脊柱结核

脊柱结核的诊治,郑州市骨科医院脊柱科 李宝田 张怀栓,病原学,结核杆菌杆菌革兰染色阳性抗酸染色阳性无鞭毛，有荚膜， 无芽孢，无菌丝需氧菌,Company Logo,流行病学,致病机制,结核杆菌不产生内、外毒素无侵袭性酶类致病性：1、细菌在组织细胞内大量繁殖引起的炎症；2、菌体成分和代谢物质的毒性；3、机体对菌体成分产生的免疫损伤。,Company Logo,周正任，李凡等，医学微生物学，第6版，人民卫生出版社，P193/209,病理学（脊柱炎）,结核杆菌渗出性增生性：结核结节（肉芽肿性炎）：存在Langerhans细胞干酪样坏死,Company Logo,脊柱结核感染途径,结核杆菌主要经呼吸道传染，少数经消化道，偶尔经皮肤伤口进入体内。经血液传播途径至椎体,Company Logo,彭文伟，李兰娟等，传染病学，第6版，人民卫生出版社，P170周正任，李凡等，医学微生物学，第6版，人民卫生出版社，P193/209,脊柱结核病理过程,Company Logo,症状,发热出汗乏力关节痛、肌肉痛其他：心悸、头痛、食欲不振、体重下降、腹泻、便秘、咳嗽咳痰等脊柱轴性疼痛脊柱畸形，脊髓/神经损伤Turan Buzgan etc. Clinical manifestations and complications in 1028 cases of brucellosis:a retrospective evaluation and review of the literature, International Journal of Infectious Diseases 14 (2010) e469e478,Company Logo,实验室检查（非特异性）,贫血白细胞正常或减少，淋巴细胞增多ESR增高CRP增高,Company Logo,实验室检查（特异性）,结核菌素皮肤试验（TST：Tuberculosis Skin Test） 旧结核菌素（OT：Old Tuberculin）：已淘汰 结核菌纯蛋白衍生物（PPD：purified protein derivation of tuberculin）,Company Logo,王玲玲等，结核分枝杆菌几种临床检测方法的比较，中国实验诊断学，2013（11），vol17,1992-1995,结果分类：,结核菌素实验的阳性标准,1、婴幼儿：常用于卡介苗接种的选择和监测。阳性时常表示已感染结核菌并产生抗体而不需要接种卡介苗;阴性时则应该及时接种卡介苗。未接种卡介苗的儿童，如果皮试呈强阳性时常表示体内有活动性结核灶，应及时进行结核菌检查、影像学检查、血沉等检查以确定诊断和治疗。 2、成年人：因我国城镇中人口密集区成年居民的结核感染率很高，所以，如果PPD5单位试验阳性，仅表示有结核感染，并不一定患病;但呈强阳性时，常提示有活动性结核灶。因此，TBPPD试验在诊断成人结核性疾病时诊断价值受限。 3、另外，在临床上有感染结核的确切依据而患者PPD试验却阴性，这种情况常见于以下疾病：初次感染结核菌48周以内、重度营养不良、恶性肿瘤、机体免疫缺陷性疾病(先天性免疫缺陷症、艾滋病)、免疫抑制剂使用者等，个别老年人因机体变态反应功能低下也常呈阴性反应。,T-SPOT.TB,结核菌干扰素释放试验（T-cell interferon gamma release assays，TIGRA，又称IFNGRA或GRA）基于ELISA的QuantiFERON-TB（GIT-G）:美国基于ELISPOT的T-Spot.TB：英国,TIGRA原理,人体感染结核分枝杆菌后,体内特异的效应T淋巴细胞在体外再次受到结核分枝杆菌特异抗原的刺激时会分泌释放IFN-，通过检测IFN-的水平或计数分泌IFN-的外周血PBMC,可以了解机体在感染MTB后的免疫应答状态,进而说明是否存在MTB感染。试验采用的抗原：抗原A(ESAT-6抗原) ，抗原B( CFP-10抗原)均来自于结核分枝杆菌基因组RD1区，卡介苗及绝大多数环境分枝杆菌均缺失RD1区,注意事项,样本采集后室温保存时间不应超过 4 小时，不得冷藏或冷冻。采血量 成年人或 10 岁以上儿童：8ml 静脉血 2-9 岁儿童：4ml 静脉血 2 岁以下儿童：2ml 静脉血,结果判读,根据抗原 A 或/和抗原 B 孔的反应判断阳性:空白对照孔斑点数为 0-5 个时且（抗原 A 或抗原 B 孔的斑点数）-（空白对照孔斑点数）6空白对照孔斑点数为 6-10 个时且（抗原 A 或抗原 B 孔的斑点数）2（空白对照孔斑点数）阴性：如果上述标准不符合且阳性质控对照孔正常时检测结果为阴性。不确定：空白对照孔斑点数超过 10 个， 阳性质控对照孔斑点数少于 20 个,特异性与灵敏度,国外数据特异性 分析评估 93 例志愿者样本，通过病史和个人信息认为来自于结核感染低风险地区。T-SPOT.TB 的特异性为 100%灵敏度 分析评估 87 例经培养证实的结核感染者样本，包括免疫力受抑制人群样本，T-SPOT.TB 的灵敏度为 98.8%国内数据特异性 分析评估非结核临床样本 508 例，T-SPOT.TB 特异性为 94.1%灵敏度 分析评估结核病临床样本 655 例，T-SPOT.TB 灵敏度为 95.3%,注意,T-SPOT.TB 结果需结合临床和其它检测进行判断阴性结果不能排除感染结核杆菌的可能性检验结果阳性时无法区分活动期和潜伏期结核,其他实验室检查,血清结核抗体检测：结明三项TB-DNA检测,细菌学及病理,金标准标本获取困难阳性率低细菌培养周期长,影像学检查,脊柱结核病例1,Company Logo,胡贺华 男 49岁 T12-L1结核,X线：T12-L1椎体骨质破坏，密度不均，边界不清，椎体楔形改变，脊柱后凸畸形；椎间隙消失，相邻椎体的软骨板、椎间盘破坏；椎体前缘死骨形成。,MRI：胸腰部后凸畸形，腰1-2椎体骨质破坏，椎体楔形改变椎间隙消失，腰大肌轮廓模糊，水肿信号影，病变椎体周围异常密度影，右侧髂窝内流注脓肿形成。,脊柱结核病例2,Company Logo,李春枝 女 57岁 T10-11结核,X线：后凸畸形椎体破坏椎间盘破坏椎旁异常软组织影,Company Logo,CT：椎体破坏，楔形变（T10）椎间隙消失弥散多发死骨形成椎旁异常软组织密度影,Company Logo,MRI：椎体弥漫性水肿（TI低信号，T2高信号），椎体楔形变，椎间隙消失，病变周围软组织影。,脊柱结核病例3,Company Logo,姚风军 女 28岁 L5S1结核,Company Logo,CT：椎体骨质侵蚀，死骨,脊柱结核病例3,Company Logo,脊柱结核病例4,Company Logo,张丽萍 女 26岁 L2-4结核,X线腰2椎体楔形变，腰3、4椎体不规则破坏腰3/4椎间隙消失死骨形成,Company Logo,CT：局部成角后凸畸形腰2椎体变扁、楔形变腰3、4椎体不规则骨质破坏腰5椎体后部骨质破坏腰3/4椎间隙消失死骨形成脓肿/肉芽肿形成,Company Logo,MRI：腰2、3、4椎体、椎间隙破坏椎体周围及椎管内异常信号影（脓肿/肉芽肿形成）,脊柱结核病例5,Company Logo,张新芳 女 25岁 T4-5结核,X线胸椎上部后凸增大胸4椎体变扁,Company Logo,CT：胸4椎体及附件骨质破坏、变扁，死骨形成椎体周围及椎管内异常软组织影，夹杂死骨胸椎局部成角后凸畸形,Company Logo,MRI：胸4椎体变扁，局部成角后凸畸形，邻近椎间隙狭窄，椎体弥漫性水肿信号，椎间隙周围肉芽肿形成。,脊柱结核影像表现特点,Company Logo,Yang XM, Shi W, Meng XY, et al. The comparison of the manifestation of the clinical imageology and pathology between the Brucellar spondylitis and the spine turberculosis.Surgical Science, 2014, 5(2): 60-69.,核素骨显像,灵敏度较高，能够早期发现椎体病变不同感染间没有特异性。,Company Logo,治疗（一般治疗）,卧床休息，支具或腰围制动。营养支持。抗生素治疗。,结核化疗经典用药1、异烟肼2、利福平3、乙胺丁醇4、吡嗪酰胺,治疗（手术）,手术指证1、神经损伤2、脊柱畸形，影响生活及美观3、局部难以缓解的疼痛,手术治疗的历史沿革,单纯病灶清除术和链霉素的应用（1940s）病灶清除术+椎间植