医院感染管理制度_第1页
医院感染管理制度_第2页
医院感染管理制度_第3页
医院感染管理制度_第4页
医院感染管理制度_第5页
已阅读5页,还剩19页未读 继续免费阅读

下载本文档

版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领

文档简介

医院感染管理制度目录医院感染管理制度1医院感染管理组织各级人员工作职责1医院感染管理委员会例会制度2医院感染登记、报告、统计制度3医疗废弃物管理制度3传染病管理制度4清洁卫生制度4院内感染监控制度5抗菌药物使用管理制度5一次性医疗用品管理制度6控制院内感染在职教育制度6病房医院感染管理制度7门、急诊医院感染管理制度7手术室医院感染管理制度8产婴室隔离消毒制度9供应室医院感染管理制度10重症监护室(ICU)隔离消毒制度10治疗室、处置室、换药室、注射室隔离消毒制度11口腔科隔离消毒制度12内窺镜室消毒灭菌制度12肠道门诊隔离消毒制度13计划生育室隔离消毒制度13检验科医院感染管理制度14医院感染突发事件(故)处理预案15医院感染防护管理制度15锐器误伤处理流程16预防和控制医源性经血液传播疾病的措施17手卫生质量监管制度17医院感染控制监测指标18医院各类物品消毒灭菌方法20医院感染管理检查考核制度21护工日常病区保洁、消毒工作制度21医院感染管理制度1认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、消毒管理办法、医院感染管理办法等规定,严格按照各项操作规程进行医疗护理活动,并做好自身防护工作。2建立健全医院感染监控组织,配备专(兼)职人员,并认真履行职责。对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核和评价。3建立医院感染控制的教育培训制度,定期对全院人员进行预防医院感染的宣传教育。建立特殊区域(如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、治疗室)保洁、消毒或无菌的监控制度和措施,定期检查。4定期对本院住院患者的医院感染发病情况和流行病学进行调查,计算罹患率,查找感染源、感染因素,制定、落实控制措施及分析调查资料,做好调查报告。5建立合理使用抗菌药物的管理办法,与药剂科有计划地对临床用药进行调查、分析,并提出建议。医院感染管理组织各级人员工作职责一、医院感染管理委员会1根据医院感染方面的法律法规及技术规范、标准,制定医院预防和控制医院感染规章制度并监督实施。2根据预防医院感染和卫生学要求,对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3研究并确定医院的重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施,明确各有关部门、人员在预防控制医院感染工作中的责任。4研究并确定医院感染管理工作计划,并对计划的实施进行考核和评价。5研究并确定医院发生医院感染暴发及出现不明确原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件的控制预案。6建立会议制度,定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。7根据医院病原体特点和耐药现状配合药事委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。二、医院感染管理专(兼)职人员1对有关预防和控制医院感染规章制度的落实情况进行检查和指导。2对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈,针对问题提出控制措施并指导实施。3对医院感染发生情况进行调查、统计分析,并向医院感染管理委员会或医院领导报告,并将有关医院感染的各种监测资料,按要求上报。4对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。5对传染病的医院感染控制工作提供指导。6对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。7对医院感染暴发事件进行报告和调查分析,及时提出控制措施、并协调、组织有关部门进行处理。8对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。9参与抗菌药物临床应用的管理工作。10对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。三、临床科室医院感染管理小组由科室主任、监控医师、监控护士或护士长(兼)组成,履行下列职责1负责本科室医院管理的各项工作,根据本科室医院感染的特点,制定管理制度并组织实施。2对医院感染病例及感染环节进行监测,并采取有效防治措施,降低本科室医院感染发病率。发现医院感染病例应及时留取标本,进行病原学检验及药敏试验。积极治疗病人,如实填表报告。发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理部门并协助调查。发现传染病,按传染病防治法的规定报告。3监督检查本科室抗生素使用情况。4组织本科室预防、控制医院感染知识的培训学习。5进行医德、医风教育,督促本科室人员执行无菌操作技术,消毒隔离制度。6做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。医院感染管理委员会例会制度1每半年召开一次感染管理委员会会议,学习贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准,制定本医院预防和控制医院感染的规章制度并监督实施。2根据预防医院感染和卫生学要求,对本院的新建、改建、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程提出建议和意见。3研究制定本院的医院感染管理工作计划,并对计划的实施进行考核和评价。4研究确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及需要采取的干预措施,明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5研究制定本院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件的控制预案。6根据本院出现有关医院感染管理方面的问题,及时研究并协调解决。7根据本院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。8不定期研究和处理有关医院感染管理方面的重要事宜。医院感染登记、报告、统计制度1认真贯彻执行卫生部医院感染管理办法,建立健全医院感染病例的登记、报告、分析、反馈系统。2对确定为传染病的病例,按传染病防治法的有关规定及时报告和管理。发现医院感染暴发流行时,立即按规定逐级上报。3临床医师要熟悉医院感染诊断标准,发现患者出现医院感染时,由经治医生按规定填写“医院感染病例报告卡”24小时内报告感染管理办公室。4医院感染管理部门不定期到病区进行前瞻性调查,到病案室查阅病历,收集、核实感染病例,发现医院感染病例及可疑病例,进行核实登记。5发现有医院感染流行趋势或暴发时,医院感染管理部门应立即深入临床调查分析,采取有效控制措施,减少或杜绝感染的蔓延。同时上报医院领导并上报上级有关部门。6医院感染管理部门按规定将医院感染各项统计资料定期上报有关质控部门。医疗废弃物管理制度1医院根据医疗废物分类目录,对医疗废物实施分类管理。2根据医疗废物的类别,将医疗废物分置于符合规定的包装物或容器内,统一标识。3医疗废物产生地点和存放地点应有医疗废物分类收集的示意图或文字说明。产生医疗废物的科室和医疗废物管理人员对医疗废物进行称重交接并在登记本上双签名。4后勤管理部门须派专人负责收集与运送医疗废物,按照规定时间和路线到各科室收集医疗废物,并按规定的路线运送至医院指定的暂时贮存地点,统一处理。5运送人员在运送医疗废物前,应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求,不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时贮存地点。6运送收集人员在收集、运送医疗废弃物时,应当防止包装物或容器破损造成医疗废物的流失、泄露和扩散,并防止医疗废物直接接触身体,必须做好自身防护。7每次运送工作结束、医疗废物转送出去后,及时对暂时贮存地点、设施、运送工具进行清洁和消毒处理。8对医疗产生的废水、传染病患者或者疑似传染病患者的排泄物,按照有关规定严格消毒,达到国家规定的排放标准后,方可排入污水处理系统。9医院感染管理部门对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置等工作的人员和管理人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训,使之熟悉医疗废物管理的规章制度、工作流程和各项工作要求。10发生医疗废物流失、泄露、扩散时,医院感染管理部门应立即组织有关部门、人员按照应急方案,对发生现场进行处理,避免或减少对患者、医务人员及环境的影响,必要时封锁污染区域,以防扩大污染,并及时向上级有关部门汇报。11医院感染管理部门负责对医疗废物的管理实施监督。传染病管理制度1不收治、不留观明确诊断的传染病病人。2肠道病患者应到肠道门诊就诊。3严格控制疑似传染病人的收治。4住院期间已经确诊的传染病人,应作如下处理1)属病毒性肝炎、开放型肺结核病人等应立即转传染病医院治疗。2)属细菌性痢疾、伤寒病人等应尽量转院,转院确有困难者,可留在病区继续治疗,但必须做到A床位医生当日书面报告预防保健科。准确填写传染病报告卡。B下达床边隔离医嘱,并挂床边隔离标示牌。C固定专用体温表,使用一次性输液器、注射器。D治疗应在病区其他病人之后,医护人员应有保护性措施。E粪便用漂白粉消毒处理。F更换的被服用指定消毒液浸泡30分钟。G达到临床治愈标准后方可出院。H对病人进行卫生宣教。清洁卫生制度1医院须保持清洁、优美、舒适的工作环境,为临床提供一流的医疗环境并有利于控制病原菌的传播。2后勤部负责医院环境的清洁工作,并根据不同要求,处理生物垃圾、医疗垃圾及生活垃圾。医院员工有义务保持环境的清洁。3清洁员负责清洁工作,不负责医疗用品及办公文件的整理,使用者应及时将医疗用品及办公文件、办公用品等摆放整齐。清洁员负责家具表面的清洁,抽屉及柜橱内由使用者自行清洁。4医疗仪器由使用人员负责清洁保养,消防器材由消防人员负责检查、清洁。5运送病人的工具不含救护车由清洁员负责清洗。6各医疗科室的专业用具由科室负责清洗,其它公共卫生由清洁员负责。7拖地、地板打腊、清洁公用卫生间时,应放上“正在清扫小心地滑”的牌子。8清洁员在工作时不要将工具任意堆放,以至影响其他人员工作或引起道路堵塞,并不得任意拨去任何医疗器械或办公室的电源插头。9各种清洁剂、消毒剂必须妥善保管。各容器必须贴有标签及使用说明,根据规定要求进行稀释;由医院感染控制委员会指定消毒剂种类并经常检查是否在有效期内,不同种类的清洁剂或消毒剂不得混合使用。10清洁工具须保持干净,每天清洗。医疗用房使用的工具须每天消毒。清洁员工作时,不得随意翻动桌上的文件及医疗用品。清洁工作完毕,应及时锁门。院内感染监控制度1医院感染管理部门根据医院消毒技术规范中规定的监测内容,定期进行监测并督促各科室做好隔离消毒工作。2医院感染管理部门定期对院内感控工作进行督促检查,尤其是对高危科室的隔离消毒工作进行检查监测。3每月对压力蒸汽灭菌效果、医院环境卫生学进行监测。4每半年对各科室使用的紫外线灯管检测一次,对不符合要求的灯管进行更换,对新购进的紫外线灯管通过检测合格后方可使用。5对监测发现阳性结果的区域和部门及时追踪并督促改进。6建立健全医院内感染病例的登记报告制度,并按规定统计上报卫生行政部门。抗菌药物使用管理制度1医院感染管理部门会同药剂科定期对抗感染药物使用情况进行调查分析,开展抗感染药物合理使用的指导和咨询,使抗感染药物使用率控制在50以下。2药剂科应定期统计各科抗感染药物消耗量及使用类型。按规定对某些抗感染药物实行限制性使用,并根据医院常见病原菌的耐药谱,调整用药,以保证抗生素的活力,减少耐药菌株的产生。3检验科定期公布主要致病菌及其耐药情况,药剂科定期向临床医护人员提供抗感染药物信息。4临床科室根据药剂科公布的最新药物信息,合理、有效、安全的选用药品。5临床医师应提高抗感染药物使用前病原学标本送检率,根据细菌培养和药敏试验结果,合理选用药物。6医生在开处方时应严格掌握使用抗感染药物的适应症、禁忌症,选用毒副作用小的抗感染药物,尽量减少抗感染药物的不当使用和对其的依赖性,严格控制预防性用药。7严格掌握联合使用抗感染药物的指征,避免无指征地联合用药。在抗感染药物使用过程中,应注意监测其耐药性的变化,避免滥用广谱抗生素。8护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求,准确执行医嘱,认真观察患者用药后的反应。9医院感染管理部门要认真做好抗生素使用情况的调查分析,如各科抗生素使用率及院内感染病例病原菌与药敏的调查统计等。一次性医疗用品管理制度1一次性医疗用品必须由集团统一购买,使用科室不得自行购入。2集团采购一次性医疗用品,必须校验并索取供货商的有效医疗器械生产企业许可证工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证、医疗器械经营企业许可证、产品合格证,无菌医疗用品还应有卫生许可证,购进合格产品,防止过期。医院感染管理部门定期查验。3医院感染管理部门和有关管理科室应对本院一次性医疗用品的采购、储存、发放、使用和销毁等环节实施监督管理,保证产品质量合格和使用安全,无不合格产品。4购进的一次性无菌医疗用品,包装上应当注明批准文号、厂名、批号、消毒方法、消毒日期和有效期,并附详细使用说明,进口产品还应有中文标识。5一次性医疗用品入库时,必须进行质量验收,查验每一批号产品的检验合格证、消毒日期、出厂日期和有效期,详细登记并保存。6一次性无菌医疗用品应储存在阴凉、干燥,通风良好的货架上,距地面20CM,距墙壁5CM;距天花板50CM防止再污染。各科室领取后应专柜妥善保管。7临床科室在使用一次性医疗用品前,应认真做好查对工作,凡包装破损或过期产品一律不得使用。8使用中如发生热源反应或其他异常情况,应立即停止使用并及时报告感染管理部门和药剂科,并上报药品监督管理部门,不得自行作退、换货处理。9使用后的一次性医疗用品必须按医疗废物管理规定收集、暂存、转运和最终处理,禁止和生活垃圾混放,禁止重复使用和回流市场。控制院内感染在职教育制度1医院感染管理部门负责制定医院感染管理年度学习计划,组织全院各级各类人员进行医院感染管理在职教育。2强化医院感染预防意识,定期组织医院感染控制再教育,有针对性地开展各种医院感染知识的培训和学习。3医院感染管理部门按要求参加上级部门组织的有关医院感染的各项学习。4对各部门的医院感染监控人员应重点培训,院感管理部门随时加以业务指导。5全院人员应根据岗位工作要求,积极参加相应的医院感染管理知识的培训、学习。6新进员工和实习、进修人员,在岗前培训中应接受医院感染管理知识培训。7医院感染管理委员会定期检查医院感染管理部门及其他人员在职教育的各种记录。病房医院感染管理制度1医护人员必须认真贯彻执行国家的各项法规和规范。工作时要衣帽整洁,外出、就餐、下班均应脱去工作衣。2诊疗、换药、处置工作前后均应认真洗手,必要时戴手套或进行手消毒。无菌操作时严格执行无菌技术操作规程。3病区内保持安静、整洁,严格探视制度,减少人员在病区走动,以保障正常医疗秩序和患者休息。4病区安置患者原则应为感染病人与非感染病人分开,同类感染病人相对集中,特殊感染病人单独安置。5病室每天定时开窗通风,每次至少30分钟。湿拭室内桌椅、地面,保持清洁,遇到污染及时消毒。每月卫生大扫除一次,彻底打扫门窗玻璃、墙壁、墙脚、通道、配膳间、病室及办公室。6病人被服每周更换12次,遇到血液、体液污染时随时更换。换下来的被服放在指定地点,不得在病房、走廊清点被服。7病床湿式清洁,要求一床一巾,床头柜一桌一抹布,用后清洗消毒。拖把、抹布用后,用500MG/L有效氯消毒剂浸泡30分钟后,凉干备用。病人出院、转科或死亡后,床单位终末消毒。8治疗、换药用具使用后,由病区初步清洁,再由供应室统一回收清洗、消毒灭菌。9餐具洗净后蒸汽消毒20分钟。面盆、脚盆、便器洗净后用含有效氯500MG/L消毒剂浸泡30分钟后冲净备用。10重复使用的呼吸机管道每周更换12次,如有明显分泌物污染则及时更换,送供应室高水平消毒。连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱的湿化等器材,按规范进行消毒,终末彻底消毒,干燥保存。湿化液应用无菌水。11对疑似传染病患者采取相应措施隔离观察。被确诊为传染病患者应及时办理出院、转院,使用过的被服分开包装、注明标识,先消毒后清洗。12治疗室、病室、厕所等分别配备专用拖把,标记明确使用后分开清洗、消毒,悬挂凉干。厕所、垃圾箱等每天消毒12次,保持清洁。13垃圾分类收集,生活垃圾用黑袋,送固定地点统一处理。医疗废物用黄袋,锐器置入利器盒中,均由专人回收、封闭运送,最后统一进行无害化处理。门、急诊医院感染管理制度1工作人员上班应衣、帽整洁,进行各种操作和接触病人前后,要用流动水认真洗手。2普通门诊、儿科分开,设单独出入,有预检分诊制度。3诊室内保持整洁,每日定时通风,并湿式清洁桌、椅、诊察床及地面,遇到污染时及时消毒。拖把、抹布用后,用500MG/L有效氯消毒剂浸泡30分钟后,凉干备用。每周大扫除一次。4抢救室、治疗室、注射室每天紫外线灯照射空气消毒12次,每次至少30分钟,并有记录。5体温表用含有效氯1000MG/L消毒液浸泡30分钟(两盘加盖法),每日更换消毒液,体温表用前用冷开水冲净。含氯消毒剂每日监测。6血压计、听诊器、手电筒、诊脉枕等每天用含有效氯500MG/L消毒剂擦拭一次,每周彻底清洁消毒一次。7治疗室无菌钳(镊)、方盘每周更换消毒二次,使用中的干罐4小时更换一次。穿刺、换药的器械、弯盘初步清洁后送供应室处理,敷料装入黄色垃圾袋内统一处理。8无菌物品分类放置清洁柜内,按消毒日期顺序排放,无菌包上注明科室、名称、消毒日期及有效期,有效期7天。专人负责每天检查,过期重新灭菌。9安尔碘、酒精瓶应保持密封,每周更换消毒二次。10观察室床头柜,每天用消毒液擦拭并做到一桌一巾。对传染病病人留观后,按传染病消毒隔离制度执行。11一次性医疗用品按一次性医疗用品的使用管理制度执行。手术室医院感染管理制度1手术室的工作人员,必须严格遵守无菌操作原则,手术室环境内保持肃静、整洁、卫生、无尘、无污染。2手术室入口处设过渡清洁区,手术室专用拖鞋与私人鞋、外出鞋分开存放,手术用拖鞋须每天清洁消毒。3严格执行外科洗手制度,洗手刷须一用一灭菌。4手术室实施标准预防,手术医生要加强自我防护,手术中除戴口罩、帽子、手套外必要时应戴护目镜。5手术安排对感染手术与非感染手术严格分开,需要连台手术的应先做无菌手术,后做有菌手术。术后应及时进行清洁消毒,遇有特殊菌种如破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术,应尽量缩小污染范围,术后进行严格消毒处理。6手术用的器具、物品必须一用一灭菌,高压蒸汽灭菌的物品一周内使用,超过时间要重新灭菌。7明确一次性使用的各类无菌医疗器具,均不得重复使用。未界定一次性使用的导管,应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理后方可使用。8麻醉机的螺旋管、呼吸气囊、气管插管、喉镜、舌钳、开口器等,用后清洗消毒备用。9严格控制手术参观人数,参观者需经医务科和麻醉科批准,参观者不可任意进入其他手术间。10每台手术结束后,对手术间的地面、台面及所有物品进行彻底湿式清洁和终末消毒。层流手术间于每日晨术前1小时,开启净化装置备用,手术结束完成室内清洁工作后,手术室净化空调系统应继续运行1520MIN,再关闭层流空调,使室内空气达到洁净。11手术室每周设固定卫生日,彻底清洁消毒一次,包括室内所有台面、设备、地面、墙面及送风口、回风口。每月进行一次环境和灭菌物品的监测。12接送病人的平车应用交换车,保持清洁。车轮应每次清洁,车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用,用后严格消毒。13手术室内层流设备由后勤保障部派专人定期检测、维护和保养,过滤网定期清洗,以保证层流达到应有的效果。14手术室的医疗废弃物品须分类放置,锐器(针尖、刀片、玻璃安瓿)放入利器盒,其他医疗废物分类放入黄色专用塑料袋内,由专人回收,统一进行无害化处理。产婴室隔离消毒制度1布局合理,严格划分无菌区、清洁区、污染区,区域之间标志明确。2工作人员进入产房、婴儿室需更衣、换鞋、洗手,未经允许不得入内。工作中严格执行无菌操作规程。3产房、母婴室、婴儿室内保持整洁。每日台面、地面湿拭清洁,必要时消毒液擦拭,每周彻底清洁消毒一次。4待产室床铺每周彻消毒一次,被服必要时随时更换。产床床单、垫布等每人次更换,被血液污染的敷料作为医疗废物处理。5根据标准预防的原则,产房设置隔离待产室和隔离分娩室,隔离产妇和隔离婴儿,按隔离技术规程护理和助产,所有物品按照相关传染病进行消毒隔离,房间进行严格的终末消毒。6治疗操作前后洗手,护理顺序先正常婴儿,后隔离婴儿。严格执行无菌操作规程。7产房、婴儿室、沐浴室、配奶间、治疗室每日用紫外线照射或空气消毒机消毒二次,每次30分钟,并作记录。每月进行空气细菌学监测一次。8母、婴一方有感染性疾病时,应及时与正常母婴隔离,产妇在传染病急性期应暂停哺乳。9产妇哺乳前应洗手、清洁乳头、哺乳用具一婴一用一消毒,隔离婴儿用具单独使用,双消毒。10婴儿用的奶瓶、喂奶小匙,小碗及婴儿的衣服、毛巾等均要消毒灭菌后使用,婴儿用眼药水、扑粉、油膏等治疗用品,应一婴一份,避免交叉感染。11严格探视制度,探视者应着清洁服装,洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间,禁止探视。12患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员,应暂时停止与婴儿接触。供应室医院感染管理制度1工作人员上岗须衣帽整洁,进入无菌间的工作人员须穿专用工作服、戴口罩、换鞋。严格执行无菌操作规程。2布局要合理,严格区分污染区、清洁区、无菌区,三区划分清楚。路线及人流、物流由污到洁,强行通过,不得逆行。3严格按照区域及流程开展工作,根据灭菌类型选择包裹程序;根据灭菌器械类型选择灭菌方法(如物理或化学方法)和灭菌条件(如温度、时间、压力、湿度)。4预真空式压力蒸汽灭菌装载量不超过90;物品包体积不得超过30CM30CM50CM。金属包重量不超过7KG,敷料包不超过5KG;须分类装载,大包织物放在上层,小包金属放在下层,不可贴柜壁,物品包之间应留间隙,以利冷空气排出。5物品捆扎不能过紧,外用化学指示胶带贴封,灭菌包每大包内和手术、穿刺的包内放置化学指示物。包布要求一用一洗,检查无残缺破损才可再次使用。6物品灭菌后应有明显的灭菌标志,注明失效日期,专室专柜分类存放,标识清晰,定期检查,凡是过期物品必须重新灭菌。7消毒员经培训合格方可上岗,消毒锅要有监测记录。要求将每次高压灭菌过程的完整记录保留好。预真空压力蒸汽灭菌每日进行一次BD试验。每周用生物指示物监测一次。8物品回收、分类洗涤、包装、消毒灭菌、存储、发送等全过程要规范有序。下收下送车辆,洁污分开,每日清洗消毒,分区存放。9保持工作环境安静整洁,每天湿式擦拭地面、台面及物体表面,保持无尘。无菌间每月进行空气细菌学监测一次。10一次性使用无菌医疗用品须进行质量监督,杜绝不合格产品进入消毒供应室。一次性使用无菌医疗用品在拆除外包装后,方可移入无菌物品存放间。发放时要认真检查,不得将过期、包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。重症监护室(ICU)隔离消毒制度1非本室工作人员不得随意入内,进入ICU必须穿工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手。严格执行无菌技术及消毒隔离制度。2严格洗手制度,要求在各种检查、治疗、护理操作前后,均要认真洗手或消毒,必要时戴手套。3保持室内整洁,每天用消毒液拖擦地面二次,每天定时开窗通风二次,定时空气消毒,每月作空气细菌学监测一次。4病人的安置应感染病人与非感染病人分开,特殊感染病人单独安置,要有醒目隔离标志。在诊疗护理工作时严格采取消毒隔离措施,以控制交叉感染。5每个病人的物品、供氧吸引装置等,不能交叉使用。重复使用的呼吸机管道、雾化器,须灭菌或高水平消毒。呼吸机管道每周更换12次,如有明显分泌物污染则及时更换,出院后进行彻底终末消毒。6人工气道患者应采用床头抬高3045度体位,尽可能采用无创通气。吸痰时严格无菌操作。7各种抢救物品、监护仪器使用时先进行表面清洁消毒。各种导管、引流瓶、吸氧面罩按消毒规定进行消毒。8病人床架、床头桌等物品每日用消毒液擦拭,抹布专用,用后消毒。病人使用的物品,包括监护仪器设备固定专用,用后清洁、消毒。9严格探视制度,限制探视人数,确需进入室内探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩,与病接触前要洗手。治疗室、处置室、换药室、注射室隔离消毒制度1工作人员进入室内,应衣帽整洁,严格执行无菌操作规程。2各类物品摆放整齐,标识清楚。无菌物品按规定专柜存放,并定期检查,过期须重新灭菌。3无菌物品应一人一用一灭菌。抽出的药液,开启的静脉输入液体须注明时间,超过2小时后不得使用。启封抽吸的各种溶酶超过24小时不得使用,须注明启用时间,最好使用小包装。4盛放消毒液的容器,使用后应及时加盖,碘酒、酒精应密闭保存,每周更换2次,容器每周灭菌2次。常用的无菌敷料罐每天更换灭菌;装有棉球、纱布的容器灭菌后,一经打开,保存时间不得超过24小时。5治疗车上物品摆放有序,上层为清洁区,下层为污染区。治疗车、换药车每日擦拭,保持清洁。车上应配有快速手消毒剂。6换药操作应按无菌伤口、感染伤口、隔离伤口的依次进行。特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或病室)严格隔离,不得进入换药室,处置后严格终末消毒。感染性敷料放入两层医疗垃圾袋内,及时处理。7换药碗等器具用后,使用者要进行初步清理、放在指定位置,由供应室回收进一步处理。8吸引瓶和氧气湿化瓶用后,分别浸泡在5001000MG/L含氯消毒液中30分钟,再洗净晾干备用。9消毒液应按规定浓度准确配制,容器加盖,并定时更换。10无菌持物钳(镊)置于干罐容器中,46小时更换一次。11室内定时通风、坚持湿式清洁卫生,保持室内整洁。每日紫外线灯空气消毒两次,每次至少30分钟,要有记录。口腔科隔离消毒制度1工作人员工作时须衣帽整洁,严格执行无菌操作规程和消毒隔离制度。2对每位病人操作前、后要认真洗手,操作时必须戴口罩、帽子,必要时应戴护目镜。戴手套操作时,每治疗一个病人应更换手套并洗手或进行手消毒。注意做好双向防护工作。3口腔诊疗区域内应保持环境整洁,每日对诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒;诊室每日定时通风,在无人情况下用紫外线灯照射进行空气消毒,每日12次,每次30分钟。每周对工作环境进行一次彻底清洁、消毒。4器械消毒灭菌应按照“去污染清洗消毒灭菌”的程序进行。根据消毒灭菌的不同方式对口腔诊疗器械进行包装,并在包外注明消毒日期、有效期。采用快速压力蒸汽灭菌器灭菌的器械须当天使用,如裸露灭菌存放在无菌容器中备用的,一经打开有效期不超过4小时。5进入病人口腔内的所有诊疗器械,必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。6凡接触病人伤口和血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔器械,包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等,使用前必须达到灭菌。7接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械,包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等,使用前必须达到消毒。8凡接触病人体液、血液修复、正畸的模型等物品,送技工室操作前必须消毒。9实行所有病人标准预防的隔离原则,综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒,遇到污染及时消毒。10每次治疗开始前和结束后应及时踩脚闸冲洗管腔30秒,以减少回吸污染。11使用后的棉球、敷料、注射器等医疗废物装入黄色垃圾袋,针头、安瓿等锐器置入利器盒,每天由专人回收统一进行无害化处理。内窺镜室消毒灭菌制度1工作人员清洗消毒内镜时,必须戴口罩、帽子,穿工作服、防渗透围裙、手套等。要加强自我防护意识。2内镜及附件的清洗、消毒或灭菌必须遒照以下原则1)凡是进入人体无菌组织、器官或者进入人体无菌腔室的内镜及附件,如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等,必须灭菌。2)凡穿破粘膜的内镜附件,如活检钳、高频电刀等,必须灭菌。3)凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜,如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等,使用前应达到高水平消毒。4)内镜及附件用后就当立即清洗、消毒或灭菌。5)内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。6)禁止使用非流动水对内镜进行清洗。3消化内镜清洗消毒分五个步骤水洗、酶洗、清洗、2碱性戊二醛浸泡消毒、再清洗。4消化内镜用2碱性戊二醛浸泡消毒每次应不少于20分钟;结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜应浸泡45分钟;每日工作结束终末消毒应延长消毒时间至30分钟。5内镜室要保持整洁,每天诊疗工作结束,必须对吸引瓶、吸引管、清洗浸泡槽进行清洗消毒。室内湿式清洁卫生,并进行空气消毒。6灭菌后的内镜及附件应按无菌物品储存保管。储镜柜要保持清洁,每周消毒一次。肠道门诊隔离消毒制度1肠道门诊要求为独立小区,诊室、人员、时间、器械固定;挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射与普通门诊分开。2工作人员上岗必须衣帽整洁,进行检查治疗时戴口罩、必要时穿隔离衣、戴手套。3诊疗每一患者后应用流水肥皂洗手或消毒液泡手。4室内桌椅、物品及地面每日用消毒液擦拭消毒二次,每周大扫除一次。5诊室内保持整洁,每日用紫外线灯照射45分钟进行空气消毒。6留观病人,按病种分室安排,不得互相窜室,防止交叉感染,病人离院后病室物品、环境做好终末消毒。7一次性注射器、输液器、检验器具等使用后,按医疗废物管理分类处置。计划生育室隔离消毒制度1区域划分合理,环境整洁无尘;各区有明确标志;工作人员与病人分道,洁污物品分道;工作人员上岗衣帽整洁,戴口罩,换鞋入室,非本室工作人员不得入内。2手术室内保持整洁,湿式清洁卫生,每日紫外线灯空气消毒二次,每月空气培养一次。并做好登记。3手术医生、护士术前应进行外科洗手,戴无菌手套,穿无菌手术衣。外科手消毒剂选择合理,密闭取液,无二次污染;洗手刷一用一灭菌。4各类物品摆放有序,无菌物品(包括一次性无菌物品)专柜存放,专人负责,定期检查,过期重新灭菌。5手术结束后产床必须更换一切物品,用含有效氯500MG/L消毒剂擦拭产床、床单位及地面。手术器械使用后先进行简单清洁处理,再交供应室进一步清洗消毒灭菌。6医疗废物及利器处置符合要求;工作人员熟悉针刺伤防护措施。7凡接触传染病患者的物品、器械应按相应的消毒、隔离要求处理。检验科医院感染管理制度1工作人员必须穿工作服,必要时戴工作帽、穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套和防护眼罩。2抽血时必须戴好口罩、帽子,并注意手的消毒。3保持室内清洁卫生,工作室每日开窗通分换气,湿拖地面、湿擦操作台及座椅2次,有明显污染时应用含有效率500MG/L消毒剂擦拭和拖地。4在进行各种检验时应避免污染,在进行特殊传染病或耐药菌检验后,应及时进行消毒。5使用合格的一次性无菌用品和检验用品,用后进行无害化处理。6严格执行无菌技术操作规程,静脉采血必须“一人一针一管一巾一带”;微量采血应做到“一人一针一管一片”。在对每位病人抽血前洗手或手消毒。7无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用,开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品,放入黄色塑料袋密封转运作焚烧处理,不得随意丢弃。8各种器具应及时消毒清洗;各种废弃标本应分类处理(焚烧、浸泡消毒、灭菌)1)金属器材小的金属器材如接种环,可用酒精灯烧灼灭菌。较大的金属器材可煮沸1030分钟,清洗、沥干后压力蒸汽灭菌。2)玻璃器材采标本的器材如玻片、吸管、玻瓶要做到“一人一份一用一消毒”。污染的吸管、试管、滴管、离心管、玻片、玻棒、玻瓶、平皿等应立即浸入洗涤剂或肥皂液中煮沸1530分钟,反复洗刷,沥干,180烘干。接种培养过的琼脂平板应压力蒸汽灭菌,放入黄色塑料袋密封转运作焚烧处理。3)塑料制品一次性使用的塑料制品用后放入污物袋内集中进行无害化处理。耐热的塑料可用洗涤剂或肥皂液煮沸1530分钟,洗净后用压力蒸汽灭菌。不耐热的可用含有效率1000MG/L的消毒剂浸泡3060分钟,再洗净,晾干;也可用环氧乙烷灭菌器灭菌。9报告单统一电脑打印,原始化验单保存2年后统一焚烧处理。10检验人员操作前后应认真洗手,养成良好职业习惯。11菌种、毒种按传染病防治法进行管理。医院感染突发事件(故)处理预案一、医院感染突发事件(故)处理小组成立由业务副院长、医务科长、护理部主任、医院感染管理专(兼)职人员、检验科及内、外、妇、产等各科主任参加的突发事件(故)处理小组。二、调查处理程序与方法1工作程序接到医院感染突发事件(故)报告后,处理小组及时到达现场开展调查处理工作。2工作内容及方法1)调查了解医院感染突发事故发生原因,及时采取控制措施;2)采集标本送实验室检测,查找感染源、感染途经、感染因素,结合检测结果确定医院感染事故发生原因,并采取相应控制措施,防止感染源的传播和感染范围的扩大。3)针对事故发生部门存在的问题提出整改意见,并要求制订出相应的管理制度,以加强医院感染监控工作;4)本次医院感染事故的发生,找出医院在感染监测、控制措施等方面存在的缺陷,以利改进工作;5)当发生重大医院感染事件时,12小时内向市卫生局和市疾控中心汇报并请求技术支持与协助调查处理工作。三、资料整理分析与事故处理1整理、分析调查资料和实验室检测结果,找出主要传播因素,确定传播方式及有关影响因素等。2提出整改意见和落实整改措施,制订相应的规章、管理制度等。3根据医院感染事故的性质和造成的后果,按照传染病防治法、消毒管理办法、和医院感染管理办法等有关法律法规的规定提出意见和建议。四、工作总结上报医院感染防护管理制度1根据卫生部医院感染管理规范及消毒技术规范制定以下内容1工作人员上岗着装符合要求(工作帽、工作服,必要时戴口罩、手套、隔离衣、裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩)。2工作人员发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤等及时报告医院感染管理办公室。3在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施,防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。2各类人员均应严格执行医院感染管理制度,做好个人防护和公共环境的保护,完成操作或离开工作区域时应及时摘手套,严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。3医院感染实行分级防护的原则1)基本防护用适用对象在医院发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员防护配备工作服、(工作裤、工作鞋、)戴工作帽和医用口罩。防护要求按照标准预防的原则。2)加强防护防护对象进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员;着装要求在基本防护的基础上根据诊疗危险程度,使用以下防护用品。防护镜、外科口罩、手套、面罩。3)严密防护防护对象进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。防护要求在加强防护的基础上,可使用隔离衣。锐器误伤处理流程工作人员在工作中要加强个人防护意识,尽可能避免锐器损伤,因故被污染的锐器误伤要及时上报并采取以下预防措施。具体处理流程如下1首先挤压伤口,让伤口血液流出;2用无菌水(或清洁水)彻底冲洗;3再用安尔碘或酒精冲洗消毒伤口;4报告感染管理办公室备案并处理;524小时内注射乙肝高效免疫球蛋白由医生开方、盖章药房领取;晚上经总值班同意到药房借药,白天补开方。6由医生开出检验单检验科采血进行HBV、HCV、HIV等血清标记物检测阴性者接种乙肝疫苗;7明确被HCV污染的锐器误伤者,采血检测并预防注射干扰素一个月每天1针注射1周,以后隔天1针,每次300万单位;8接受医学观察45天,采血复测HBV、HCV血清标记物,根据结果考虑是否进行相关治疗;9明确被HIV污染锐器误伤者,应尽快进行AZT(齐多夫定)、贺普丁等治疗(最好2小时内,不要超过24小时),疗程46周并接受医学观察2年。预防和控制医源性经血液传播疾病的措施1积极开展预防和控制血源性传播疾病的宣传教育,严格遵守“标准预防”原则。2严格执行无菌操作和消毒隔离制度。加强临床输血的质量控制,采用一次性注射、采血、输液、输血器材。3对需要输血治疗的患者,经治医生要向患者及家属宣传安全输血知识,并于输血前征求家属意见,家属同意签字后方可输血。4严格掌握输血适应症,严禁临床使用未经病毒去除或灭活的凝血因子类血液制品和未标有卫生部批准文号的血液制品。5为确保临床用血安全,须严格执行输血前的复检和核对制度。6无特殊情况住院患者一律使用腋下体温表,每人一支,用后消毒。7产房、婴儿室、供应室、手术室、口腔科、采血室以及介入性治疗等科室的医务人员应定期体检。凡患有皮肤破损、化脓、各型肝炎等其他感染性疾病者,应按规定暂时或永久调离岗位。8加强医务人员职业暴露防护意识,在日常诊疗和护理操作中,戴口罩、帽子,必要时戴手套、防护面罩、穿防渗透隔离衣或围裙。操作完毕,脱去手套要认真洗手,必要时进行手消毒。手卫生质量监管制度为加强医疗机构医务人员手卫生工作,预防和控制医院感染,提高医疗质量,保障医疗安全和医务人员的职业安全,特制定本制度。1医务人员应严格执行手卫生规范,禁留长指甲,上班时禁止佩戴假指甲、戒指,摘除手套后应当清洁双手后再进行其他操作。2临床科室治疗室、换药室、注射室、门诊各诊室要有流动水洗手设施,有条件可采用非手动开关水龙头。不便于洗手时,应配备快速手消毒剂。3洗手采用液体皂。可选用纸巾或擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁,一用一消毒。4洗手指征1直接接触病人前后,接触不同病人之间,从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时,接触特殊易感病人前后;2接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后,接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后;3穿脱隔离衣前后,摘手套后;4进行无菌操作前后,处理清洁、无菌物品之前,处理污染物品之后;5医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。5采用“六部洗手法”进行洗手,洗手时用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部,时间不少于15秒钟,流动水洗净。6医务人员手无可见污染物时,可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。1)手消毒指征A检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前;B出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后;C接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后;D双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后;E需双手保持较长时间抗菌活性时。2)手消毒方法A取适量的速干手消毒剂于掌心;B严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓;C揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤,直至手部干燥,使双手达到消毒目的。7外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净,并洗净双手臂,擦干,再用手碘伏刷手,刷手时间必须符合要求。具体方法见医院消毒技术规范。8免洗外科手消毒剂应当符合国家有关规定,手消毒剂的出液器应当采用非接触式。9重点科室每月进行手的细菌学监测,感染管理办公室不定期进行抽查。当怀疑医院感染暴发与医务人员手有关时,应及时进行监测,监测的结果应符合国家有关规定。医院感染控制监测指标一、医院感染质量控制各项指标二级医院感染发病率8;医院感染漏报率10;类手术切口感染率05;一人一针一管一用一灭菌执行率100;常规器械消毒灭菌合格率100;对疑似或确诊医院感染病例标本送检率80;医院抗感染药物使用率50。二、医院消毒灭菌及卫生学监测1压力蒸汽灭菌锅的监测工艺监测每锅必测,详细记录锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、操作者签名化学指示剂监测每包监测,包外指示带与包内指示卡。观察其色泽变化情况。BD试验每天空载监测一次,观察压力锅有无残留冷空气的情况。生物监测每周测一次,以嗜热脂肪杆菌芽胞的死亡情况判断灭菌效果。2消毒灭菌效果监测消毒灭菌物品进行无菌检测、表面抗原测定、目标菌监测。3紫外线灯消毒效果监测日常监测对灯管应用时间、照射累计时间予以登记。物理、化学监测使用紫外线测强仪或化学指示卡监测灯管照射强度,每半年监测一次。照射强度不低于70UW/CM2,新购进的灯管不低于100UW/CM2。4使用中的消毒液浓度及染菌量监测消毒液浓度使用部门每天监测。消毒液染菌量监测灭菌剂每月生物监测,消毒剂每季生物监测。灭菌剂不能检出任何微生物;消毒剂染菌量为100CFU/ML,不得检出致病微生物。5内窥镜监测各种消毒后的内窥镜(如胃镜、肠镜等)及其他消毒物品,应每季监测,不得检出致病微生物。各种灭菌后的内窥镜(如腹腔镜、膀胱镜、关节镜、宫腔镜等)及活检钳必须每月监测,不得检出任何微生物。6空气、物体表面及医务人员手的监测监测时间根据不同的科室、部门,每13个月监测一次。当发生医院感染流行,高度怀疑或确定与空气、物体表面、医务人员手的污染有关时,可随时进行监测。各类环境空气、物体表面、医务人员手细菌菌落总数卫生学标准环境标准类别范围空气物体表面医务人员手CFU/MCFU/MCFU/M类层流洁净手术室层流洁净病房1055类普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性20055隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护房类儿科病房、妇产科检查室注射室、换药室、治疗室、5001010供应室清洁区、急诊抢救室、化验室、各类普通病房类传染病科及病房1515以上不得检出致病性微生物,如乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物,在可疑污染情况下进行相应指标的检测。母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的物体表面和医务人员手上,不得检出沙门氏菌。医院各类物品消毒灭菌方法类别消毒物品消毒方法注意事项体温表5001000MG/L含氯消毒剂浸泡30分钟;两盘加盖法(第一盘浸泡10分钟,第二盘浸泡30分钟)1消毒液每天更换一次2口表、肛表分开消毒,消毒液应浸没体温表3含氯消毒剂每日监测玻璃器皿类灭菌前洗净并干燥,干热或高压灭菌干热灭菌后要待温度降到40以下再开箱,以防炸裂玻璃、塑料等吸引瓶、湿化瓶、呼吸机螺纹管等15001000MG/L含氯消毒剂浸泡30分钟或酸化水浸泡5分钟后,冲净备用28093高温水机械冲洗消毒呼吸机螺纹管送供应室清洗消毒干燥保存金属类镊子、钳子、刀剪、持物罐、器械盒、各类手术器械等1压力蒸汽灭菌2环氧乙烷灭菌3过氧化氢等离子灭菌1器械尽可能用高压蒸汽灭菌2所有器械使用后先清洗再消毒灭菌3使用后的器械,血迹应及时冲洗干净再送供应室4浸泡灭菌的器械要采用两盘加盖法,无菌水冲洗干净方可使用内窥镜1腹腔镜、关节镜、脑室镜、宫腔镜、膀胱镜及内窥

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

评论

0/150

提交评论