肝性脑病的现代护理

肝性脑病的现代护理,编J第13卷第5期Z000年8月华夏医学ACTAMEDICINAESINICA,L_13NO5AUG2000C一7肝性脑病的现代护理赵立民丽学院附属医院广西桂林市541001K7,R/耳_7肝性脑病HEPATICENOEPHALOPATHY,HE是内科常见的危重症之一据文献报道肝性脑病的发生主要是由于肝功能损害严重及广泛的侧技循环形成,来自肠道毒物直接进入体循环M,引起中枢神经系统代谢紊乱为特点并出现意识行为改变或昏迷的临床综合征1病因与发病护理I1高因国内外资料表明肝性脑病绝大多数是由于慢性病所致,主要疫病为肝硬化,次要原因为重症肝炎及肝癌嘲前者不仅为晚期肝细胞功能衰竭所致,也可因侧枝循环而导致分流性脑病,严重的中毒性肝炎,妊娠急性脂肪肝及REYE综合征均可发生肝性脑病I2诱困肝性脑病的发生往往有诱因可寻,常见有消化道大出血造成低氧血症,脑组织对氧很敏感,脑耗氧量占全身总耗氧量的2O25,由于氧的迅速降低使脑三拽酸循环障碍,脑细胞能量来源减少,加之缺氧时脑细胞对氨的耐受性降低而诱发HE【J镇静剂,利尿荆使用不当高氟质血症J感染尤其是自发性细菌性腹膜炎外科手术如门腔静脉分流术外因性高蛋白负荷F经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术TRANESEPATREPORLOSMIESTENTSHUNT,简待TIPSS,有多篇报道TIPSS是近年来应用于IF缶床治疗肝硬化并食臂胃底静脉曲张破裂出血或顽固性腹水的一项新的介入技术,是现代介入放射学采用经皮穿刺颈内静脉建径送入特殊导管,在肝静脉和门静脉之间放置一可扩张的金属支撑管EXPADABLEMETALLICSTENT,EMS建立人为永久性分流通道,使高压的门静脉血液进入体循环而达到降低门脉压作用,控制食管胃底静脉破裂大出血大量放腹水眦电解质紊乱13发高机理131脑能量代谢障碍氨,硫醇,短链脂肪酸,酚等物质可抑制脑细胞微粒体上NAKATP酶活性,从而导致脑能量代谢过程减退而发生功能性障碍132神控介质异常肝性脑病时血浆芳香族氨基酸包括色氨酸,酪氨酸升高,支链氨基酸减少一方面芳香族氨基酸通过竞争受体使多巴胺生成不足,另一方面苯丙氨酸,酪氨酸经过脱羧B羧化分别形成苯乙胺,苯乙酸胺,酪氯等这些结构分别酷似多巴胺与去甲基肾上腺紊,但其生理效应极差,导致中枢抑制704133神竖元膜面受体直接影响RO年代以来,有学者提出刚肝性脑病时支链氨基酸AAA与芳香族氨基酸BCAA比饵失调,正常AAA/IKAA一335,肝性脑病时降至1O以下根据HE时T一氨基丁酸GABA浓度升高而提出这一学说来弥补其他学说不足,且可解释HE的镇静剂超敏感状态,1985年首次应用FLUMEGEML获得长期临床缓解,支持此机理2HE诊断典型的HE诊断并不困难,根据症状及相应的辅助检查即可完成有严重的肝功能损害伴中枢神经系统症状,如行为异常,继而出现兴奋躁动,意识错乱,语言不清,睡眠障碍,嗜睡,扑翼性震颤,脑电图异常,血氨升高或AAA与BCAA比例异常,降低至10以下即可诊断近来有学者建议,用智力测验,连续反应时同测定,视觉诱发电位,体感诱发电位来提高早期诊断率临床一般将HE分为四期,即前驱期,昏迷前期,昏睡期,昏迷期3护理肝性脑病是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统综合征,也是造成患者死亡的主要原因及早诊断,治疗,精心护理严密观察病情变化,预防并发症发生是抢救成败的美键一,因此准确合理地执行各项治疗计划是抬救工作的重点31心理护理肝硬化患者病程长,病情复杂多变,症状多,痛苦大,治疗技果差,心理压力大在昏迷前2周左右,往往出现昼睡夜醒,记忆力下降表情淡漠烦躁不安喜怒无常,多计较小事,向医护人员及家属发睥气等性格行为改变及精神异常,因此患者不能控制自己的言行,护士不要认为患者神志失常而不予重视,应安慰开导,态度和蔼,严密观察,配合治疗护理人员应有高度责任感及细致地观察能力,有学者认为J”患者的心理状态,思想情绪与疾病的发展及预后有密切的关系,重症患者情绪往往不稳定忧郁恐惧紧张,焦虑兴奋,激动等均可诱发肝性脑病因此,在护理上,应注意保持患者良好的心理状态,恰当语言与患者交往,建立融洽的护患关系,消睬患者心理障碍,并给予理解体贴,耐心引导患者学习自我控制和调节情绪,正确对待病情,有利于疾病恢复32加强饮食管理和曹井支持HE患者饮食管理非常重要,暂禁蛋白质摄入,减少氨的5期赵立氏肝性脑病的现代护理13卷产生,以碳水化舍物为主要食物,热卡维持在26363512CAL_/D,昏迷期可用鼻饲或静脉输入205O高渗糖蛋白质控制在0510GKGD葡萄糖可提供能量,减步蛋白质分解,并能促进氯与答氨酸结合成谷氯酰胺,有利于降低血氪米汤,果汁,葡萄糖,高维生素为主,病情稳定后适当增加植物蛋白质406OG/D,以后缓慢增加以防止长期限制蛋白质带来低蛋白血症不利的影响”一植物蛋白质含芳香族氨基酸及音硫氪基酸较步,而纤维素音量较高,能减少晒道氯及碗醇的生成,并调整肠道细菌丛对氮质代谢的作用,鼓励多吃蔬菜及豆制品控制钠盐摄入,无水钠潴留者35G/D,有腹水者限制在每天250MG左右文献报道水的日入量一般以2500ML为宜有脑水肿时,应严格控制水的摄入量,一般以前24H尿量加上7OO1000ML为当日入量为准33积极消除诱因,加强预见性护理凡属于HE高危患者包括台并上消化道出血,感染,电解质紊乱,酸碱平衡失调,HRS及数字连续试验NUMBERCONNECTTEST,NCT异常者均列为预见性护理对象NCT检查方法IN为将125自然数字随机排列于白纸上,并写于纸上的每个圆圈内,让患者接自然数顺序连接观察其能否顺利连接以及连接错误发生频率,并记录连接过程的时间包括护理人员校正的时间正常为1066S,超过66S被枧为异常,提示有亚临床型肝性脑病SUBCLINICALHEPELICE【LCEPHA1OPAFHYSHE存在有学者报道78例入院时NCT异常率为794,进行预见性护理并根据护理中发现同题及时处理,调整治疗方案,可取得较好效果331强化消化道护理,减少有害轴质吸收清洁肠道肝病时由于肠道内环境的改变,造成蛋白质吸收不全,肠道细菌丛紊乱及消化道出血等都是肠内氯,硫醇,内毒素等有害物质产生及吸收增多的根本原因敲应积极保持肠道清洁,维护正常内环境,减少有害物质吸收保持大便通畅,消化道出血时宜及时排除肠道积血,便秘时宜给予通便,采取乳果糖口服,必要时给米醋稀释灌肠通便由于右半结肠是产氨最多,异常菌丛鬟殖旺盛的部位,灌肠时患者取臀部高位抬高约10ERA,然后向右侧卧位,使药液进入右半结肠抑制肠道菌丛肠道中的毒性代谢产物,主要来自肠道细菌酶作用于基质的结果,抑制肠道细菌丛,能有效地碱步毒性代谢产物的形成,可口服新霉素05或卡那霉紊05,3次/D332严密观察病情,及时发现HE诱因定期进行NCT检测,异常者即按HE高危病例处理,同时观察临床症状体征及实验室检查变化,包括体温,血压,消化道症状,黄疸演变,肝臭程度,出血倾向,感染征象,大便性状,尿量,腹围,体重,肝功能,电解质等,以及时发现HE诱因及潜在危险因素333低流T培氧纠正肝肺综合征1IPS所致的低氧血症,提高脑组织供氧及改善肝细胞缺氧状况,有利于损害的肝细胞恢复,促进HE好转或痊愈34卧床的护理劳累是诱发HE的重要因素之一卧床休息减步肝脏代谢负担,降低门静脉压增加肝细胞的血流量,利于肝细胞恢复,伴合并症者应绝对卧床,护士要严格督促,定时检查,做好生活护理,尽量满足患者需要35加强安全防护肝性昏迷早期患者可出现躁动不安,行为错乱,自伤或伤害他人行为,护理人员睬加强巡枧外,还应注意做好将患者安置在安全床位病房内避免放置不安全用品,如玻璃杯,小刀,皮带等,以防伤入,并加用安全措施与家属说明病情以利配合治疗,减步或谢绝探视无家属者,派专人守护患者出现狂躁,不能用训责语言口气与患者对话,以免使患者症状加重,应以说服劝导的口气患者烦躁不安,切忌滥用镇静荆,否则会加重或加速患者进入昏迷保持室内安静,护士的各种操作要做到轻,稳,准,避免各种外来刺激36昏迷期护理接昏迷常规进行护理主要注意下列几个问题保持呼吸道通畅,及时清理口腔,气道分泌物注意保温,可住空调房,以保持室内恒温也可使用温水袋,但水温不得超过60”C为宜,以防烫伤防止感染,应加强口腔,皮肤护理有学者提出”应根据每日口腔内PH值选用合适漱口藏擦洗口腔并观察口腔有否破溃及感染甩热水擦浴1改,D,保持皮肤清洁必要时使用物理降温使用冰帽,降低脑组织耗氧量,保护脑细胞功能保持大便通畅,积极导泻和灌肠,清除肠道蛋白质或积血,采用等渗盐水或弱酸溶液灌肠25食醋为佳最好采用结肠治疗机清洁肠道,因为此机清洁范围大,程度高效果好37康复出院指导护理国内学者提出州出院时要指导患者及家属掌握有美引起HE的基本医学知识,指导家属学会观察病情变化,特别是性格行为,思维过程,睡眠等有关精神神经的改变,同时了解HE诱因,如消化道出血,感染,一次摄入过多蛋白质,便秘,碱中毒,利尿荆,镇静荆,催眠药等使用不当,腹腔放液一次过多过快,呕吐,腹泻酗酒等,让患者及家属掌握这些基本知识,主动防止一切诱困的发生有报道45例HE患者经早期积极治疗及精心护理,38例神志恢复,成功率为8I4,7倒死亡,占156,死亡患者均困未及时识别诱因,未及时对症处理而导致肝衰竭或因病程漫长,全身脏器衰竭失去艳救时机所致,上述情况表明只有患者,家属,医生,护士多方面的紧密配合才能早期发现病情变化,制定最佳的治疗和护理方案,提高HE患者的生存率总之,HE属危重急症,在护理过程中,护士需有敏锐的观察力及丰富的临床知识和经验,对病情的发生,发展正确分析判断及时,准确执行治疗方案和制定周密护理计划,从而使病情得到控制,获得良好的治疗效果,提高患者生存质量参考文献1王敏,贾3263256王挂兰经顼静脉肝内门俸内支架分流并拉症的琨寨及护理护理学杂志,1995,101117于萍8倒经颈静脉肝内门一腔静脉分流术的观察与护理护理学杂志,1994,96Z468刘爱香,刘新贵肝性脑病预防及护理中国中医药信息杂志,1996,34359胡丽雪重症肝炎肝性脑病的预防及护理护士进修杂卷,199510114210田耘,扬明,袁凤仪肝昏迷的观察与护理护士进修杂志1996,11112711张学斌,肖影失代偿期肝硬化患者肝性蝤病的预见性护理护理学杂志,1998,15L204F77结肠造口的护理占月娥,章毕丽肝硬化合并肝性脑病的护理河北医学,1998,477710贺林,李瑜元临床型肝性脑府中华内科杂志,1996,35749614施建英,危月球叶小丽37倒肝性昏进早期患者的临床观察及护理中华护理杂志,1998,333144L5划秀芳重症病毒性肝毙及肝性脑病的护理护士进修杂志,1994,9531L6谭秀骖一例重症肝毙患者两次并发肝昏进的护理实用医拄杂志,1997,47650L7张容,张晓华,武兵兵45倒次医源性肝性脑病临床观察及护理宴用护理杂志,199611125收稿2O0OO一12责任编辑王甚硅邓德曼芝W人1,袁文颖矗磊百中西医结台医院广西桂林市541004结肠造口技术始用于1710年,试用于治疗先天性锁肛畸形1907年MILES将结肠造日用于治愈性手术腹会碉联合切醣自此,腹部永久性人工肛门的结肠造口得以推广_】1917年LOCKARTMUMMC提出R造口护理及结肠灌洗J1958年RURTTURNBUU首次提出了”造口治疗学井培养了世界上第一位专业造口治疗师简称ET80年代以后出现了可控性腹部人工肛门研究的报告J一据统计,我国大肠癌年发病敏为510万,其中直肠癌的5060需做永久性结肠造口13如此,我国每年新增加永久性结肠造口者约LO万人,累计约100万人,今后此类患者仍有增加趋势4肠造口治疗法已被肯定为一种特殊护理方法,国外越来越广泛地由专职造口师承担屙时设计出更多的新型造口器材,患者可从事正常工作,也可进行各种娱乐体育活动,肠造口护理发展较快在我国,肠造口的护理,尚未引起足够的认识EEO结肠造口术后专业性授强的工作,仍由一般护理人员担任杨渡等报告,79倒造口患者,术后发生并发症28倒,其中L4倒是护理不当引起J可见肠造口术后护理工作的重要性现就肠造口术的有关护理进展综述如下1心理护理所有肠造口术患者的一个常见问题是情绪上的调整和适应,肠造口本身意味着身体形象上的个明显改变常可导致抑郁症,患者囡心理上的致残而消设地应付生活,失去生活的信心和勇气_1甚至有的患者因此拒绝手术治疗丧失手术时机因此在拟定肠造口术的准备中,要反复耐心地解释,使患者明确,为治愈疾病,肠造口对患者本人来说是最佳方案,脑造口是不可避免的让患者在思想上,心理上有所准备使患者意识到人工肛门的必要性井向患者介绍造口的过程,原理,方法以及初步术后造口管理知识,使患者振作起来,进人706足F,业J6与医护人员的配合阶段2人工肛门的护理21结肠造口开放时间近年主张一期开放,即从造口术后第1天开始造口管理也有主张术后3开放,认为此时造口周围组织已封闭,肠内容物不易进人深层,可减步感染机会末后应注意观察造口肠管的颜色,性状,位置,有无水肿,周围皮肤有无潮红,糜烂,有无出血,狭窄,回缩,脱垂以及大便的性状及数量等22术后先用凡士林纱布围绕造口,开放造口后用脱脂棉或软纸巾轻轻擦拭粪便,注意勿损伤造口周围皮肤,导致造口出血,轻拭后再用温水清洗造口周围皮肤,造口上覆盖凡士林