护理文件书写规范20155411

1护理文件书写规范基本规则和要求一律使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。（复写资料可用蓝或黑色的圆珠笔书写）内容要求客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺。书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过格线。规范使用汉字、简化字，异体字按新华字典为准，不得杜撰。词素中的数字一律使用汉字，双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写。书写中出现错字（不得超过5个），在错字上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去。病历要按照规定内容书写，并由相应护理人员签名。实习护士、试用期护士书写的护理记录，应经过注册护士审阅、修改并签名，注明修改日期、时间。审查修改应保持原记录清楚可辨。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。进修护士要根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理记录。各种记录要及时完成。危急患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，要求详细记录患者初始生命状态和抢救过程及向患者和其近亲属告知的重要事项等有关资料。危重患者护理记录单病情一栏应顶格书写，每项记录字、行之间不得留有空格。各种记录书写结束时应签全名，字迹要清楚易辨认。上级护士审核签名应在署名护士的左侧，并以斜线相隔。各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际记录方式。如2010年1月15日下午3点8分，记录方式为20100115，1508各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“”，不得有空项。每张记录纸均需完整填写眉栏及页码。使用的表格式病历必须是本规范所列专科、专病表格式病历。凡药物过敏者，应在病历夹上注明床号、患者姓名、过敏药物的名称，如床青霉素（阳性）。体温单2眉栏各项均用蓝笔填写。用蓝笔填“日期”栏，每页第一日应写年、月、日（20100125），其余6天只写日。在6天内遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。蓝笔填写“住院日数”，入院日起为“1”，连续写至出院；红笔填写“手术（分娩）后日数”，手术当日记为“0”，次日为第一日，记为“1”，依次填写至14天为止，如14天内行第二次手术，将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子填写，如3/7，7代表第一次手术后7天，3代表第二次手术后3天。入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间用红笔纵行写在4042C相应的时间格内，时间要使用24小时制，一律用中文逐格书写，不得留有空格。转入时间由转入病区填写，并要写清转入科室，如转入内一科二十时三十分。新入院患者每天测量体温、脉搏两次（06001400）连续三天，以后每日1400测体温、脉搏一次。体温在39C（腋下）以上者，每4小时测量一次（060010001400180022000200），至体温正常后连续三天，以后每日1400测体温、脉搏一次。体温在38389C者，每日测量4次（0600100014001800，至体温正常后连续三天，以后每日1400测体温、脉搏一次。体温在375379C者，每日测量3次（060014001800）至体温正常连续三天，以后每日1400测体温、脉搏一次。一般患者每天1400测体温、脉搏一次。术后患者每日测体温三次（060014001800），连续三天，体温正常以后每日1400测体温、脉搏一次。体温符号口腔温度以蓝点表示；腋下温度以蓝叉表示；直肠温度以篮圈表示，相邻两次温度用蓝线相连。物理降温半小时测得的体温，划在降温前的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与降温前体温相连；下一次体温要与降温前体温相连。当体温与脉搏重叠在一点，如口腔体温，先画蓝点表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏；直肠体温，先画篮圈表示体温，其内画红点表示脉搏；腋下体温，先画蓝叉表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏。呼吸以蓝点表示，相邻两次呼吸以蓝线相连。呼吸与脉搏相遇时，先画呼吸符号，再用红笔在其外划红圈。使用呼吸器的患者，呼吸应以R（外加圆圈）表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。3呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱执行。摄入液量按护理常规或医嘱要求将24小时总摄入液量填入摄入液量栏内。排出量按护理常规或医嘱将24小时总出量填入体温单排出栏内。导尿尿量用（ML/C）表示。大便次数每24小时填写一次，记录前一天1400至当天1400时的大便次数。无大便以“0”表示；灌肠用“E”表示，灌肠后无排便，记录如其他项目填写体重以KG计数填入。患者入院时应测体重一次，住院期间根据病情需要，按医嘱测量记录。暂不能测量者在体重栏注明“卧床”。皮试根据需要将所作皮试结果记录在相应栏内，用红笔写“（阳性）”、蓝笔写“（阴性）”，不用“（）”、“（）”表示。如同一天作两种以上皮试时，可依次记录在同一日的（其他）栏内，记录应写明皮试药物的名称，超过三个字以上的药名可适当简化。其他作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特别用药、腹围、药物过敏试验等。医嘱单医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应立即据实补记医嘱。医嘱不得涂改。需取消时，应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”字样并签名。长期医嘱单长期医嘱具体内容包含以下内容患者姓名、科别、病区、床号、住院号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名、核对者签名。临时医嘱单内容有医嘱时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。医嘱内容顺序护理常规、护理级别、病危或病重、隔离种类、饮食、体位、各种检查、和治疗、药物名称、剂量和用法。医嘱单书写要求医嘱要紧靠日期线书写，不得空格；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余EO4下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行写明时间，余项不用“”标记。同一患者有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名；临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。长期医嘱需医生注明停止时间后即失效。临时医嘱有效时间在24小时内。指定执行的临时医嘱，应严格在指定的时间内执行。临时备用医嘱（SOS医嘱），仅在12小时内有效，过期未执行则失效。每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。长期备用医嘱（PRN医嘱），有效时间在24小时以上，经过医生注明停止时间后方失效，每次执行后应在临时医嘱内作记录。停止医嘱应在停止时间栏内写明停止时间并签名。手术、分娩、转科时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前的医嘱一律作废；线下正中用蓝笔标明“转科医嘱”、“术后医嘱”、“产后医嘱”（红线上、下均不得空行），在日期时间栏内写明当天日期时间。长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱的起始日期和时间。医嘱提示本为医生下达医嘱的凭证，护士处理完医嘱后需及时注明执行时间、执行者姓名，查对医嘱后核对者要及时签名。护理记录单护理记录单指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。记录内容患者姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时间，出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。记录时间要具体到分钟。使用范围适用于病危、病重、抢救、甲类、乙类和特殊手术术后、特殊治疗和病情变化需要监护的患者。书写要求1、蓝笔填写眉栏各项，诊断只写主要诊断。2、当日上午700至次日上午700为24小时。700至1859前记录用蓝笔书写，1900至次日659前的记录用红笔书写。3、24小时出入液量由夜班护士在700用蓝笔结算。填入所划两道红线之间，未满524小时总结用蓝笔写明具体时数，如“8小时出入液量总结”。4、仅“记24小时出入液量”、“测血压”等的医嘱可不记其他内容。5、出入量记录入量包含药物、食物。药物栏内准确记录各种治疗药物的名称、剂量等。食物栏内记录流质、半流质、固体食物的含水量。药物使用中因故停用，用（实入量/备用量）来表示，总结时记实入量。如总结时尚有余液，应在总结后注明余液量。表格式护理记录单填写说明楣栏部分楣栏项目包括科别、姓名、年龄、性别、床号、住院号、入院日期、诊断。按照要求逐项填写。填写内容（一）意识根据患者实际意识状态选择填写清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。（二）体温单位为，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（三）脉搏单位为次分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（四）呼吸单位为次分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（五）血压单位为毫米汞柱（MMHG），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（六）血氧饱和度根据实际填写数值。（七）吸氧单位为升分LMIN，可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。（八）出入量1、入量单位为毫升（ML），入量项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。2、出量单位为毫升（ML），出量项目包括尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。（九）皮肤情况根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、6水肿等。（十）伤口情况可根据实际情况在相应栏内描述如干燥、渗液、渗血、感染等。（十一）管路根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。描述通畅、重置、颜色。（十二）神经科护理记录单瞳孔直径根据观察情况直接填写数据。形状根据观察情况填写圆形、不规则。对光反射根据观察情况直接填写灵敏、迟钝、消失。3有眼疾的患者直接记录医疗诊断。（十三）妇产科护理记录单阴道出血根据患者实际情况在相应栏内填写出血量，根据专科计算方法计算出血