颅脑损伤病人的护理查房2014-10-14.

垫江县人民医院实习生教学查房记录科室ICU时间2014年10月14日14时地点ICU学习室主持人张玉琴主查人张玉琴责任护士张鸿查房题目颅脑损伤病人的护理记录人张玉琴具体内容张玉琴今天我们对颅脑损伤病人进行一次护理查房，下面请张鸿先做疾病相关知识的介绍颅脑损伤指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。其中脑损伤后果严重，应特别警惕。病因常见于意外交通事故、工伤或火器操作。根据损伤部位分为颅伤和脑伤两部分，二者又分为开放性和闭合性损伤。脑损伤依据硬脑膜是否完整，分为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤。前者的诊断主要依据硬脑膜破裂，脑脊液外流，颅腔与外界交通。颅底骨折合并脑脊液漏者又称之为内开放性脑损伤。闭合性脑损伤又可以分为原发性和继发性两类。症状及体征1、轻型2、1伤后昏迷时间O30分钟2有轻微头痛、头晕等自觉症状3神经系统和CSF检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。2、中型1伤后昏迷时间12小时以内2有轻微的神经系统阳性体征3体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。3、重型1伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷2有明显神经系统阳性体征3体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。4、特重型1脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等2已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。具体内容治疗方法1保持呼吸道通畅急性颅脑损伤的病人由于多因出现意识障碍而失去主动清除分泌物的能力，可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难，甚至窒息。故应立即清除口、鼻腔的分泌物，调整头位为侧卧位或后仰，必要时就地气管内插管或气管切开，以保持呼吸道的通畅，若呼吸停止或通气不足，应连接简易呼吸器作辅助呼吸。2制止活动性外出血头皮血运极丰富，单纯头皮裂伤有时即可引起致死性外出血，开放性颅脑损伤可累计头皮的大小动脉，颅骨骨折可伤及颅内静脉窦，同时颅脑损伤往往合并有其他部位的复合伤均可造成大出血引起失血性休克，而导致循环功能衰竭。因此制止活动性外出血，维持循环功能极为重要。现场急救处理包括1对可见的较粗动脉的搏动性喷血可用止血钳将血管夹闭。2对头皮裂伤的广泛出血可用绷带加压包扎暂时减少出血。在条件不允许时，可用粗丝线将头皮全层紧密缝合，到达医院后需进一步处理时再拆开。3静脉窦出血现场处理比较困难，在情况许可时最好使伤员头高位或半坐位转送到医院再做进一步处理。4对已暴露脑组织的开放性创面出血可用明胶海绵贴附再以干纱布覆盖，包扎不宜过紧，以免加重脑组织损伤。以上14均加入录象资料显示具体过程2维持有效的循环功能单纯颅脑损伤的病人很少出现休克，往往是因为合并其他脏器的损伤、骨折、头皮裂伤等造成内出血或外出血而致失血性休克引起循环功能衰竭。但在急性颅脑损伤时为防止加重脑水肿而不宜补充大量液体或生理盐水，因此及时有效的制血，快速地输血或血浆是防止休克，避免循环功能衰竭的最有效的方法。3局部创面的处理以防止伤口再污染、预防感染、减少或制止出血为原则，可在简单清除创面的异物后用生理盐水或凉开水冲洗后用无菌敷料覆盖包扎，并及早应用抗生素和破伤风抗毒素。4防止和处理脑疝当患者出现昏迷及瞳孔不等大，则是颅脑损伤严重的表现，瞳孔扩大侧通常是颅内血肿侧，应静推或快速静脉点滴1530分钟内20甘露醇250毫升，同时用速尿40毫克静推后立即转送，并注意在用药后患者意识和瞳孔的变化。下面介绍6床病人的资料一般资料姓名潘绍祥出生地重庆市垫江县性别男职业农民年龄57岁文化程度小学民族汉住院号345556联系电话130987349458报账方式自费现病史2014年9月28日10时32分，在工地上工作时，不慎从约3米高处坠落，腰背部着地，患者当时即出现神志恍惚，感胸背部、颈部、腰部及头部疼痛明显，咳嗽或深呼吸时胸背部疼痛明显加重，伴头晕、头痛、胸闷、呼吸困难、未诉其他不适。在场人员立即与我院120急救联系，并将患者送入急诊科入诊，详细查体后诊断“左侧张力性气胸”，遂立即行左下胸腔闭式引流。2014年9月28日11时32分入心胸外科，于2014年9月28日1555分有心胸外科转入神经外科，于2014年10月5日1650分有神经外科转入ICU查体T367P75次/分R20次/分BP117/78MMH专科查体为左侧胸部局部青紫、肿胀、压痛明显。胸廓挤压征阳性，左肺呼吸音明显减弱，叩诊呈鼓音。左侧椎旁多处压痛、叩击痛，活动受限；肠鸣音减弱，2次/分。既往史既往身体健康，无其他特殊情况。个人史出生于当地，农民，否认长期外地居住史，否认疫区接触史，吸烟20支/天30年，饮酒250克/天20年，否认其他不良嗜好婚育史适龄结婚，育有1子1女，爱人及子女身体实验室检查10月5日血小板335109/L单核粒细胞绝对值108109/L白蛋白319G/L肌酐369UMOL/L钠1321MMOL/L10月7日血小板458109/L淋巴细胞百分比185钠1321MMOL/L钙MMOL/L10月8日白蛋白328G/L钙194MMOL/L白细胞1046109/L血小板490109/L中性粒细胞绝对值844109/L10月9日白细胞127109/L血小板215109/L入院诊断、脑挫伤枕骨骨折、头皮血肿、颈5椎体爆裂性骨折、寰枢关节脱位、左侧创伤性气胸并左肺实变不张、左肺挫伤、左侧腰椎多番横突骨折、左胸壁软组织损伤、全身软组织多出损伤治疗经过患者于2014年10月7日11时16分在床旁局麻下行右锁骨下静脉穿刺置管术。入ICU予以颈托制动，Q4H血糖监测，Q8H雾化吸入，空气压力波治疗，左侧上/下胸腔闭式引流管接吸引瓶于床旁，流质饮食，动静脉置管护理。并注射阿莫西林克拉维酸钾抗感染，注射用盐酸氨溴素、盐酸溴己新祛痰，甘露醇控制颅内压，枸橼酸舒芬太尼注射液止痛，肌肉注射鼠神经生长因子以营养神经，注射用奥美拉唑保护胃粘膜，注射用核糖核酸予以胃肠外营养，口服复合维生素片，盐酸替扎尼定片，尼莫地平片，脉血康胶囊护理诊断及护理措施P1低效型呼吸型态与胸壁完整受损即可能合并有肺实质损伤、意识障碍灯有关维持或恢复正常的呼吸功能（1）密切观察意识、瞳孔及生命体征的变化。半卧位，卧床休息。膈肌下降利于肺复张、疼痛减轻及增加非必要的氧气需要量。（2）吸氧根据缺氧状态给予鼻导管或面罩吸氧，及时发现患者有无胸闷、气短、烦躁、发绀的缺氧症状以及皮肤、粘膜情况。（3）协助病人翻身，鼓励其深呼吸及咳痰，及时排出痰液，可给予雾化吸入及化痰药，必要时吸痰，排出呼吸道分泌物，预防肺不张及肺炎的发生。P2疼痛与胸部伤口及胸腔引流管刺激有关减轻疼痛与不适（1）当病人咳嗽咳痰时，协助或指导病人及其家属用双手按压患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛。（2）遵医嘱给予止痛药，并注意观察用药效果及不良反应等P3气体交换受损，与胸膜腔压力升高，肺不张有关采取有效的止痛措施，定时给予止痛药，用2的利多卡因肋间神经阻滞或封闭骨折处胸廓包扎的病人，注意调节胸带的松紧度，闭式胸腔引流时，注意观察漏气程度，注意不要折叠管道P4体液不足，与脱水治疗、外伤后失血、摄入量减少有关有失血者应立即止血包扎，失血过多者应立即输血；如果发生低血容量休克时，应迅速建立静脉通道，补充血容量。每日记录出入量，特别是尿量。每天输入液体一般限制在2000ML左右，应根据患者对脱水药物的反应、尿量多少、中心静脉压及电解质变化等因素以调节液体的输入量及速度。P5生活自理能力下降，与躯体活动受限有关向病人说明被动生活方式的重要性，关心体贴病人，解除其不习惯和怕麻烦别人的顾虑协助喂食，帮助翻身，活动躯体备呼叫器，将常用的物品放置床旁易取到的地方P6专科知识缺乏，与手术、脑脊液外漏及预防感染有关给患者及家属讲解相关的知识及功能锻炼，做好宣教工作告诉患者成功的案例，增加其对疾病治愈的信心P3焦虑、恐惧，与担心愈后及专科知识缺乏、家庭经济情况有关给予相应的心理护理，告知患者恢复的情况，P8有营养失调的危险，与禁食有关维持营养供给昏迷的病人早期34天内应禁食，34天后，如病人无呕吐，无脑脊液漏，肠鸣音正常，可应用鼻饲供给营养。但严重脑损伤的病人，易发生急性胃黏膜病变导致出血，一般少量多次给予清淡流食。P9有受伤的危险，与意识障碍有关病人因肢体运动失常或意识丧失，容易发生意外，应加上床挡，保护病人。翻身时注意支托肢体，预防脱臼，并防止冷热损害。P10潜在并发症肺或胸腔的感染、癫痫的发作、颅内压增高、颅内血肿、皮肤完整性受损的危险预防肺部和胸腔的感染（1）密切监测体温，若有异常，及时通知医生并配合处理。（2）严格无菌操作1及时更换引流瓶，避免胸腔引流管受压、扭曲，保持引流通畅。2及时更换和保持胸壁伤口敷料清洁、干燥。（3）协助病人咳嗽咳痰协助病人翻身、坐起、拍背、咳嗽、指导其做深呼吸运动，以促进肺扩张，减少肺不张及肺部感染等并发症。（4）遵医嘱合理使用抗菌药做好胸腔引流管得护理（1）保持管道密闭1）随时检查引流装置是否密闭、引流管有无脱落。2）保持水封瓶长管直立没入水中34CM。3）搬动病人或更换引流瓶时，应双重夹闭胸壁引流管，防止空气进入。4）若引流管从胸腔滑脱，应立即用手捏闭伤口处皮肤，并通知医生处理。（2）严格无菌技术操作，防治逆行感染。1）保持引流装置无菌。2）保持敷料清洁干燥。3）引流瓶应低于胸壁引流口平面60100CM，防止瓶内液体逆流入胸膜腔。4）按常规定时更换引流瓶，更换时严格遵守无菌技术操作规程。（3）保持引流通畅。1）体位病人取半坐卧位或经常改变体位，依靠重力引流。2）定时挤压胸腔引流管，防止其阻塞、扭曲或受压。3）鼓励病人咳嗽和深呼吸，以便胸腔内气体和液体排出，促进肺扩张。（4）观察和记录。1）密切观察长管中水柱随呼吸上下波动的情况，有无波动是提示引流管是否通畅的重要标志。水柱波动幅度反映死腔的大小和胸膜腔内负压的情况。一般情况下，水柱上下波动的范围大约是46CM。若水柱波动过大，提示可能存在肺不张；若无波动，提示引流管不通畅或肺已经完全扩张；若病人表现为气促、胸闷、气管向健侧偏移等肺受压症状，则提示血块阻塞引流管，应及时通知医生处理。2）观察并准确记录引流液的颜色、性质和量。（5）拔管。书是我们时代的生命别林斯基1拔管指征置管引流4872小时后，临床观察引流瓶中无气体溢出且颜色变浅；24小时引流量少于50ML、胸部X线拍片显示肺膨胀良好无漏气、病人无呼吸困难或气促，即可终止引流，考虑拔管。2协助医生拔管嘱病人先深吸一口气，在其吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸部伤口并包扎固定。3拔管后观察拔管后24小时内应密切观察病人时候有胸闷、呼吸困难、发绀、切口漏气、渗液、出血和皮下气肿等，若发现异常及时通是医生处理。预防褥疮避免局部长期受压，每天定时翻身，翻身时动作轻柔，避免托拉拽。易发生压疮的部位垫以棉圈或垫气圈保持床铺平整，清洁干燥无渣屑定时为患者按摩受压部位预防颅内压增高应用降压药物，如甘露醇、地米、人血白蛋白等，可采用冬眠低温治疗，降低脑组织的代谢活动，减少耗氧量，防止脑水肿的发生发展，达到降低颅内压的目的健康教育一、保持情绪稳定，注意劳逸结合，在气胸痊愈后的1个月内，避免进行剧烈运动，如跑步、打球、骑自行车；避免拾提重物；避免屏气等用力过度增加胸腔内压；养成良好的饮食习惯，不挑食、不偏食、多进粗纤维食物。保持大便通畅，避免便秘。戒烟。一旦感到胸闷，突发性胸痛或气急则提示气胸复发的可能，应及时就医。二、用药指导神经营养药，要在医生指导下服用，不能服用非医嘱药。还要定期复查头颅CT三、饮食指导进餐不宜过饱，忌暴食，多吃富含维生素、纤维素的蔬菜、水果和谷物，不偏食，避免便秘，戒烟酒。张玉琴提出问题1胸腔闭式引流每小时超过多少我们应及时报告2胸腔闭式引流管滑出我们应怎么办评价本次查房张鸿同学准备得很充分，护理问题排序也较好，说明是用了心的。只是这个病人血压、CVP均较稳定，体液不足可能不恰当。病人较烦躁，有受伤的危险可以往前面提。总结查房资料总体结构很好，把相关知识介绍到前面，有利于了解病人的病情，便于更好的结合实际掌握相关知识。谢谢