颅内血管栓塞术的麻醉

颅内动脉瘤栓塞术的麻醉概述颅内动脉瘤是颅内动脉管腔局部的异常膨出部分，是一种常见的病死率极高的颅内血管性疾病，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。颅内动脉瘤目前治疗方法主要有外科手术和血管内介入栓塞治疗。外科手术治疗对患者创伤相对较大，恢复时间长，尤其对高龄患者术后愈后较差，麻醉风险极高。介入栓塞术逐渐成为首选方法。颅内动脉瘤栓塞治疗是在DSA下由动脉系统进入病变部位，进行弹簧圈填塞，使之引起栓塞，达到闭塞动脉瘤的目的。该手术虽然创伤小，疼痛轻，但由于操作精细，要求有较高的配合条件，因此需要进行气管插管全身麻醉以保证提供高质量、静止的径路图。手术过程要求适当的麻醉深度和施行控制性降压，以使动脉瘤壁松弛，减少破裂出血机会，保护脑功能，保证手术安全。麻醉前准备除术前常规禁食准备外，应对神经系统的功能做好完整、全面的评估，以利于术后对照。术前评测患者神经功能损害（）分级标准级未破裂动脉瘤；级无症状或轻微头痛；级中重度头痛，脑膜刺激征，颅神经麻痹；级嗜睡，意识模糊，轻度局灶神经体征；级昏迷，中或重度偏瘫，有早期去脑强直或自主神经功能紊乱；级深昏迷，去大脑强直，濒死状态。由于在手术室外麻醉，并且经常独自麻醉，周围的人对麻醉不熟悉，不能熟悉配合麻醉医生的工作，故麻醉设备、监护仪器使用前要仔细检查并且要准备好简易呼吸囊，以便在断电或氧气不足时使用；由于术中持续放射观察、照影，麻醉医师常常在手术室外观察，监护仪、麻醉机都要放在利于观察到的地方；各连接管道如麻醉机的螺纹管、微量泵的延长管要连接紧密，防止因脱落或药物、液体外漏而影响麻醉的平稳或意外发生；各种器械电源连接要紧密，以防突然断电而未发现。术前用药鲁米那钠01G，阿托品05MG或东莨菪碱03MG持续泵注尼莫地平控制血压及脑血管痉挛麻醉前用药麻醉诱导期颅内动脉瘤的介入治疗首要问题在于防止麻醉诱导及手术过程中动脉瘤破裂。统计表明，在麻醉诱导过程中发生动脉瘤破裂率为14，在手术中的发生率为519，一旦发生，病死率高达50。在麻醉诱导过程中发生动脉瘤破裂的原因为血压骤升或气管插管呛咳所致，为避免此情况发生，常采用快速诱导插管，增大麻醉性镇痛药和（或）异丙酚剂量的方法加深麻醉，深麻醉下插管。气管插管套囊涂抹复方利多卡因乳膏可对声门及气管粘膜进行表面麻醉，也能降低患者的血压波动，苏醒期因气管插管刺激引起的呛咳也明显减弱。诱导用药咪达唑仑003005MG/KG舒芬太尼0305G/KG维库溴铵01MG/KG依托咪酯03MG/KG麻醉维持期（一）循环维持在整个麻醉过程中应维持适当的动脉瘤跨壁压TMP，TMPMAPICP颅内压，正常TMP脑灌注压CPP。围术期若MAP过高将增加动脉瘤的跨壁压，动脉瘤破裂的危险性增高。因此应维持适当低的MAP或收缩压，一般维持血压1001206080MMHG，心率6080次MIN左右，可基本避免因血压过高引发的动脉瘤破裂。在血管造影及血管栓塞过程中，导丝的机械刺激易使临近部位血管收缩、痉挛。维持合适范围的血压和血容量是有效的预防措施之一。颅内动脉瘤介入手术创伤小，对患者的疼痛刺激不明显，丙泊酚和瑞芬太尼都为强效、短效的静脉麻醉药，能很好地满足手术的要求。临床研究表明，丙泊酚刺激组织细胞释放大量降钙素基因相关肽进入血液循环，缓解血管痉挛，改善供血，对脑血管起到调节保护作用。术中若出现不明原因的血压骤升和心动过速时，应考虑动脉瘤破裂，此时应先与手术者交换意见，采取动脉瘤破裂的紧急处理，应适当加深麻醉和快速控制性降压。术前术中可以适当应用右美托咪定，以使循环更加平稳。对于血压过高、难以控制的患者，术前、术中使用尼莫地平注射液，不但可以扩张脑血管，而且可以降压、减慢HR。尼莫地平控制性降压，起效快、维持时间短、可控性强，效果满意。（二）呼吸管理由于动脉瘤破裂后血液会流至蛛网膜下隙，因此发生颅内高压的机率较小，术中通常不必过度通气以降低颅内压，PETCO2宜维持在3035MMHG较好，过低的PETCO2反而会减少脑血流，加重脑缺血，诱发脑血管痉挛。（三）脑血管痉挛和脑保护措施介入操作轻柔，减少导管、导丝刺激引起血管平滑肌收缩的可能；尼莫地平的应用术前、术中及术后24H不间断使用尼莫地平。尼莫地平易通过血脑屏障，松弛血管平滑肌，选择性扩张脑血管，增加脑血流，而对其它血管无明显影响，使用较安全，具有防止脑血管痉挛和脑保护作用。常用剂量为25G/KGMIN。术中根据CVP、血气分析和电解质监测控制输液量，动脉瘤介入前保持适度的血容量的负平衡，术后保持血容量正常或略高，尽量减少术中控制性低血压的时间，保持呼吸末二氧化碳分压稍低于正常水平和应用甘露醇等脱水药降低颅内压均可降低脑动脉瘤介入手术术后脑细胞的损害。静吸复合全麻吸入麻醉药对动脉瘤导致的蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛有缓解作用，丙泊酚具有确切的脑保护作用。严格控制控制性降压的时限，降压时间控制在1025MIN。低压时间不宜过久，手术主要步骤完成立即停止降压，并在1020MIN缓慢恢复至原水平。降压过程中若出现反射性HR增快，可给予艾司洛尔L2MGKG静脉注射。严重脑血管痉挛时，可经介入导管注入罂粟碱3060MG，或经介入导管置入微球囊扩张，无效者，可放弃手术，再择期栓塞。麻醉苏醒期手术结束后停止输注静脉麻醉药，并常规使用尼莫地平，根据血压情况调整尼莫地平的输注速度。患者自主呼吸恢复、生命体征平稳时，根据术前意识状况及意识恢复情况，来决定是否拔除气管导管。如若拔管，应在自主呼吸恢复后充分吸痰，使患者在适宜麻醉状态下拔管，拔管时尽量避免