航空安全自愿报告系统在中国的发展与展望

航空安全自愿报告系统在中国的发展与展望引言早在二战时期，在工业和军事领域的人们就已经认识到自愿提供事件报告的价值；20世纪40年代，航空界提出了建立航空事故征候报告系统的设想，但由于害怕主管当局利用收到的报告资料对报告人进行行政或经济的处罚而久未付诸实现。随着人们对息是资源”这一观念的认识深化，人们强烈希望能广泛、深入利用潜在事故征候信息去预防航空事故。1970年代中期，美国开始研究建立自愿报告系统，后来发展成为全球最早运行的航空安全报告系统AVIATIONSAFETYREPORTINGSYSTEMASRS，并获得了很大的成功。航空安全自愿报告系统是根据人性的特点开发的信息系统，它可以获取大量的第一手航空安全资料，特别是珍贵的人为因素资料，为制定有效的改正措施、开展研究工作以及制定宏观政策提供了基础，对航空安全的作用已经得到民航领域的认同。建立自愿的航空安全报告系统，已经作为各国提高航空安全水平的一个重要途径。二、自愿报告系统在国际的发展及其工作原则1自愿报告系统在国际上的发展概况鉴于ASRS的成功，英国、加拿大、澳大利亚、新西兰等国先后开发了适合于其国情的保密性的航空安全自愿报告系统，1999年后韩国、日本和我国的台湾也建立了保密的自愿报告系统。2001年11月，国际民航组织对国际民用航空公约附件L3作了修改在强调各国应该建立强制的事件报告系统的基础上，对事件的自愿报告系统也提出建议，“各国应该建立自愿的事件报告系统以促进收集那些强制的事件报告系统没有收集的信息”；以及“自愿的事件报告系统应该是非惩罚性的和对信息源提供保护。”上个世纪80年代初，在前ASRS主席提议下成立了国际航空安全保密系统ICASSINTERNATIONALCONFIDENTIALAVIATIONSAFETYSYSTEM。ICASS致力于各国和地区的航空安全保密系统的建立，促进世界民航安全水平的提高。近年来，ICASS每年召开年会，与会者加强交流，推广经验，研究对策。目前已经运行保密报告系统的ICASS完全成员有ASRS美国，CHIRP英国，SECURITAS加拿大，CAIR，REPCON澳大利亚，VASRP俄罗斯，韩国KAIRS，ASINET日本，SCASS中国，SINCAIR新加坡等。自愿报告的理念也已推广到其它领域。目前，加拿大和澳大利亚已经推广到航海领域，美国和中国台湾已经推广到医院病人安全的领域中。同时，为适应工业界的发展和变化，原有的系统也在不断地变革、发展以适应新的形势。2002年美国的ASRS与美国主要航空公司共同开展了ASAPAIRLINESAFETYACTIONPROGRAMS的合作，取得了较好的效果；澳大利亚根据新的形势和新的法规，结束了CAIR的运行，开发了新的REPCON系统，以适应新的形势和规章。当然，航空安全自愿报告系统在各个国家和地区也面临着各种各样的困难，其中主要困难有文化背景的影响，法律上的不明确，运行资金困难等等。但总体来讲，航空安全自愿报告系统在提高航空安全方面发挥着越来越大的作用，参与的国家和地区越来越多。2自愿报告系统的目的和工作原则各个国家或地区建立自愿报告系统的目的和意义是基本相同的，主要包括以下方面1找出航空系统存在的不足，以提高当前航空系统安全水平；2为航空系统的规划与改进，特别是为“人为因素”的研究提供资料和数据，为政府、工业界和研究单位开展研究提供支持；3通过数据资料和分析研究结果，及时发现事故隐患或危险状况，提出预防事故的措施，排除不安全条件，预防可避免的航空事故。恪守自愿性、保密性和非处罚性三大原则是自愿报告系统能够成功运行的关键。只有赢得了报告人的信任，才能够获得大量及时、准确、真实而详细的不安全事件信息的报告。由于存在非处罚性，因此自愿报告系统对受理范围作了严格的规定。对于事故或事故征候等适合强制报告系统报告的范畴，在自愿报告系统中是不受理的。对于触犯法律和犯罪的行为，也不属于自愿报告的受理范围。三、自愿报告系统在中国的发展1自愿报告理念进入中国中国民航大学的民航安全科学研究所以下简称安全所自1997年开始翻译美国ASRS的信息反馈CALLBACK并在国内民航界散发，在传播国外安全信息的同时也把自愿报告的理念引入中国民航界。2000年，安全所所长孙瑞山教授等人开始航空安全自愿报告系统的研究工作，同年向总局规划科技司申请“航空安全自愿报告系统”课题，2002年民航总局规划科技司批准立项，开展研究工作。课题组查阅了大量的国际航空安全信息收集分析传播和应用的有关资料，对全球范围内ASRS、CHIRP、KAIRS等1O余个自愿报告系统进行深入对比研究，对国内民航企事业单位航空安全信息的收集利用进行调研，突破了原有的信息收集思路，结合中国民航的实际情况，应用信息论、行为心理学、人为因素等研究成果，开发了中国航空安全自愿报告系统SINOCONFIDENTIALAVIATIONSAFETYREPORTSYSTEM，缩写为SCASS，开辟了收集航空安全信息的新途径。2004年9月，中国航空安全自愿报告系统正式开始运行。除安全所外，厦门航管站、中国民航飞行学院也对自愿报告系统进行了一定的研究，厦门航管站还于2002年在本单位的网站空管在线上开辟了自愿报告专栏，在本单位以及同行业起到了很好的示范作用，为中国民航自愿报告理念的应用起到了积极的促进作用。下面主要介绍一下SCASS的运行情况。2冲国航空安全自愿报告系统的运行情况1报告收集、分析和信息发布SCASS系统正式启动运行以来到2006年9月底，共收到报告44份，其中有效报告33份，从2004年9月SCASS启动到2006年9月报告收集情况见附图，从图中可以看出，自SCASS运行以来，报告数量虽然比较少，但几乎每月都能接收到新报告，从这点可以看出该系统的运行还是比较成功的，一直受到广大民航从业人员的关注。从报告内容来看，涉及驾驶舱安全、客舱安全、跑道安全、交流与沟通、飞机保留故障、值勤时间、机场保安、手提行李、机场车辆运行等问题，其覆盖范围也较广。根据所收集报告的情况，有针对性地出版简报3期，发布3份告警信息，并针对存在潜在安全隐患的报告在去除保密信息后在网上和论坛上公布，供广大从业人员查询与讨论。中国航空安全自愿报告系统运行是一项系统性工作，主要内容有1收集、分析SCASS报告2积极开展宣传工作，促进全行业安全文化建设；3建立信息交流平台，促进国内与国际间航空安全信息的交流。2自愿报告系统和理念的宣传为使更多的民航一线工作人员了解SCASS，认识SCASS，SCASS工作组在运行系统的同时，积极开展自愿报告系统的推广与概念宣传工作。两年来共到32个民航企事业单位和民航院校组织了近80场宣传讲座，系统全面地介绍自愿报告系统建立的背景、国内外的发展状况以及SCASS的运行原则、报告接收范围、报告分析处理反馈流程等内容，同时大量发放搜集整理的与各类民航工作人员有关的航空安全信息，并广泛听取民航一线工作人员的意见与建议；SCASS工作组为SCASS制作了一期专题节目，利用中国民航大学校广播台宣传面广、报道及时的特点，向全校师生详细地介绍了SCASS，并向全校师生征集SCASS的口号、宣传画，使未来民航的从业者对SCASS有系统的理解和认识，扩大了SCASS的影响力。对系统的推广与宣传，对推广自愿报告的理念、促进民航安全文化建设起到了良好的作用，对推进我国民航安全管理理念的转变奠定了群众思想基础。3国内外合作与交流SCASS在研究开发阶段就注意跟踪国际上自愿报告系统的最新研AR究发展动态，积极与国际上各自愿报告系统建立联系，进行信息交流与合作。2002年开始加入国际航空保密自愿报告系统ICASS组织，与ICASS各成员交流自愿保密报告系统的信息与经验；把收集到的大量的国际上各类民航安全信息及时反馈到国内，编辑出版世界民航安全信息杂志迅速及时地反馈国外有关民航安全信息，例如针对2006年初接收到的美国ASRS转发的关于飞机上无线上网笔记本电脑的使用对TCAS的影响的报告，关于MD82飞机高空失速的报告等都及时向我国民航界反映。2006年8月，SCASS与厦门航管站开展合作，并拟签订合作协议，共享各自的资源和收集的安全信息，提高自愿报告分析水平，促进自愿报告在我国的建设与发展，为我国的航空安全营造更好的安全环境。4建立网上信息交流平台2004年7月，SCASS建立网站，并开始启用。两年多来，SCASS工作组多次对网站进行了维护和升级。除可正常接收网上提交报告、下载报告表外，网站上增加SCASS动态板块，及时公布SCASS的最新资讯；建立网上讨论区，对SCASS及自愿报告涉及的有关问题进行讨论，吸引更多的人参与其中；完善了自愿报告信息查询功能，广大用户可以方便地查询经处理后的SCASS报告；另外还在SCASS网站提供国际上其他自愿报告系统的有关站点连接，介绍国际上各自愿报告系统的动态，让更多的人了解自愿报告系统，并共享这些报告信息。网站还及时提供ICASS各成员，如美国、韩国、英国等国际上各个正在运行的自愿报告系统公布的信息简报原文、研究报告及其中文译文，为广大民航一线工作人员提供一个信息交流和共享的平台。四、存在的问题分析SCASS自研发、启动、运行以来取得的成效，受到国内外民航界及其他行业的广泛关注。中国民航报、中国安全生产报等报纸都曾对SCASS进行专访和介绍；SCASS的研究成果发表在中国民航学院学报、J抗空安全等杂志上；患者安全国际会议北京邀请SCASS做专题报告；在SCASS工作的引领下，一些民航企事业单位也相继建立自愿报告系统，一直以来SCASS也得到民航总局领导的关心与支持，对系统的开发、启动和运行情况给予了极大关注。SCASS系统的运行对改善我国民航安全起到了积极的促进作用。然而自SCASS运行以来，收集的报告数量虽然有所增加，但和我国的运输量和实际每年发生的不安全事件相比还是个很小的数字，所收集的信息量还远不能反映出中国民航实际运行中存在的隐患和问题，没能充分发挥其信息反馈和交流的作用，分析其原因，本文认为有以下4个方面1传统文化氛围的负面影响由于东方人“事不关己，高高挂起”，“各家自扫门前雪”，“多一事不如少一事”等思想根深蒂固，形成一种于自愿报告发展不利的文化氛围，这些不利的传统思想致使大多数民航从业人员对自愿报告持一种谨慎的观望甚至是怀疑的态度；另外，我国民航一直以来贯彻执行的“四不放过”的方针也使得很多人担心告之后反而会受到处罚，还不如不报告”，这种害怕被处罚的心理导致从业人员不愿提交报告。2法律保护不完善这里所指的法律保护包括对报告人和自愿报告系统的保护和支持。目前，中国民航正式出台有关自愿报告系统的法律文件只有MD200402管理文件，因为其法律效力较低，另外，涉及报告人和报告系统的有关法律支持和保护也不是很完善，所以并未能起到打消报告人顾虑的作用。3宣传的力度不够2005年我国民航运输量己跃居世界第2位，从业人员超过30万人，SCASS工作组虽然已经进行了近80场关于航空安全自愿报告系统的讲座，但在全国各地SCASS面对面的宣讲涉及的人数还不到全行业从业人数的130，还有绝大多数从业人员对自愿报告系统只是一知半解甚至是一无所知。因此，尽管SCASS工作组已经在SCASS宣传方面做了很多工作，但还远远不够。4信息反馈渠道不畅通自愿报告理念进入中国以后，有很多民航企事业单位也认识到自愿报告的价值，相继建立自己单位范围内部的自愿报告系统，有的单位内部的自愿报告系统收集的信息量较多，然而由于竞争或是门户观念导致各企事业单位之间信息难以进行交流，而提交给本单位自愿报告的员工往往也不会再为SCASS提交同样的自愿报告，这样导致SCASS系统作为我国民航运输系统的信息反馈渠道的信息输入并不畅通。五、目标与展望为使SCASS系统能够更好地运行，充分发挥其收集、分析、共享信息的作用，促进中国民用航空安全水平整体的提高，要充分提高对航空自愿报告系统的认识，认识到SCASS的建立是从系统、主动的安全管理思想角度出发的具体实践，是国家航空运输系统实施风险管理的基本工作。根据SCASS两年来运行的状况，结合与ICASS的经验交流充分吸收和借鉴其它国家和地区的经验和教训，建议今后应该从以下几个方面来建设与发展我国的航空安全自愿报告系统。1整合现有资源，完善SCASS系统充分发挥现有的安全信息网络平台作用，通过SCASS建立中国民航与国际民航界的安全信息交流窗口，共享国际上的各类民航安全信息，并建立信息数据库，供国内的业内人士研究查询，建立英文版网站，逐步向国际上发布我国航空安全信息增强SCASS在国际航空安全信息界的平台作用。不断完善系统，完善网站，改进工作。增加管理人员报告表加强SCASS系统的信息安全保障工作建立独立的安全网站，保障报告人提交信息的安全性。充分发挥SCASS专家工作组的作用，在专家工作组的基础上建立中国民航安全信息分析专家库，深入展开对自愿报告的分析和研究，专家们专业快速的分析将是SCASS成为真正的安全信息交互平台的重要支撑。拓宽与企事业单位合作的范围和建立资源共享。加强