2016护理文件书写规范

护理文书书写规范（新）,吴媛媛,什么是护理文书 ？,是护士对患者的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。,护理文书的意义,是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。是医疗文件的重要组成部分。是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。是护理质量的重要内容。是教学、科研的重要资料。,提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的医疗事故处理条例及卫生部和国家中医药管理局联合印发的病历书写基本规范中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。,护理文书的作用,护理文书的作用,1.刑事或者民事伤害案件中的证据2.商业保险理赔的根据3.医保付费凭据4.医疗鉴定依据5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证的重要证,护理文书的作用,根据医疗事故处理条例规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴体现护理工作核心制度（护理工作管理规范），护理文书管理相关制度（临床护理文书规范第二章）和临床护理技术规范的具体实施。,护理文书的作用,评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。反映患者病情发展和动态变化反映患者住院期间的医疗护理过程,护理文书的作用,在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。,国外护理界盛行一句话,If something is recorded then is not happen。就是说：如果某事没有被记录即视作没有发生。提示了护理文书的重要性。,基本原则,明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责 掌握“做什么写什么”的原则！客观、真实、准确、及时、完整,怎样书写护理文书,1、书写规范 病案书写应当内容客观、真实、准确；表述通顺、语句精炼，重点突出、层次分明；书写工整、清楚、不超过格线，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹；标点符号引用正确。2、记录及时 因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。3、内容、格式正确 记录应用中文和医学术语，记录后记录者签名。记录时间采用24小时制和国际记录方式。每项记录字、行之间不得留有空格。,护理文书书写规范的基本要求,4、记录者的合法身份 实习生及试用期的护士书写的护理病历，需由带教老师审阅修改并以红笔分子形式签名，如“老师名学生名”; 5、规定笔墨记录 病案应用蓝黑或碳素墨水书写。凡药物过敏者，应在病案中注明过敏药物的名称。,护理文书书写规范的基本要求,护理记录书写的原则：,体温单,体温单项目分为:楣栏一般项目栏生命体征绘制栏特殊项目栏,楣栏和一般项目栏,1、用蓝黑笔填写姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数，住院日期第一天及跨年第一天需写年、月、日；2、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，第三次手术以此类推，每次手术填满14日止；3、用红色笔在40-42之间，纵向填写患者入院、转入、分娩、出院、死亡等，入院和死亡需按24小时制，精确到分钟，入院时间填写在最临近的时间点纵格内，死亡时间应当以“死亡某事某分”的方式表述，转入或转床后，须在原床号、科室后加（），并注明新的床号、科室。,体温绘制原则,1、新入院体温正常的患者每天测量T、P、R 2次（7：00,15:00），连续3天，体温正常的患者每天测量T、P、R 1次（15:00）；2、体温到达37.5及以上者、大手术、病重患者每日测T、P、R 3次（7：00,15:00，19:00）；3、体温达到38.5及以上者及病危患者，每4小时测T、P、R 1次（即每格），至体温降至38.5以下连续3天者每日测T、P、R 3次（7：00,15:00，19:00），恢复正常3天后改为每日1次（15:00）；4、体温达到38.5及以上者须遵医嘱行物理降温或药物降温，降温的患者须有降温体温。,1、体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示； 2、每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40，仍画在相应位置；3、物理降温或药物降温0.5h后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格里，以红“”表示，并用红虚线相连，下次体温与降温前体温相连；降温后若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，但须在护理记录中相应记录；4、体温不升、低于35者，在3435之间用蓝笔写“不升”；5、患者外出或拒测时，在35以下相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写“外出”“拒测”等，前后2次体温断开不相连，每天最多写2次外出（7:00,15:00）。,体温的绘制,脉搏、心率绘制,1、脉搏短绌患者脉搏 符号“”，心率符号“”， 相邻脉搏或心率之间用红线连接，在心率和脉搏曲线之间用红斜线填满；2、脉搏与体温重叠，先画体温，在将脉搏用红圈画于其外；3、使用心脏起搏器患者，心率应以“ ”，相邻心率用红线相连。,H,脉搏、心率绘制,脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。,呼吸绘制,1、呼吸用蓝“”表示，2次呼吸之间用蓝直线相连；2、使用呼吸机的患者，呼吸应以“ ”表示，相邻2次呼吸用蓝线相连；3、如呼吸与体温重叠，则先画体温，再将体温用蓝圈画于其外；,R,疼痛的绘制,1、疼痛评分用“P”表示，相邻的2次呼吸之间用蓝直线相连；2、入院后即刻评估，手术后即刻评估，术后6小时即刻复评，并在相应栏绘制；3、首次评估12分者，以后无特殊情况停止评估；4、34分，每日评估2次，在（7:00,15:00）绘制并完善疼痛护理记录；5、5分，每日评估3次，在（7:00,15:00,23:00）绘制并完善疼痛护理记录；6、爆发痛7分，镇痛处理后（口服1h，肌肉30min，静脉15min）须复评一次，分值以红“P”表示，与处理前的疼痛用红虚线相连，下一次疼痛评分应与疼痛处理前的相连；,特殊项目栏,大便次数（次）血压（mmHg)总入量（ml)尿量（ml)体重(kg)过敏药物 空白项,1、用蓝黑笔记录大便次数；记录患者24小时的大便次数，于当日下午测体温时询问，并计入当日的大便栏内。以数字表示。2、无大便“0”，灌肠后大便“ /E”，分子记录大便次数,灌肠后大便1次“1E”,正常大便1次，灌肠后又排便2次“1 2E；3、大便失禁或人造肛门用“”；4、导尿以“C”表示。,大便次数,血压,1、单位: 毫米汞柱（mmHg），项目栏已注明计量单位的只需要填写数字；2、记录方式：收缩压/舒张压（例如：130/80）新入院患者常规测量，记录一次，（12点住院患者记录于前一格，12点以后入院记录于后一格），QD血压记录于前半格中，BID血压则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格，多次测量血压者其余记录在一般护理记录单中。,尿量、总入量、空白项目,1、单位：毫升（ml）；2、记录：记录患者前一日24小时的总入量/出量/引流量，填写阿拉伯数字在相应栏内。总入量/出量/引流量每24小时总结、填写一次，不足24小时总结、填写。如：12小时内总入量800ml,记为“12h：800”；3、总入量：进食、饮水量、输液量和输血量等；4、总出量：大便便血、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量；5、引流量：胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量;6、无总出量和引流量可在空白项手工填写。,体重及药物过敏,1、体重单位：kg2、填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以后每周测量一次，并记录；危重或卧床不能测量者，应在该项目栏填写“卧床”；3、手术当日或者因治疗疾病需要卧床的患者当日体重一栏填写“卧床”；4、药物过敏栏：入院首次询问过敏药物填写于入院当日相应栏内（不需要填写：某药物），某日出现过敏药物于体温单某日填写过敏反应药物，并于每周更换体温单时进行转抄。,空白项目,1、多种药物过敏时，纵向进行书写；2、医嘱下达接触隔离的患者，根据化验单进行填写（例如乙肝患者，于化验报告当日书写HBsAg）;3、医嘱要求记录负压量，药物过敏下填写负压引流量，同时在相应的日期内记录。,医嘱单的书写内容及要求,1、医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。护士必须及时、正确的执行医嘱，对有疑问的医嘱，护士应与主管医师沟通，确认无误后在执行。2、医嘱包括长期医嘱和临时医嘱。医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、活动范围、隔离种类、各种检查、治疗、以及药物的名称、剂量、用法等。医嘱内容及起始、停止应当由有资质的医师书写在医嘱单上，医师下达医嘱时“时间”要具体到分钟，并在“医师签名”栏签名。护士须签执行时间和全名，同一时间开具的医嘱头尾签名和时间，中间可以用“、，”；3、临时医嘱：急查项目每格签字，注射用药按实际时间签字，输血、皮试双人签字,护理记录单的书写内容及要求,护理记录分为：一般患者护理记录和重症患者护理记录。,一般患者护理记录,一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号（或病案号）、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。,一般患者护理记录,“一般护理记录单”是对患者病情观察和护理过程所进行的连续性记录。各种记录内容和时间相对应，能反应护理过程及护理效果，描述要重点突出、简明扼要。,一般患者护理记录,书写要求：1、 眉栏各项填写要自己清楚、内容真实、不空项。2、“日期”第一格应记录年月日，以下只写月日，跨年的应加记年份（正确：2012、7、5）。3、“时间”应填写记录时间，具体到分钟。4、“内容”记录患者病情、重要的治疗、检查及时间，所给予的护理措施和效果等。能及时、准确、连续地反映患者住院过程中的护理和病情变化。,一般患者护理记录,5、新入院/转入患者的首次记录内容：入院/转入时患者的入院方式、生命体征；护理级别、卧位；患者全身情况；特殊检查、抢救等情况；采取的主要护理措施及实施后的效果，与疾病有关的重要告知和宣教内容。6、给予特殊药物要写明给药时间、原因、剂量、用法、用药后反应（特殊药物：白蛋白、化疗药物、血制品、降压类药物、自备药物）；特殊检查要记录检查名称、检查前准备、检查后护理观察；特殊治疗、操作要记录实施的时间、结果和患者反应。7、手术患者记录内容：术前一日应记录生命体征、术前准备（包括常规或特殊的健康宣教内容以及患者心理反应），拟行手术时间、麻醉方式、手术名称；术后记录麻醉方式、手术名称、返回病房时间、术后生命体征、意识状态以及伤口、引流、卧位等情况；术后三日内应记录患者伤口、引流、皮肤情况、饮食、二便、特殊检查、治疗、护理以及康复、心理状态等内容。,一般患者护理记录,8、全麻术后、连硬麻醉、臂丛、局麻+基础麻醉等术后患者，术后每小时测生命体征一次，6次正常后为止。9、出院/转出应当记录出院/转出时间、目前状况、与疾病相关的重要告知内容