癌症疼痛的治疗及护理

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螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈罿肄莂薄羈膇薇蒀羇艿莀衿羆聿蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇羄莆蒇袅羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃蕿聿膂芆袈肈芄薁螄肈莇莄蚀肇肆薀薆肆膈莃袄膅芁薈螀膄莃莁蚆膃肃薆蚂螀芅荿薈蝿莇蚅袇螈肇蒇螃螇腿蚃虿螆节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄螀袄膆芇螅袃莈薂蚁袂肈莅薇袁膀薁袆您的位置首页我的继续教育全文疼痛护理临床实践与进展癌症疼痛的治疗及护理第二军医大学附属长海医院肿瘤科沈峰平个人简历沈峰平，女，32岁，本科。主管护师，肿瘤科护士长。从事临床护理工作14年，专长急救及肿瘤护理。现任上海市肿瘤护理专业委员会委员，长海医院静脉输液委员会委员，PICC专职护士。肿瘤科作为长海医院的疼痛规范治疗及护理示范病区。将WHO三阶梯止痛原则贯穿与工作中，使更多的癌痛患者享受无痛的权利。参与编写疼痛宣教册。本文介绍了癌症疼痛及控制现状；癌痛治疗的WHO三阶梯止痛原则；癌症疼痛的评估原则和评估工具；药物治疗是癌痛治疗的主要方法；阿片类药物不良反应的护理；癌痛治疗的常见误区。内容全面，对癌痛的护理具有很好的指导。一、癌症疼痛及控制现状疼痛的定义疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤；疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答。DAMECICELYSAUNDER首次提出总疼痛概念CAPC手册完整定义总疼痛是包括各种对身体有害刺激因素所引起的疼痛总称，如躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的诸多因素。总疼痛的来源（1）因衰弱的症状、治疗副作用、非癌症疾病、癌症等躯体来源。（2）因失去社会地位、失去工作（威信、收入）、家庭中的地位、慢性疲劳和失眠、身体变形而引起的压抑、愤怒。（3）因官僚作风造成失误、朋友不探视、推迟诊断、庸医、治疗失效而引起的愤怒。（4）因医院及家庭护理、担心家庭、担心死亡、精神不安和内疚、担心疼痛、家庭经济、身体失控、不搞定的未来而引起的忧虑。癌痛是慢性疼痛，癌症患者常伴有疼痛并且严重干扰生活质量；晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方因素的影响除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关。癌痛的原因（1）躯体因素肿瘤直接侵犯引起的疼痛约占7080；与癌症相关的疼痛，约占10左右；治疗和检查引起的疼痛，约占1020；与肿瘤及治疗无关的疼痛，约占10。（2）社会心理因素，恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独。癌痛的现状全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上；据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者遭受疼痛的折磨；新诊断的癌症患者约25出现疼痛；接受治疗的50出现疼痛；70的晚期癌症患者认为癌痛是主要的症状；30具有难以忍受的剧烈疼痛。癌痛对患者的影响癌痛对患者及其家属是一种折磨；癌痛得不到有效控制将影响睡眠，使患者食欲下降、免疫力下降，加速肿瘤的发展。慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病；导致患者自杀的重要原因之一。疼痛控制日益受到重视20012第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出消除疼痛是患者的基本人权。2002年第十届国际疼痛大会上达成共识将疼痛列入第五大生命体征。二、WHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则按阶梯给药，口服给药，按时给药，个体化给药，注意具体细节。（1）按阶梯给药选择镇痛药应从低级向高级顺序提高；不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物。其中第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛；第二阶梯代表药为可待因；第三阶梯代表药为吗啡。第一、二阶梯用药有“天花板效应”，第三阶梯药物无“天花板效应”。（2）口服给药是主要的、首选给药途径。其优势体现在使用简单，方便且经济；药物吸收规律，医生易于控制剂量；疗效确切，安全性高；易于剂量调整；患者依从性高，利于长期服药。癌痛患者口服止痛药注意事项有控/缓释制剂整片吞服,不宜嚼碎按时给控释制剂,如出现爆发痛给即释制剂,要足量首次使用阿片类药物应从低剂量开始,逐渐增加剂量如果弱阿片类药物常规用量无效时,应该用效果肯定的强阿片类药物不要从弱阿片类药物跳到另一种弱阿片类药物；如果疼痛缓解在4级以上,或疼痛缓解时间缩短,或疼痛总是在下次常规用药前出现应考虑增加药物剂量（3）按时给药即按照规定的间隔时间给药，如每12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，不是按需给药，保证疼痛连续缓解。（3）个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量，凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳效果（4）注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应。其目的患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量。三、癌症疼痛的评估原则相信患者的主诉，收集全面、详细的疼痛病史，注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素，仔细的体格检查评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度。评估内容包括疼痛部位及范围、疼痛性质，疼痛程度，疼痛发作的相关因素，疼痛对生活质量的影响，疼痛治疗史。四、癌痛评估工具（1）010数字疼痛评估标尺的使用NRS用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。此表便于患者理解，但此表尺度难以掌握，个体随意性较大。目测模拟疼痛评估量表（VAS）。（2）疼痛影响面容量表（WONGBAKERFACESSCALE适合于儿童或认知障碍成年人。（3）长海痛尺长海医院根据自己的临床经验及应用体会，归纳总结了长海痛尺。解决了单一的010痛尺评估时的困难和随意性过大这一突出的问题解决了单用05痛尺评估时的精度不够的问题。（4）主诉疼痛程度分级法（VRS）将疼痛程度分为无痛、轻、中、重度，此方法容易被患者接受。0级无疼痛。1级轻度疼痛有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。2级中度疼痛疼痛明显，不能忍受，要求服止痛药片，睡眠受干扰。3级重度疼痛疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰可伴有植物神经功能的紊乱或被动体位。五、药物治疗是癌痛治疗的主要方法控制疼痛的标准33标准数字评估的疼痛强度3或达到0；24小时疼痛危象次数3；24小时内需要解救药物次数3；阿片类剂量滴定时间最好在23天完成。（1）止痛药分类非阿片类即非甾体抗炎药物作用机理减少感觉伤害性刺激（疼痛刺激）向神经传递，达到止痛效果。是癌痛治疗基础用药。有解热、止痛及抗炎作用，无耐药性和依赖性，有剂量极限性，如到限量疗效不佳，改用或合用阿片类药物。非甾体抗炎药物不良反应有血液系统COX1抑制血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用。临床可致出血。胃肠道反应前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血。肾脏的影响前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用。前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。肝功能的影响长期使用可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变。COX2抑制剂可致肾功能损害及心肌缺血。阿片类药物作用机理于感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质的释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果。辅助药物的使用适用于三阶梯治疗的任何一阶梯，可减少阿片类镇痛药用药量及不良反应，改善终末期癌症患者其他症状。辅助药物类型有皮质类固醇抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿；抗惊厥药对神经病理性疼痛有效；抗抑郁药对灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠。（2）特殊类型癌痛的治疗O骨转移疼痛采取综合治疗，包括放射治疗、阿片类止痛药、非甾体类的消炎药、双磷酸盐类、辅助性药、放射核素、固定术、化疗术等。O神经病理性疼痛属于难治性疼痛。临床表现特点痛觉过敏及异常。可为灼痛、点击样痛、轻轻触摸痛、麻木样痛、刀割样痛、坠胀感等。治疗上除用阿片类药外，合理使用辅助用药。O突发性疼痛按时用药的同时，备用速效或短效止痛药六、阿片类药物的不良反应常见于用药初期和用药过量时，不良反应发生及严重程度个体差异大，积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物的不良反应。防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分。（1）便秘最常见，一般不形成耐受。预防多饮水、多食含纤维素的食物，适当的活动、预防性的给予缓泻剂。治疗评估便秘的原因及程度，根据便秘程度选择缓泻剂，必要时灌肠。（2）恶心、呕吐原因兴奋呕吐中枢所致，但排除其它原因如便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血症。一般在用药初期，大多在47天内缓解，以后逐渐减轻，并完全消失。预防及治疗初次使用，第一周内，最好同时使用止吐药物预防。常用胃复安,每日三次,餐前半小时服用。症状持续一周以上，排除其他原因，则应减少阿片类药物的用量或换药，或改用其他途径给药。（3）镇静原因长期疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现。在阿片类药物治