译文-上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究

译文德国医疗保险体系简况德国有一个双重的医疗保险系统法定医疗保险SHI，覆盖总人口的近90,和足额的私人健康保险PHI，覆盖了剩下的10。2007年4月以来,德国公民必须购买医疗保险,不论是公共的或私人的。法定医疗保险是基于现收现付制的原则。缴费与收入相关,缴费标准为总收入的115到165,也在雇主和雇员共同平等承担。法定医疗保险对于年收入低于401250一个月2008年的职工,退休人员,学生,失业人员和残疾人是强制性的。没有经济来源的家庭成员配偶和年龄到达25岁的子女是免费的。个人收入高于下限值或自雇人员可以自愿选择社会制度或退出以及购买风险率的私人健康保险。在本文中，我们将关注法定医疗保险制度，因为该制度覆盖大多数人口。法定医疗保险是诞生于212年无利润疾病基金受控于宪法。疾病基金用于纳税人和签订合同的大众和私人卫生保健提供者。在权力分散的德国系统,政府只设置立法框架,疾病基金和提供者是主要的参与者。区域关联构成所谓的自治机构,为地区水平价格谈判和政策营建负责。在国家层面上,联邦联合委员会，本身就是一个2004结构性改革的一个产物，他甚至代表纳税人和提供者和病人组织，确定哪些服务是包括在法定医疗保险篮子里。法定医疗保险的益处覆盖面相当全面,包含预防,非住院和组员护理以及康复服务,对所有疾病基金都是统一的。在其决策中联邦联合委员会被德国医疗质量和效率研究所IQWIG所支持,一个独立负责科学评估的影响,医疗服务的质量和效率的研究所。2004年成立的IQWIG成为在德国建立更多的循证决策的第一步。根据法定医疗保险中提供的服务,提供者可以直接从疾病基金中进行报销。病人可以自由选择一个卫生保健提供者。护理是免费的服务。然而,为了减少道德风险,2004年采用了门诊病人共同参与支付给医疗服务提供者10每季度支付给该季度首次就诊的医生,以及其他非转诊的医生。对于住院治疗,患者支付每天10最高280/年,关于药物至少每张处方支付5和不超过10关于医疗设备、康复和家庭护理，自付额不得超过成本的10。18岁的儿童不参与共同支付,自付额不得超过年度家庭收入总值的21为个人慢性疾病。2000年以来医疗改革目标和结果随着结构性失业和人口老龄化,两者都使疾病基金的收入减少,德国卫生保健系统受到金融压力。尽管着收入的减少,但是由于医疗进步,不断增长的需求,越来越多的患者有更高的需求，医疗保健支出从1992年占GDP的96上升到2006年的106,目前在欧盟是仅次于法国，为第二高。仅次于资源挑战,德国医疗保险系统最紧迫的问题之一是由于在分散方面的分裂强大的门诊部门,包括办公室全科医生和专家,与仅次于存在于一个医院提供住院病人护理的部门竞争以及仍然是一个提供康复护理和长期护理的独立的机构。规划能力是掌握在由不同的预算和部分由不同的保险制度组成的不同参与者和所有部门。这种分裂和后续协调赤字会导致质量问题和低效2004年之前的改革主要旨在通过部门预算和增加了病人分摊费用来牵制卫生支出增长。最近决策者将注意力放到质量问题和利用效率储备系统从而得到更好医疗保险价值。更多的疾病基金和在供应商之间的竞争,不同保健部门之间更好地协调供应商和预计将提高质量和效率,从而使医疗保险系统更具可持续性。促进竞争为了更好的质量和效率法定医疗保险2007年出台的竞争加强法案通过允许促进纳税人之间的竞争,以及在某些情况下甚至强制、疾病基金提供不同的保险计划和关税。例如,今天所有疾病基金要求向他们的成员提供守门和疾病管理项目DMPS。相比传统的护理,这些新形式的护理将优化服务提供和导致改进质量和更高的效率见下文。此外,基金可以自由发展例如扣除医疗保险计划,被保险人在获得保险报销之前先自己掏钱支付一定数额的医疗费用。这些类型的关税应该减少消费不适当的护理,如。因为小疾病去看医生。新关税发展对于疾病基金是有吸引力的,因为2007年SHICSA预计医疗保险的缴费资金和筹集的变化将从2009年开始。到目前为止,疾病基金竞争主要是通过他们已经确定的缴费率即对于其成员的价格。从2009年起,将会有一个统一由政府设定的缴费率,所以价格竞争将在很大程度上被消除。缴费将不再进入个人疾病基金但会流入所谓的健康基金的中央池。通过这个中央池、疾病基金将从每一位被保险人那获得人均金额以及为老人和生病的人提供的额外风险和年龄支付调整。疾病基金可以向他们的参保人收取额外保险费的保险总收入1的当,他们从健康基金收不到钱。运作有效的基金可能退回一部分所缴费用给他们的成员。价格竞争限制了额外保险费或退费,疾病基金现在必须通过竞争发展新的关税。现在说这些新关税是否会导致更多的效率和更好的质量还为时过早。然而,他们可以被看作是朝着正确方向迈出的第一步，因为纳税人现在需要开发保险关税来更好的满足会员的需求。连接到新保险计划的发展,比如疾病管理项目，2000年之前提出了医生和疾病之基金间的“选择性收缩”。个体医生不能与疾病基金直接签订合同。在区域医师协会与疾病基金在各自的地区谈判合同中仍占很大程度。谈判合同绑定了医师协会的所有成员“集体合同”。2000年的改革改变了这个过程从理论上讲,单一的医生不再受集体合同约束。相反,他们现在也可以选择性地与保险基金签订疾病管理项目和其他新形式的护理合同。提供商为得到一个疾病管理项目合同后面将更详细地描述,他们必须满足要求,比如坚持以案例研究为治疗指导方针,质量标准,参与培训份等。鼓励供应商加入这些项目是额外支付通过收到集体合同的钱。这些激励措施,护理的质量和效率将提高,进而为系统产生更大的金钱价值。协调为了更好的护理如上所述,德国的医疗改革越来越集中在优化卫生保健的交付。卫生保健部门之间缺乏协调和供应商在根源系统中大量低效率的反复确认的。德国政府因此通过2000年的医疗改革法案和2004年的法定医疗保险现代化法案引入的管理形式医疗。这些改革是自19世纪晚期法定医疗保险系统开始以来最主要的和最影响结构性的改革。综合护理合同,守门的安排、医疗护理中心、和疾病管理项目DMPS预计改善护理协调和质量以及通过增加协调来控制成本增加协调和有效率充分利用医疗资源。最近,2007年颁布法定医疗保险竞争加强法案扩大了保健提供者和跨部门之间协调的可能性。综合护理合同2000年的医疗改革法案已经让疾病基金和提供者有权进入综合护理合同。在这些合同下,保健提供者提供的网络,可以由独立的管理机构。虽然2008年4月他们的数量已经上升到超过5000并且在这些合约安排约400万名患者接受治疗，但是2000年综合护理合同的吸收是缓慢的有超过600合约在2005年初。供应商的资金激励在这个发展过程中发挥了重要作用。自2004年以来,占总预算的百分之一用于门诊和医院预算的百分之一被重新定向用到综合护理合同。总的来说,创业资金,计划到2008年年底,大约8亿。2007年的法定医疗保险竞争加强法案包括一些变化关于综合护理合同。长期护理提供者资金不是通过医疗保险而通过强制性的长期护理保险现在可以包含在合同中。非医学专业如职业化的和物理治疗师可以成为曾被局限于医生的疾病基金的主要合作伙伴。自2007年以来,新的综合理合同关注面向人口的综合护理,虽然签署疾病或面向过程的合同继续占大多数。然而,在德国的综合保健合同的基础上一些项目正在开发雄心勃勃的面向人口的综合保健模型。守门模型2000年引入的第二种协调护理的家庭医生的初级护理模式,也被应用在其他国家如法国和荷兰。在家庭医生守门模型,德国患者可以作为“把关人”和“航海家”通过卫生护理系统自由选择。专家只能在转诊时才被看到,尽管存在其他特殊的如妇产科医生,儿科医生和眼科医师。自2007年以来疾病基金已经向提供看门人合同,可能给他们的保险提供财政激励。病人是自愿参与的,目前约有580万患者签署了GP模型。家庭医生的愿望进入一个看门人但医疗保险基金必须满足一定标准他们必须参与质量管理小组,以证据为基础的治疗指南,在他们的实践运行质量管理计划,并参与相关领域的培训课程像面向病人的沟通、精神障碍的基本治疗和诊断,姑息或老年护理。守门人合同的评价结果没有强制性的。2004年和2007年之间的贝塔斯曼STIFTUNG通过对病人进行调查得出结论,在他们当前的设置中,德国以实现他们的目标的数量专家的干预措施和改善健康结果的守门人项目并不规范的。有守门人合同的病人的健康结果并不比没有参加守门人合同的患者要好,而且专家访问的数量似乎并没有减少。在未来的合同中,鼓励医生提高医疗服务的质量似乎有更必要如果守门模型是真正达到提高护理质量和效率的目标。医疗护理中心医疗护理中心是另一个创新。这些中心提供了一个门诊医疗输送系统,将全科医生和专家汇集在同一屋檐下。这在大医疗中心是罕见的,平均中心雇佣不超过4个医生在其他国家只是一个练习小组的大小。在他们的组织，医疗中心类似于德意志民主共和国的“多科诊所”的形式,大多因重组而被拆除。2004年的改革允许建立新的医疗护理中心。这些可以的部分的,或全由医院运行改革立法还允许集成药店和辅助医疗服务如物理疗法、运动疗法。自2004年以来,已经建立了超过1000个医疗中心,仍然只有很小的数量员工4500名员工（不包括130000名医生在门诊护理）工作在这种类型的医疗输送系统。医疗中心提供医生的可以作为周薪制职员工作,前一个选项是不存在流动的部门,以及吸引越来越多的尤其是为寻找一个新的工作与生活的平衡的女医生。对病人，医疗中心可以使用电子医疗记录、标准化流程、协调保健治疗指南,和更好地获取专家来提高进医疗服务质量。顾客导向也更明显。更好的可达性,延长开放时间,快速诊断与减少焦虑和及时的治疗吸收这些都是被病人所欣赏的综合医院“一站式”优势。疾病管理计划,德国的成功故事疾病管理计划2002年在德国实施。他们是一个由诊断咨询委员会在2001年公开给卫生部有关于德国卫生保健系统的滥用的一份报告的回应。疾病管理计划在德国也是早些时候的一个修正案1996年,德国法定疾病基金的自由选择,伴随着风险结构调整机制RSA基于以年龄和性别的平均支出。但由于成本为慢性病患者提供护理的资金没有被充分考虑,“理赔”成为一个日益严重的问题疾病基金争夺新投保后的健康运行。不过,自2004年以来,病人在疾病管理计划有一个单独的风险结构补偿方案,使其均匀吸引力组织疾病基金额外资金,疾病管理计划参与者不再生成一个赤字。疾病基金负责开发和实施疾病管理计划。他们每从个人都参加的风险平衡计划中收到一个额外一笔费用。2004年,法定医疗保险现代化法案规定所有疾病基金都要提供疾病管理计划。德国联邦保险机构BVA需要认证六个要求根据相关护理部门的循证指南进行治疗质量保证措施参保人报名需要的程序,包括参与的持续时间护理提供者和病人的培训和信息诊断结果,应用的治疗方法和结果的文档临床结果和成本的评估目前疾病管理计划存在六个主要慢性疾病1型糖尿病,2型糖尿病,冠心病,乳腺癌,哮喘和慢性阻塞性肺病。2007年6月,在德国14000个计划被提供的资金2008年6月,超过470万名患者参加了,2型糖尿病占最大的份额大约23。突显了德国非政府卫生护理系统有趣的特点是疾病管理计划中医生和病人是自愿参与的。激励都存在医生收到一次性支付他们的协调和文档的活动,而病人免除负担额和门诊费用。越来越多的疾病管理计划评估显示他们是成功的和满足期望的。所有研究表明更好的护理过程以及改善临床结果。参与者经历更少的并发症和紧急住院情况,而是早期住院病例的数量更多。与没参加的人相比对照,这些参加了的患者在疾病管理计划报告中显示有更高的生活质量和更好的身体和心理健康状况,他们自我管理的能力加强了。一项在2008年中期发表的研究显示参与疾病管理计划冠心病患者很少复发,减少疼痛,血压和胆固醇都更好的结果。在医生中,接受率也在不断上升,尽管最初的文档需求被视为一种额外的负担。疾病管理项目开发框架时,德国看着美国管理式的医疗模式。从那时起,他们明确要求文档,评估和治疗指南,德国疾病管理项目成为其他国家的一个模型。未来需要解决的挑战之一是如何使疾病管理项目适应多种疾病的大多数慢性病人遭受几个并发慢性疾病事实上没有恰当地考虑到在疾病管理中。目前,德国家庭医生协会正在DMP患有多种慢性疾病的病人制定疾病管理项目。为一个学习系统改变结构在其存在的125年,德国医疗保险体系被证明是极其稳健。它在两次世界大战和1989年德国柏林墙倒塌时的一个重大的政治转型过程中“幸存”。然而,稳健是要付出代价的在其死板的自我政府的结构中,提供者和纳税人是强大,并且很长一段时间内有能力在组织方面阻碍变化和在交付方面保持系统的可持续发展。改革自2000年以来实施了一系列简化决策的重大变化,使整个系统更以证据为基础以及限制纳税人和提供者的自主自治。各种联合委员会融合到联邦联合委员会,并要求它考虑的一个独立的科学研究所IQWIG的建议是这一趋势的一个例子。此外,通过选择性收缩减少医师协会来促进竞争的影响,并允许高效和有效的供应商在他们收到付款的集体合同制度中产生额外的钱。在新的和更好的协调护理形式，如疾病管理项目等的情况下，选择性收缩也促进了实验。在欧洲国家也面临着类似的挑战,看看其他国家有价值的的经验。国际知识交流工具使我们能够识别并能从中学到类似的发展。例如,荷兰和英国也在卫生保