI患者可进行脑脊液A 42和T-tau蛋白的检查，以早期发现AD患者。（A级证据）,3.6 影像学检查3.6.1 CT和MRI推荐对首次就诊的MCI患者进行头颅CT或结构MRI检查，当怀疑变性疾病所致时，推荐首选MRI （A级证据）,3.6.2 PET和SPECT对经过临床和结构影像检查仍诊断不清的患者， PET和SPECT可能提供一定的帮助，但不作为常规检查。（专家共识）3.7 电生理检查怀疑CJD导致的认知障碍时，应当进行脑电图检查 （A级证据）,3.8 治疗3.8.1 识别及控制危险因素临床应当积极寻找可治疗的危险因素进行早期干预。3.8.2 MCI的治疗对因治疗叶酸、维生素B12缺乏导致的痴呆，甲状腺功能低下导致的痴呆酒精中毒导致的痴呆,对症治疗促智药、麦角生物碱类、钙离子拮抗剂、银杏叶提取物、胆碱酯酶抑制剂等 根据现有循证医学证据，尚无药物可推荐用于MCI患者。（A级推荐）临床应积极寻找MCI的病因，对可治的病因进行针对性治疗。（专家共识）,血管性认知障碍（Vascular cognitive impiarment，VCI）,血管性痴呆（VD）的概念不足1、概念滞后-血管性痴呆的概念必须在认知功能障碍达到痴呆的程度再进行诊断治疗，治疗效果差，贻误了防治的最佳时机。2、痴呆的标准脱胎于AD-易把有血管因素的AD患者诊断为VD，漏诊记忆障碍不明的VD患者。,VCI概念的意义早期认识，早期干预，极大提高了VD的诊断，利于在最有利的时机进行防治概念广，囊括了所有血管因素有关的认知功能障碍，使各种血管因素或血管疾病引起的各种水平的认知障碍和痴呆得到合理的临床命名和分类对血管病变导致的认知障碍进行全面再认识，消除AD对VD的影响，发展VCI自己的诊断和评估体系，使诊断和评估更合理。,VCI的分型诊断标准一、VCI的诊断（一）VCI的诊断需具备以下3个核心要素1、认知损害：主诉或知情者报告的认知损害，而且客观检查有认知损害的证据，或/和客观检查证实认知功能较以往减退。2、血管因素：包括血管危险因素、卒中病史、神经系统局灶体征，影像学显示的脑血管证据，以上血管因素不一定同时具备。3、认知障碍与血管因素有因果关系：通过询问病史、体格检查，实验室和影像学检查排除其他导致认知障碍的原因。,VCI的程度诊断1、VCI-ND（非痴呆血管性认知损害） ：日常能力基本正常，复杂的工具性日常能力可以有轻微损害，不符合痴呆诊断标准2、VaD：认知功能损害明显影响日常生活能力，达到痴呆程度。,VCI诊断成立后需进行以下分型诊断：1、危险因素相关性VCI1）有长期血管危险因素（如高血压、糖尿病、血脂异常等）2）无明确卒中病史3）影像学无明显的血管病灶,2、缺血性VCI1）大血管性明确的脑卒中病史认知障碍急性发病，或阶梯样进展认知障碍与卒中有明确的时间关系影像学显示大脑皮质或皮质下病灶2）小血管性有或无明确脑卒中病史认知障碍发病相对缓慢影像学显示有多发腔隙性梗死或广泛白质病变、或两者并存3）低灌注性有导致低灌注的病因：如心脏骤停、急性心肌梗塞、降压药物过量、失血性休克等认知障碍与低灌注事件之间有时间关系,3、出血性明确的脑出血病史（包括脑实质出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿等）认知障碍与脑出血之间有明确的时间关系急性期影像学可见明确的出血证据,4、其他脑血管病性除上述以外的血管病变，如脑静脉血栓形成等认知障碍与血管病变之间有明确的时间关系影像学显示有相应的病灶,5、脑血管病合并AD1）脑血管病伴AD首先有脑血管病发病病史，发病后一段时间内逐渐出现以情景记忆为核心的认知障碍、这种记忆障碍不符合血管病变导致记忆障碍的特征影像学有脑血管病的证据，同时存在颞叶内侧和海马萎缩高龄发病，有AD家族史支持诊断脑脊液总tau蛋白和异常磷酸化tau蛋白增高，A 42降低支持诊断,2）AD伴脑血管病临床符合AD特征：隐袭起病，缓慢进展，以情景记忆为核心认知损害，病程中发生脑血管病，可使已存在的认知损害加重影像学有海马和内侧颞叶萎缩，同时有本次脑血管病的证据高龄发病，有AD家族史为支持诊断脑脊液tau蛋白和异常磷酸化tau蛋白增高， A 42降低支持诊断,血管性痴呆（Vascular Dementia， VD ）,VD国际诊断标准：应用和研究较多的主要是下列四个标准：DSM-IV诊断标准（美国精神障碍诊断和统计手册）ICD-10标准ADDTC标准（美国加利福尼亚AD诊断和治疗中心NINDS-AIREN标准（美国、瑞士国际会议）虽然这些诊断标准都包括3个要素：痴呆、脑血管病以及脑血管病和痴呆的相关性，但是对于这些要素的具体描述仍有较多差异,血管性痴呆DSM-IV诊断标准,1.记忆障碍(学习新信息和回忆习得信息障碍)。2.至少下列一项或多项认知功能障碍：（1）失语(语言紊乱)（2）失用(运动功能完整，但不能执行运动活动)（3）失认(感觉功能完整，但不能认识或识别物体)（4）执行功能紊乱(如计划、组织、程序性和抽象思维)。3.以上认知功能缺损的程度足以影响和干扰社会或职业活动，认知功能缺陷是相对于先前的功能水平显示出的下降。4.与上述病变有关的病因学因素（1）神经系统的局灶性神经系统体征和症状(如腱反射亢进、跖反射伸性、步态异常、肢体无力)（2）CVD的实验室发现(如涉及皮质及皮质下白质的多发性梗死)。5.认知功能障碍不只是发生在谵妄状态期间,血管性痴呆ICD-10诊断标准,1.痴呆（1）记忆障碍（2）其他认知功能障碍（3）以上功能缺损影响了患者的社会功能（4）出现上述功能障碍时，没有意识障碍，且不发生于谵妄时（5）可伴有情感、社会行为和主动性障碍（6）上述功能缺损持续6个月以上2.血管性（1）高级认知功能缺陷非均衡分布，部分功能受损，其他功能相对保留（2）神经系统局灶体征（至少下列之一）：单侧肢体的痉挛性瘫痪；单侧腱反射增高；病理反射；假性延髓麻痹（3）病史、体检或检查提示有脑血管病的证据（如卒中史，脑梗死证据），而且被认为是痴呆的病因。,血管性痴呆的NINDS-AIREN诊断标准,临床很可能的VaD须符合以下条件(1)痴呆的诊断：自身前后对比明显的认知功能下降，表现为记忆下降及2个以上(定向、注意、语言、视空间功能、执行功能、运动控制、应用)障碍，并经临床检查和神经心理学测试证实，其严重程度已干扰日常生活，且这种损害不是由于躯体疾病或卒中本身所致。排除标准：有、精神病、严重的失语、严重的感觉运动损害而无法行神经心理测试。同时排除全身性疾病或其他脑部疾病(如AD)所致的记忆和认知的缺损。(2)CVD的诊断：神经科检查有与卒中相符的局灶性神经系统症状和体征，如偏瘫、中枢性面瘫、巴宾斯基征、感觉障碍、构音障碍等，可有或无卒中史。CT/MRl见多发大血管性梗死或单个重要部位的梗死(角回、底前脑、PCA或ACA支配区)、底节区或白质的多发腔隙梗死或广泛的脑室旁白质病变或兼有上述表现。(3)有下列至少一项证实痴呆和CVD间关系密切：痴呆发生在卒中后3个月内。认知功能障碍突然加重、波动或呈阶梯样逐步进展。(4)支持很可能的VaD的临床特征：早期步态异常(小步、磁性步态、或)。易跌倒。早期出现的不能由泌尿系统疾病解释的尿频、尿急及其他尿路症状。假性延髓麻痹。人格及情感障碍，意志缺失、抑郁、情感失控或其他皮质下缺损症状，包括精神运动迟滞和执行功能异常。(5)诊断很可能的VaD时不肯定或不支持的特征：病程早期出现记忆缺损，并且记忆和其他认知功能障碍如语言(经皮质感觉性失语)、运动技能(失用)、感知(失认)呈进行性加重，而脑部影像学检查显示无相应的局灶病损。除了认知功能障碍，无局部的神经系统体征。脑CT或MRl未发现CVD病灶。,血管性痴呆的NINDS-AIREN诊断标准,可能的VaD临床诊断痴呆的诊断符合(1)所述，患者有神经系统局灶体征但缺少影像学对CVD的证实，或痴呆和卒中之间缺乏明确的时间上的关联，或者在有轻微发作及波动病程(平稳或改善)的认知功能障碍患者中，存在有相关的CVD的证据。确诊VaD(1)符合很可能的VaD临床诊断标准。(2)有活体组织学检查或尸体组织学检查证实的CVD的组织病理学依据。(3)不超过年龄相关的神经原纤维缠结和老年斑的数量。(4)无其他可导致痴呆的临床疾病或病理学改变。,血管性痴呆ADDTC诊断标准,A 1.很可能的缺血性血管性痴呆（probable IVD）包括以下三项（1）痴呆：由病史和床旁简单的认知检查或标准的、详细的认知评估证实患者的认知能力较以往减退，并广泛影响患者的日常生活，这种认知损害不局限于某一单一的认知域，而且与意识水平无关（2）两次或多次的缺血性卒中（依据病史、神经系统体征和/或神经系统影像检查证据）；