糖肾康颗粒对糖尿病肾病尿渗透压影响临床的研究

PARTICLESTANGSHENKANGCLINICALSTUDYOFTHEIMPACTOFDIABETICNEPHROPATHYURINEOSMOLALITYSPECIALITYMEDICALDEPARTMENTOFTCMAUTHORWUYUETUTORPROFGAOJIANDONGABSTRACTPURPOSETHISTOPICMONITORSDIABETICNEPHROPATHIES（DN）PATIENTSCHANGESINRELEVANTSYMPTOMSANDINDICATORSBEFOREANDAFTERTREATMENTTOEXPLORETANGSHENKANGGRANULESADVANTAGESOFDNPATIENTSURINEOSMOLALITYANDBLOODSUGAR,BLOODLIPIDMETHODSATOTALOF60PATIENTSOBSERVEDAREHOSPITALIZEDPATIENTSINMYHOSPITALINOCTOBER2010OCTOBER2011,WHOMEETINTHEINTERNATIONALLYRECOGNIZEDSCHOLAROFDENMARKMOGENSENOFTHESCIENTIFICDIAGNOSTICCRITERIAFORDIABETICNEPHROPATHY（,IV）THEEXPERIMENTALGROUPWERERANDOMLYDIVIDEDINTOEXPERIMENTALGROUPANDCONTROLGROUPBOTHGROUPSWEREREQUESTEDTOBELOWSUGARLOWFATDIET,ANDSUBCUTANEOUSINGNOVOLIN30RTOCONTROLBLOODGLUCOSE2TIMESADAYTHEEXPERIMENTALGROUPWEREGIVENTANGSHENKANGGRANULESWHILETHECONTROLGROUPWERETREATEDWITHGINKGOBILOBACOURSEOFTREATMENTWERE2MONTHSCLINICALSYMPTOMSANDURINEOSMOLALITY，SERUMCREATININE（SCR）,BLOODUREANITROGEN（BUN）,BLOODSUGAR（BS）,TRIGLYCERIDESRESULTSTHEEXPERIMENTALGROUPARESIGNIFICANTLYBETTERTHANTHECONTROLGROUPINIMPROVINGTHECLINICALSYMPTOMSOFDRINKINGMORETHANTHIRST,FREQUENTINGURINATIONQUANTITY,LIMBINGEDEMAANDLIMPINGWAISTANDKNEES,REDUCINGURINARYALBUMINANDTHEBS,BUN,TG（P111MMO1/L；空腹血糖70MMOL/L，“空腹”指至少8小时无热量摄入；口服葡萄糖耐量试验OGTT中2小时血糖111MMOL/L75G葡萄糖。2型糖尿病诊断标准凡符合糖尿病的诊断标准，胰岛试验结果符合下述条件之一者即可诊断为2型糖尿病。以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素不足；胰岛素明显缺乏伴胰岛素抵抗；已根据病史、年龄、C肽释放试验等确诊者，可不做、。2糖尿病肾病诊断标准参照国际公认的丹麦学者MOGENSEN分期方法3进行，糖尿病肾病分期诊断标准III期早期糖尿病肾病。尿白蛋白排泄率UAE持续在20200UG/MIN或30300MG/24H。GBM增厚，系膜基质增加明显，出现肾小球结节型、弥漫型病变及小动脉玻璃样变，肾小球荒废开始出现。IV期临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。UAE持续200G/MIN或尿蛋白05G/24H，血压增高，水肿出现。肾小球荒废明显，GFR开始下降。（二）纳入标准选择III、IV期糖尿病肾病，排除其他原因的肾脏损害且中医辨证属气阴两虚夹瘀证者，不在排除病例之列者均可纳入试验病例。（三）病例剔除、脱落或中断标准1剔除标准病例纳入后发现不符合纳入标准，或治疗依从性差（包括纳入后总用药量不足方案规定用药量的20或超过方案规定量的120的病例），不能按医嘱完成药物治疗疗程观察，或所取血样不符合标准，或检验过程中出现血样损失以及检验结果因意外事故丢失者，均应予以剔除。剔除率不得超过纳入病例总数的5。2脱落标准无论任何时间或者任何原因退出试验，未完成60天临床观察者，成为脱落病例。脱落病例包括受试对象依从性差或发生严重不良事件、并发症。脱落率不得超过纳入病例总数的20。当受试对象脱落后，研究者必须在病例报告表中填写脱落原因。3中断标准符合纳入标准的病例，在试验过程中出现过敏反应或严重不良反应时，则中止试验，其中已超过1/2疗程者，计入疗效统计。二、研究方法（一）治疗方法1分组采用完全随机对照原则进行研究，根据患者就诊顺序，符合入组病例按11随机分为治疗组和对照组。2给药方法41入选病例均给予低糖低脂饮食，有水肿和高血压者嘱低盐饮食；每日2次精蛋白生物合成人胰岛素注射液诺和灵3OR皮下注射以控制血糖；酌情使用钙通道阻滞剂CCB、利尿剂等控制血压。2治疗组加服糖肾康颗粒药物组成黄芪、太子参、山药、山茱萸、生地、白术、茯苓、石韦、当归、丹参、地龙、赤芍、莲子肉、寄生、生大黄。山东中医药大学二附院制剂室制备，每袋3G，每次1袋，每日2次。3对照组加服银杏叶片（依康宁）江苏扬子江药业集团有限公司，批准文号国药准字Z20027949，96MG/片），每次2片，每日2次。3疗程30天为一个疗程，两组均连续治疗2个疗程，观察疗效。（二）观察指标1安全性观察L一般体检项目心率、呼吸、血压。2血、尿、大便常规。3肝功，心电图、肾脏B超。2疗效性观察L中医证候疗效观察，症状分级量化，治疗前后分别予以计分。中医症候口渴喜饮多食易饥形体消瘦尿频量多分数0分2分4分6分0分2分4分6分0分2分4分6分0分评分标准正常口干思饮，饮水量超过15升/天口干渴，饮水较多，超过25升/天口渴严重，饮水甚多，50升/天正常易饥，食量较前多，超过主食量的10善饥，食量较前多，超过主食量的20易饥，食量较前多，超过主食量的40正常，BMI185到229稍消瘦，18005，具有可比性。（见表16）7表1两组病例来源（例）N门诊住院2P治疗组对照组303025282514560228结论经2检验P005。两组在病例来源方面比较无显著性差异。表2两组年龄比较（岁）N29506070SP治疗组对照组3030541089969609098662439810548结论经2检验P005。两组在年龄方面比较无显著性差异。表3两组性别比较（例）N男女2P治疗组对照组30301816121402710795结论经2检验P005。两组在性别方面比较无显著表4两组糖尿病病程比较（例）N2年5年10年20年SP治疗组304911612036730656对照组30591061287764结论经2检验P005。两组在病例来源方面比较无显著性差异。表5治疗前两组生化指标比较治疗组对照组TP尿渗透压（MOSM/KGH2O）BUN（MMOL/L）SCR（UMOL/L）BS（MMOL/L）TG（MMOL/L）523187581132295614953379586133419114151191388410496191336863968222772030880374066116049603830710051024806220703结论经T检验P005。治疗前两组生化指标比较无显著性差异。8表6两组治疗前中医症状情况分布症状程度例数（记分）症状组别N2P无（0）轻（2）中（4）重（6）口渴喜饮多食易饥形体消瘦小便频多神疲乏力下肢浮肿便秘便溏头晕心慌五心烦热腰膝酸软治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组303030303030303030303030303030303030303000101612001100140279326610111215118162010122016192019191115191614172317211291414910874213115852002110640031003209492624110512281873058222973092091711820622045305760541059907480317037806320757结论经秩和检验P005。两组治疗前中医症状情况分布比较无显著性差异。（六）治疗结果1两组临床疗效的观察结果见表7。表7两组临床疗效比较N（）N显效有效无效总有效率治疗组对照组303013（433）7（233）14（467）10（333）3（100）13（433）27（900）17（567）结论经2检验，治疗组总有效率优于对照组P005。经2个疗程的治疗，两组治疗效果见表7，经2检验，治疗组的总有效率明显高于对照组P005结论经T检验，与治疗组治疗前比较P001；与对照组治疗前比较P005；与对照组治疗后比较P001。由表8可见，治疗组尿渗透压自身前后对照，其治疗后明显高于治疗前P005，但从表中数值可以看出对照组治疗后尿渗透压较治疗前有所升高。以上结果提示糖肾康颗粒在提高尿渗透压方面疗效显著，银杏叶片亦有升高尿渗透压作用，但统计学意义不明显。3两组治疗前后BUN、SCR、BS、TG比较见表9。表9治疗前后BUN、SCR、BS、TG比较（S）NBUN（MMOL/L）SCR（UMOL/L）BS（MMOL/L）TG（MMOL/L）治前3011324295125533795861334191141疗组对后前3030701115104961994622378121686396668106862248150070203088照组后301037522107265880749180197093结论经T检验，组内比较，治疗组BS、BUN、TG治疗后与治疗前对比P001，SCRP005。以上结果提示糖肾康颗粒对BUN、SCR、BS、TG各指标均有较好疗效。表明糖肾康颗粒能有效改善肾功能，同时可降低空腹血糖和甘油三酯。4两组治疗前后中医症候情况比较，见表10表11。10结论经检验，组间比较治疗组总有效率与对照组总有效率对比P005，治疗组显表10两组中医症候疗效的比较N（）N显效有效无效总有效率治疗组对照组303015（500）7（233）12（400）11（367）3（100）12（400）27（900）18（600）2效率与对照组显效率对比P001。表明糖肾康颗粒对DN患者主要临床症状有明显改善作用。表11两组治疗后中医症状情况分布比较症状程度例数（记分）症状组别N无（0）轻（2）中（4）重（6）口渴喜饮多食易饥形体消瘦小便频多神疲乏力下肢浮肿便秘便溏头晕心慌五心烦热腰膝酸软治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组30303030303030303030303030303030303030304152221613510716916111171811117211621158917191914131613131714111318155102100406141314261515032301000502020301030011001500560004003800330078004200310038结论经秩和检验，治疗组在改善口渴喜饮、尿频量多、肢体浮肿、腰膝酸软、多食易饥、神疲乏力、便秘便溏、头晕心慌症状与对照组对比有差异（P005）。治疗前两组症状表现无差异P005。经2个疗程的治疗，治疗组与对照组症状改善结果见表10表11。经治疗后，治疗组显效15人，总有效率90，对照组显效711人，总有效率60。两组中医症候均有改善，而治疗组的改善更为明显。治疗后，治疗组能明显改善口渴喜饮、尿频量多、肢体浮肿、腰膝酸软、多食易饥、神疲乏力、头晕心慌症状，优于对照组（P005）。5不良反应经常规检测血、尿、大便常规，肝功、心电图、肾脏B超未发现明显不良反应。12讨论一、立题依据（一）中医药对糖尿病肾病的认识1祖国医学对糖尿病肾病病名的认识中医学虽无“糖尿病肾病”之名，但历代医家所论述的消渴兼证水肿、胀满、尿浊、肾消、虚劳、关格等多是其相关病证，如晋巢元方诸病源候论指出“夫消渴者，多变为聋盲疮癣座痒之类或水液妄行而面上肿也”，明确指出消渴日久可转变水肿。宋圣济总录云“此病久不愈，能为水肿痈疽之病。”“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，水液聚于体内而为水肿。”仁斋直指方云“消渴甚而水气浸渍，溢于肌肤，则胀为肿满。”清杂病源流犀烛云“有消渴后身肿者，有消渴面目足膝肿而小便少者。”对消渴病日久可并发水疾、水肿、胀满、虚劳的描述与糖尿病肾病临床期的症状相似。而明证治要诀云“三消久而小便不臭，反作甜气，在溺中滚涌，更有浮溺面如猪脂，此精不禁，真元竭也。”这种尿浊如脂可见于糖尿病肾病临床期的大量蛋白尿患者。唐外台秘要引古今录验云“渴而饮水不能多，但腿肿，脚先瘦小，阴痪弱，数小便者，此为肾消病也。”这里描述的肾消病症状相似于糖尿病肾病晚期水肿且少尿而又尿频的表现。近代吕仁和5教授认为糖尿病肾病病位始终不离肾脏，从尿中出现微量蛋白直到终末期肾衰，在如此绵长的病程中出现的尿浊、水肿、胀满、关格等一系列表现均属于肾病范畴，而这种肾病是继发于消渴病，故中医定名为“消渴病肾病”较为合理一该病名提示糖尿病肾病病位主要在肾，病程中始终贯穿着肾元受损的病理；该病名提示在临床治疗中，除应针对消渴病外，始终应重视护肾培元；该病名可概括糖尿病肾病发生发展的过程，经分期辨证可较好地阐明进展过程中出现的纷繁复杂的证候，便于指导临床防治。林兰6认为DN具体的中医病名，宜结合西医的5期具体认识，正确界定，如DN早期无水肿和高血压，尿检微量清蛋白异常，患者常表现为疲乏无力、腰膝酸软，此时当属中医“虚劳”范畴；中期表现为临床蛋白尿，出现水肿、高血压等症状，可归入中医“水肿”等范畴晚期肾衰竭，恶心、呕吐、少尿或无尿，当属于中医“关格”、“水肿”等范畴。2糖尿病肾病的中医病因病机近代医家吕仁和提出其中医病名为“消渴病肾病”。灵枢五变云“五脏皆柔弱者善病消瘅”。说明五脏虚弱是内在条件,素问通评虚实论“消瘅肥贵人,则膏粱之疾也。”说明后天失养是外在因素。因此，禀赋不足、饮食失节、劳欲过度、情志失调都是糖尿病肾病的基本病因。其病机关键是本虚标实，本虚为气血、阴阳、五脏之虚，标实为水湿、癖血、痰浊等病理产物。在DN病因病机方面各家各持己见。成玉斌等对文献荟萃分析发现DN以肾虚为主，与肝脾密切相关，而心、肺、胃相关不密切。林兰等7，认为DN是在糖尿病气阴两虚基础上发展而来，主要病位在脾、肾，与肺、肝等脏亦密切相关。病久则入络，久虚必有疲。南征8、朴春丽9等认为毒损肾络是DN的病机关键，邪盛谓之毒，机体内的生理或病理产物不能及时排出或化解，蕴积体内，化生毒邪。邪阻肾络，郁久蕴毒，深滞于浮络、孙络、缠络，致肾元亏虚，肾之体用俱病是DN迁延难愈的根本原因。王长阂10等认为阴阳两虚夹杂疲、毒、湿贯穿疾病过程的始终。林志刚11认为脾肾衰败，气化失司，为本虚标实之候，脾肾两虚为其本，水气、血疲为其标。3糖尿病肾病的辨证论治余月娟12根据DN发展的不同时期、不同症状将本病分为5型肝肾阴虚型，治以滋养肝肾。气阴两虚型，治以益气养阴清热。脾肾两亏型，治以健脾固肾。阴阳两亏型，治以温肾滋阴。阳虚水泛型，治以温肾健脾,化气行水。倪青13介绍林兰教授将此病分为肺胃气阴两虚型（补肺汤,益胃汤加减）；心脾气阴两虚型（人参归脾汤加减）；脾肾气阴两虚型（六君子汤合六味地黄汤加减）；肝肾阴虚型（杞菊地黄汤加减）；脾阳不振,水湿潴留型（实脾饮加减）；肾阳虚亏,水湿泛滥型（苓桂术甘汤合真武汤加减）；阳虚水泛,浊毒上逆型（大黄附子汤加味）；肝肾阳竭虚风内动（羚角钩藤汤加减）八型,。李桂芝等14辨证分为3型肾阳不足型,治以温补肾阳、固摄肾气。肾阴亏虚型,治以滋阴降火、补肾固摄。气阴两虚型,治以滋阴益气。吴家瑜15辨证分为4型脾虚湿盛型，治宜温阳健脾、行气利湿。方用实脾饮合温脾汤加减。药用淡附子、炮姜、炒白术、川朴、木瓜、木香、草果仁、大腹皮各10G，茯苓15G，党参10G，大黄、炙甘草各6G，生姜5片，大枣5枚。肝肾阴虚型，治宜滋补肝肾，兼以清热。方用麦味地黄汤加减。药用山药18G，山茱萸、丹皮各10G，生地15G，泽泻12G，茯苓15G，麦冬12G，五味子10G，枸杞子15G，白菊10G。14肾虚水停型，治宜补肾温阳利水。方用真武汤合济生肾气丸加减。药用淡附子、桂枝各10G，白术、茯苓各15G，酒芍10G，山药15G，熟地12G，山茱萸10G，泽泻12G，川牛膝10G，生姜5片。浊毒血瘀型，治宜益气活血、祛毒降浊。方用补阳还五汤合四妙勇安汤加减。药用黄芪60G，当归15G，赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花各10G，金银花、党参各30G，甘草10G，猪苓、茯苓各15G。中医药对糖尿病肾病的防治存在着巨大的潜力和前景，在病机认识、辨证分型和临床研究等方面均取得了一定的进展，中医药治疗DN显示出了强大的生机。（二）西医对防治糖尿病肾病的认识1糖尿病肾病的发病原因糖尿病肾病的发生机制复杂，它的发生发展是在多因素综合作用下的结果。在遗传因素与长期高血糖等环境因素相互作用下，肾小球血流量、肾小球滤过率及压力增加，肾组织缺血、缺氧，蛋白质非酶糖基化，多元醇途径活化及氧化应激。这些异常的长期存在相互影响，互为因果，最终会导致糖尿病肾病的发生。（1）遗传因素并非所有糖尿病患者都会发生糖尿病肾病，在一些长期血糖控制良好的患者中，同样能发生糖尿病肾病。糖尿病肾病的发生表现出一定的家族聚集倾向，因此遗传因素在决定糖尿病肾病易感性方面起着重要作用。近年来的研究显示，糖尿病肾病有家族聚集现象及种族差异。在2型糖尿病，如果并发糖尿病肾病，其患糖尿病的兄弟姐妹30年后发生糖尿病肾病的累计危险性为715；而先证病例无DN者，其累计危险性为25416。目前研究多集中在一些易感基因上，如血管紧张素原AGT基因、血管紧张素转化酶ACE基因、醛糖还原酶AR基因、内皮细胞一氧化氮合酶ENOS基因等，认为这些基因的多态性与糖尿病肾病的发生和发展有关。（2）肾小球血流动力学异常糖尿病早期的血流动力学改变以微血管血流量增加、压力增高为特征，是可逆的。在高糖状态下，血管因子的活性减弱，肾血管硬化和扩张高血糖又激活肾素血管紧张素系统，使出球小动脉收缩大于入球小动脉；高血糖同时可以促进钠重吸收，使细胞外液增加；另外体内某些促进GFR升高的激素增多。以上引起肾小球的高灌注、高压力、高滤过，此时肾脏体积增大，但尚无明显的组织学改变。随着DN的进一步发展，毛细血管内皮细胞损害，正常的滤过屏障受损，蛋白质滤过增加，肾小球高滤15的过患者更易发生蛋白尿和DN，肾小球高滤过是导致DN功能与形态学改变的基础。（3）糖代谢紊乱高血糖状态下往往存在肾组织局部糖代谢的异常。高血糖会产生各种损伤介质，致肾脏肥大和滤过率增加；葡萄糖分子还可与循环蛋白在非酶促条件下形成糖基化终产物AGER2，其产物能损伤肾小球系膜细胞、内皮细胞，导致基底膜增厚，血管内皮受损等。过量的葡萄糖，使多元醇旁路活性增加，大量山梨醇和果糖在细胞内堆积，改变了细胞的代谢机能，导致细胞渗透性肿胀和功能损害，及其产物对非酶糖化产物形成的加速，以及参与蛋白激酶C的激活途径。在高血糖的状态下，可激活蛋白激酶C途径，引起血流动力学的改变。高血糖还可激活肾素血管紧张素RAS系统,导致血管紧张素的产生增加,对出球小动脉的收缩作用大于入球小动脉,使肾小球内压升高,能产生高滤过状态。在促使血压升高的同时,也促进肾小球硬化,导致肾小球滤过作用受损,会形成蛋白尿。（4）其它因素包括氧化应激、脂代谢紊乱、血管活性物质如血管紧张素11、内皮素等、生长因子与化学趋化因子等异常。此外，近年来研究揭示DN的发病在代谢紊乱与血流动力学改变的基础上，还存在着慢性低水平的炎性反应17，炎性反应机制是DN持续发展的关键因素。2糖尿病肾病的诊断DM患者出现蛋白尿、高血压、水肿等肾功能减退的临床症状，并伴有糖尿病性肾小球硬化等组织学上的改变时，可诊断为DN。在I、11期时给以积极的治疗，常可逆转病情。临床上常规检查出现蛋白尿，此时已进入了不可逆的临床期阶段。因此，早期发现诊断对本病的诊治及预后是至关重要的。L早期糖尿病性肾病的诊断持续的微量白蛋白排泄率UAER被国内外公认为是DN早期诊断最有价值的指标之一，它是指在1到6个月3次尿标本的检测中，2次检查UAER为20200UGMIN，或3次以上检测的平均值达20200UGMIN，在排除泌尿系感染、运动、原发性高血压、心衰及水负荷增加等因素后，即可诊断早期糖尿病肾病。但是尿微量白蛋白常有不确定的因素，所以检测UAER异常时，不能草率诊断为DN。影像学检查和肾穿刺用超声波或静脉肾盂造影检查可了解患者肾脏的大小，尤其16适于早期肾脏有增生肥大趋势的TIDM患者。有实验证明肾脏的增大可先于UAER的变化出现，B超可作为早期发现还有确定DN病期的首选无创性方法之一，比较方便易行。肾脏穿刺活检是诊断DN的可靠手段，它可发现肾脏体积增大，GFR升高及肾血浆流量增大，更确切地了解患者肾脏的病理改变及其严重程度，而且还可以鉴别诊断合并其他肾脏病疾患的可能性。但肾活检是有创性的检查，因此在临床上的使用受到一定的限制。2临床期糖尿病肾病的诊断临床期糖尿病肾病的诊断根据糖尿病史，除排其他原因的间歇性或持续性微量白蛋白尿或蛋白尿后作出。其中，临床常尿液检查尤其是尿蛋白的检查，为其较方便的一项检查手段。血肌酐、尿素氮和氮质血症的出现，尤其是血肌酐水平的升高，是DN伴有肾功能不全的临床主要诊断依据。GFR的降低，是肾功能损害的重要指标，其水平对了解DN的严重程度是很有价值的。也有学者是汇测定患者的肾血流量、滤过分数或者肾图来了解其肾脏功能的。DN与眼底病变均为DM的微血管并发症，两者常常同时出现，故DM伴发眼底病变是诊断DN的一个有力佐证。向红丁18认为视网膜病变与糖尿病肾病的相关性较好。3糖尿病肾病的防治糖尿病肾病始于糖尿病发病之初,也就是血糖达到糖尿病诊断标准后DN就开始了。因此DN的治疗是早期、综合、终生的治疗过程19。近年来研究表明糖尿病的病程、持续性高血糖、高血压、血脂异常及血液高凝状态等均是糖尿病肾病的促发因素。在糖尿病肾病的防治方面，目前已肯定的治疗措施有控制高血糖、控制高血压、降低肾小球内高压和减轻高滤过、低蛋白饮食和改善血脂异常等。1改变生活方式转变以往相对不健康的生活方式，采取正确的饮食、运动疗法己经成为控制糖尿病及糖尿病肾病进程的基础治疗。其中，低蛋白饮食为DN治疗，尤其是已伴发肾功能不全的DN治疗的一个重要组成部分。美国糖尿病协会ADA及中国糖尿病防治指南推荐一般的DN患者蛋白摄人量为089/KGD；在肾小球滤过率GFR下降后，蛋白摄人量应进一步限制至069/KGD。低蛋白饮食治疗可降低蛋白尿，减轻胰岛素抵抗，改善糖、脂肪、蛋白质三大物质代谢，但低蛋白饮食延缓DN进展机制尚不明确，目前相关研究显示，可能与脂质代谢和或肾小球血流动力学改变有关。在胰17岛素保证下可适当增加碳水化合物的摄入以保证足够的热量。脂肪宜选用植物油。适当的运动是改善病情的“良药”，其运动形式因病情的轻重而区别对待。有实验分析，运动可以促进机体对葡萄糖的利用，增强胰岛素的敏感性。对于肥胖者，可以通过运动等方法减轻体重，以更好地控制血糖和血压。在DN治疗的同时，禁止吸烟、限制饮酒、减肥亦是很重要的方面。吸烟可加速DN的发生发展；大量饮酒可使血压上升和干扰DM的控制。2控制血糖良好的血糖控制对于预防DN的发生和延缓DN的进展十分重要。有研究发现HBALC005）。本病的病因病机为消渴病阴津耗损，气阴两虚、阴损及阳、阴阳两虚。病情由轻及重转化，并涉及肝、脾、肾诸脏，病久则入络，久虚必有疲，病程发展中常有瘀血、痰浊、水湿等标实。针对糖尿病肾病上述的病理机制特点，导师在多年中西医结合治疗糖尿病肾病的基础上，针对DN的基本病机，坚持扶正祛邪，标本兼治的原则，选取符合该病理机制的方剂和药物不断实践，反复推敲，反复验证，精选药物应用于临床，本方能滋阴补肾，益气健脾，活血通络，以达阴复阳升，气通血活，统摄有度，封藏有权，采用病证同辨指导临床治疗，能改善主要中医症状及舌象、脉象，并且获得满意的临床疗效。四、小结通过以上论述可总结出目前中医药治疗糖尿病肾病有以下特点大量临床报道证明中医药治疗糖尿病肾病有良好的效果，并且副作用较小，改善症状效果明显。很多研究者对本病病机气阴不足、痰瘀互结认识基本一致，本虚标实、虚实夹杂是其特点，益气养阴、化痰活血是其治则治法。实验研究的发展、更多的有效新药研制给临床治疗带来更多的选择，中医药治疗糖尿病肾病非常有前景。目前也存在一些问题需要进一步研究，无论临床或是实验角度研究本病，其病机特点缺乏共同认识，并且对本病的中医辨证分型标准及疗效评定标准不统一，多数报道无随机抽样及双盲法对照，因此，很难客观地评价其疗效。许多临床研究设计欠严27谨，病例数少，疗程长短不一，缺乏长期疗效随访，故应加强设计的科学性。临床观察虽然是以中医理论为主，进行辨证和治疗，但处方又缺乏高层次药理、药效实验依据，给推广应用带来困难。尽管中医药治疗糖尿病肾病目前存在一些不足，但它的有效性是勿容置疑的，值得我们发扬光大。28结语糖尿病肾病DIABETICNEPHROPATHY，DN是糖尿病常见的严重并发症之一,随着糖尿病发病率迅速增高,DN的发病率也逐年上升,目前已成为终末期肾病ESRD的首位病因，也是糖尿病患者主要的死亡原因，目前尚无有效的治疗办法。延缓或阻止DN的进展，具有重要的临床意义和社会效益价值。其发病机制涉及糖、脂代谢紊乱，血液流变学异常，微血管结构损害等，其基本病理改变为细胞外基质的堆积、肾小球基底膜的增厚和肾小球滤过屏障功能的异常，造成蛋白的排泄和滤过失常。其属中医学“水肿”、“尿浊”、“虚劳”等范畴，其病机虚实夹杂，互为因果。糖肾康颗粒是以补阳还五汤合六味地黄汤为基础，根据中医理论组方用药，具有益气养阴，健脾补肾，活血通络之功，可达阴复阳升，气通血活，统摄有度，封藏有权，而功能恢复，蛋白尿减少或消失的目的，具有补不足，而泻有余，补不留邪，泻不伤正的特点。本研究结果显示，糖肾康颗粒治疗DN有明显的临床疗效，在提高尿渗透压方面疗效显著（P150正常期“静息期”或间断微量白蛋白尿期基底膜增厚和系膜区扩张可轻度升高正常，应激时常增加150左右正常期持续微量白蛋白尿期,又称早期糖尿病肾病期基底膜继续增厚和系膜区继续扩张升高20200UG/MIN150130正常期临床糖尿病肾病期或临床蛋白尿期肾小球闭锁较多常明显升高200UG/MIN（相当于尿蛋白总量超过05G/24H）13010正常/偶升高期肾功能衰竭期多数肾小球闭锁明显升高明显减少530MOL/L6MG/DL；肌酐清除率1520ML/MIN。5糖尿病肾病治疗的最新探索（1）生长抑素类似物肾脏肥大和肾小球高滤过是早期DN的特征。使用胰岛素治疗、严格控制高血糖能降低肾小球的高滤过，但不能减轻肾脏的肥大。最近的临床研究29表明，生长抑素类似物（奥曲肽）能减轻肾脏肥大，降低GFR和血浆胰岛素生长因子1（IGF1）水平，而IGF1已知能显著增加高糖环境下系膜细胞对葡萄糖的摄取，且在糖尿病早期肾脏肥大和高滤过中起重要作用，因而生长抑素类似物在DN的防治中具有广阔的前景。（2）舒洛地特SULODEXIDE301974年最早在意大利上市,是一种高纯度糖胺聚38糖类药,是由肝素片断硫酸艾杜糖糖胺聚糖,占80和硫酸肤质占20组成。具有保护血管内皮的作用如维持血管壁正常通透性、抑制血管内皮细胞增殖等作用；还具有全面的抗血栓作用包括抗血液凝固、促纤维蛋白溶解、抗血小板活化及聚集、降低血脂、降低血液黏滞度等药理作用。3蛋白激酶C抑制剂PKCINHIBITORS30近年来,大量研究证明PKC通路的活化在DN发生过程中起重要作用。RUBOXISTAURIN是对活化PKC亚型具有高选择性的抑制剂。4糖基化终末产物抑制剂AGEINHIBITORS能够阻止结缔组织生长因子的表达,降低AGES在组织中的水平,抑制系膜细胞的肥大31。目前美国包括如下几类药物AGE生成抑制剂,如氨基胍、吡多胺等。氨基胍因不良反应明显,已于21世纪初停止临床试验；吡多胺已受国外多中心临床试验验证,能显著改善肾功能，而无明显不良反应。AGE交联阻断剂，如ALAGEBRIUMALT2711及N2苯基噻唑N2PHENYL21,32THIAZOLIUMBROMIDE,PTB，ALT711作为唯一进入人体临床试验的AGE交联阻断剂,期临床结果显示了较好的安全性和有效性32。AGE受体拮抗剂，如可溶性AGE受体及AGE受体抗体等,尚在试验中。5抗纤维变性类药物ANTIFIBROTICS为新型抗纤维化药物,包括骨形成蛋白27BMP27，肝细胞生长因子HGF,RELAXIN为胰岛素样生长因子家系成员，吡非尼酮PIRFENIDONE，及抗TGF抗体。6螺内酯炎症在DN的发病机制中起重要作用33，醛固酮通过前炎性介质和致纤维化细胞因子诱导心肌纤维化和血管炎症,还通过NFB转录途经的激活诱导MCP1的过量表达。实验证明在培养的系膜细胞和近端小管细胞，醛固酮的阻断剂螺内酯能抑制NFB转录途径的激活和减少MCP1的产生,减慢肾脏炎症进展,对肾脏有保护作用，但对2型糖尿病大鼠的血糖和血压并没有影响34。7基因治疗己有研究证实与糖尿病肾病发病有关的基因有胰岛素基因区，血管紧张素原基因区，血管紧张素I转换酶基因，编码硫酸肝素的基因，醛糖还原酶基因。39参考文献1徐丽梅,吕仁和糖尿病肾病中医药研究进展J中国中医药信息杂志，2000；7510112南征主编消渴肾病糖尿病肾病研究长春吉林科学技术出版社，第一版，2001，133赵进喜，邓德强，李蜻糖尿病肾病相关中医病名考辩N南京中医药大学学报，2005；215288一28945肖相如著名肾病学家时振声教授系列经验之八糖尿病肾病的证治经验J辽宁中医杂志，1998；258346尹义辉，牟淑敏程益春治疗糖尿病肾病经验N山东中医药大学学报，2002；26（4）2832846仝小林，张志远，李宁等糖尿病肾病的中医治疗N，中国医药学报，1998；（4）307魏华欧阳忠兴教授补肾活血法为主辨治糖尿病肾病经验J安徽中医学院学报，1997；16233一348温化冰糖尿病肾病晚期