尿液检验临床应用

尿 液 检 验 临 床 应 用 -刘广华,干化学检测的局限性 有形成分的临床意义 有形成分仪器检测的审核规则专家共识,尿液分析的重要性,诊断及鉴别泌尿系统疾病及邻近生殖系统疾病,协助了解其他系统疾病,安全用药监护,职业病防护,尿液分析的临床意义,遗传代谢疾病筛查,有形成分分析是核心内容，具有重要临床意义。,常见影响尿液检验结果的因素,标本放置时间是影响结果的重要因素,杭州龙鑫科技,1、外观出现尿色变深,透明度变混或尿气味带有氨味； 2、化学成分出现葡萄糖，胆红素、尿胆原、维生素C 、酮体结果下降，亚硝酸盐、Ph结果升高，蛋白质 升高或下降； 3、镜检出现RBC、WBC、管型结果下降，结晶或细菌结 果升高。 规定: 留取尿液后2h之内检查,尿液标本留取置25，2h后会出现如下改变:,不同PH值尿液，尿蛋白结果,杭州龙鑫科技,注：双缩脲法定值100mg/dL 如PH低于4.0，可使蛋白质和酮体呈假阴性；如PH高于8.0，可使蛋白质呈假阳性,不同PH值尿液，尿液比重变化,尿液酸碱度对干化学结果影响,大剂量青霉素注射后对干化学测定尿蛋白的影响,尿液中不同浓度VitC对干化学结果的影响,镜检与试条同时检测尿RBC对比,试条 镜检 0 03 35 610 1120 2140 40(个/H)(个/ul)Neg 1409 81010 1124 577 425 94 671 198 8850 73 163 273 263 35150 1 46 68 173 282 59 17250 1 20 33 67 139 223 256 假阳性 47.8%,杭州龙鑫科技,干化学检测破碎红细胞分析,690例（干化学检测） 阴性330 阳性360 镜检 镜检阴性330 阳性0 阳性142 阴性218（符合） （符合） 单克隆潜血板 阳性105 阴性113 (细胞破坏引起假阳性“15%) 加热煮沸后干化学检测 全部为阴性（易热酶引起假阳性16%）,杭州龙鑫科技,镜检与试条同时检测尿WBC对比,试条镜检 0 0-3 0-5 3-5 6-10 11-20 20Neg 2638 614 112 51 20 325 346 1070 244 249 132 43 15100 5 32 30 85 104 129 49500 0 8 5 7 42 82 234假阳性11.7%,丛玉隆等.关于常规尿液分析的几点共识.中华检验医学杂志.2012,9:790.,干化学检测的不稳定性因素,蛋白 :多种物质对尿中蛋白质的测定都有影响，如青霉素可使测得结果偏低，某些洗涤液污染尿时，甚至可以出现假阴性；如季铵盐类和喹啉药，可使测得结果出现假阳性；特殊标本应用10%磺基水杨酸法或加热乙酸法，来确认结果的准确性。,尿糖 :因为尿糖试纸反应是氧化还原反应。当尿液中维生素C浓度大于1000mg/L时，尿糖结果会降低，也会出现假阴性。这和血糖值明显不符，在此情况下，应用班氏法，重新测定尿糖，以免误报结果。,白细胞：试带只与粒细胞浆内的酯酶起作用，因尿试带只能测定尿中的粒细胞，不能测定淋巴细胞，肾移植病人发生排异反应时，尿中以淋巴细胞为主，会出现阴性结果，应采用镜检来做出正确的诊断；另外当白细胞破裂后，酯酶释放到尿液中，试带白细胞检测结果是阳性，而镜检应为阴性，应注意区别。高胆红素，可产生假阳性,高蛋白或大剂量先锋IV庆大酶素，可使结果偏低，出现假阴性,红细胞：女性经血可引起测试结果假阳；当红细胞破裂时，可引起干化学结果和镜检结果不一致；经常可以看到干化学潜血+，而沉渣镜检红细胞高倍每视野24，这可能是尿中含有对热不稳定酶、肌红蛋白或菌尿，而引起的干化学结果假阳性。尿中含大量维生素C时，可见测试结果偏低，甚至可以出现假阴性。,酮体：酮体是由乙酰乙酸、丙酮、-羟丁酸组成，干化学试带对乙酰乙酸、丙酮的敏感性较高，但不与-羟丁酸作用。因乙酰乙酸、丙酮具有发挥性，乙酰乙酸受热易分解，导致丙酮消失，所以尿液必须新鲜，否则易出现假阴性结果。丙酮出现的阳性因素有糖尿病的患者出现的酮症酸中毒、严重呕吐、腹泻、长期饥饿、禁食，全身麻醉后可出现酮体阳性；因此对酮体测出的结果要考虑以上的影响因素。,尿胆红素与尿胆原：标本放置时间过长，胆红素被转化成胆绿素，尿胆原氧化为尿胆素。当尿中含有高浓度维生素C或亚硝酸盐时，可出现假阴性结果；当病人接受大量氯丙嗪治疗或尿中含有盐酸吡啶的代谢产物时也可以出现假阴性。尿液中的一些内源性物质，如胆色素原、吲哚等，可使测试结果出现假阳性。,PH : 标本必须新鲜，通过大量实验证实pH随温度的升高而降低，是由于不同温度下氢离子活动不同所引起的，在室温20时pH及其他项目结果接近靶值，故测定时的温度应该控制在20。尿液放置时间过长，尿素分解产氨PH升高,比重：尿液标本必须新鲜，尿液中酸碱度及蛋白质的变化直接影响比重的测定。,杭州龙鑫科技,亚硝酸盐：亚硝酸盐是诊断菌尿的过筛试验，所以尿液标本必须新鲜，所用容器必须清洁干燥，否则造成结果不准确，当尿中缺少硝酸盐时，即使有细菌感染也会出现亚硝酸盐阴性结果，尿液在体内的储存时间太短会因硝酸盐来不及还原而得到阴性结果。留取标本的尿杯必须清洁，并及时送检，以免时间过长细菌生长，而出现假阳性结果，使用利尿剂之后，尿中亚硝酸盐含量降低，可出现假阴性，使用抗生素后，细菌被抑制可出现假阴性，尿中出现大量维生素C时也可以出现假阴性。,维生素C：当尿中有其他还原剂时，如半胱氨酸、硫代硫酸钠等，可使维生素C结果偏高。在碱性尿中维生素C极不稳定，应及时测定，以免影响结果的准确性,由于试带在日常工作中易受尿液标本中化学成分干扰，所以对待特殊病人的尿液标本应该将试带与手工操作相结合，对于化学全阴性标本，应采用离心检查，以免漏检。,尿液干化学检测方法的局限性,杭州龙鑫科技,原因之一：从检测方法上，尿干化学干扰因素多，不能替代有形成分检测；,原因之二：从学科完善上，临床检验操作规程明确规定了有形成分检测的必要性；,开展自动化尿液有形成分分析必要性,杭州龙鑫科技,原因之四：从区域发展上，已有省份开始引导完善尿液有形成分分析检测；,原因之三：从医院建设上，CNAS实验室能力认证中明确指出尿液标本应进行有形成分筛查；,2012年，浙江省卫生厅发文，将原尿干化学检测和尿沉渣检测项目合并为尿液常规分析。,杭州龙鑫科技,原因之五：从医疗安全上，患者法律意识加强，医院更要关注医疗安全（茶水尿事件）；,杭州龙鑫科技,尿液有形成分,尿液中一切以固定形态出现的物质的总称与尿沉渣概念有一定的区别种类繁多按照组成成分分：有机成分、无机成分按照镜下属性分：细胞类、管型类、结晶类和其他类,RBC，red blood cell,WBC，white blood cell,SRC，small round cell,CRYS，crystals,YST，yeast,WBCC，white blood cell clumps,EC，epithelial cell,HYA Cast，hyaline cast,UNCCunclassified cast,Small(小颗粒),杭州龙鑫科技,尿有形成分检测的临床价值,红细胞：可通过仪器或显微镜计数的方式了解其多少，并观察红细胞形态，初步判断血尿来源。红细胞形态： A：均一性红细胞：红细胞大小、血红蛋白多少较一致。见于尿路感染、肾结石、肿 瘤肾移植后、肾穿刺后。 B：非均一性红细胞（多形型）：包括起泡状、伪足形、酵母型、面包圈样、花环状、 小红细胞等。常见于各种原发或继发的肾小球肾炎。 C：混合型：均一型及多形型红细胞都存在。见于部分狼疮性肾炎或 IgA肾病及肾功 能衰竭患者。,杭州龙鑫科技,尿液有形成分-RBC(Red Blood Cell),均一性红细胞：未染色时和血液中RBC类似，直径68m，无核，淡浅黄色，双凹圆盘状正常尿中偶见RBC，较多出现称为血尿，分为肉眼血尿和镜下血尿肉眼血尿常见于肾脏、泌尿系统结石、外伤，泌尿系统感染镜下血尿常见于各种急、慢性肾脏疾病、泌尿系统疾病、出血性疾病和全身性疾病。,尿液常见有形成分简介,尿液有形成分-RBC(Red Blood Cell),非均一性红细胞：红细胞因脱水因素的影响，皱缩成颜色较深的星芒状、桑葚状球体，颜色加深、直径变小，可缩小到67m，厚度增加。皱缩红细胞常见于高渗尿中，因尿液渗透压的增高，导致其脱水而出现皱缩样变化,杭州龙鑫科技,尿液有形成分-RBC(Red Blood Cell),混合型红细胞： 同一视野中既有均一性红细胞，同时也存在非均一性红细胞。非均一性红细胞80%肾小球性红细胞5%为肾性血尿。,杭州龙鑫科技,尿液有形成分-POI(Poikilocyte),异形红细胞：尿液中RBC形态大小不一，直径可8m或6m；外形发生改变，出现棘形、锯齿形、皱缩形，直径变小，厚度增加；出现破碎样RBC，如星月形、三角形、星形红细胞。尿液中POI的出现主要为RBC通过病变的肾小球基底膜的狭窄裂隙，受挤压和损伤，并受到微环境中尿液渗透压和pH的影响所致，常见于肾小球性血尿,杭州龙鑫科技,尿液有形成分-POI(Poikilocyte),影红细胞：红细胞膜变薄，血红蛋白大量流失，仅存在红细胞膜和少量血红蛋白，红细胞呈现淡影状态，即将破坏消失影红细胞常见于低渗尿中,杭州龙鑫科技,尿液有形成分-WBC(White Blood Cell),白细胞：1、提示感染的性质泌尿系统有炎症时均可见到尿中白细胞增多，尤其在细菌感染时为甚，如急、慢性肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、肾结核等；女性阴道炎或宫颈炎、附件炎时可因分泌物进入尿中，而见白细胞增多，常伴有大量扁平的上皮细胞；肾移植后如发生排异反应，尿中可出现大量淋巴及单核细胞；淋巴细胞除肾结核时可见到外，淋巴性白血病也可出现，肾盂肾炎时也偶见到；尿液白细胞中单核细胞增多，可见于药物性急性间质性肾炎及新月形肾小球肾炎；急性肾小管坏死时单核细胞减少或消失；尿中出现多量嗜酸性粒细胞时称为嗜酸性粒细胞尿，可见于某些急性间质性肾炎患者；药物所致变态反应，在尿道炎等泌尿系其它部位的非特异性炎症时，也可出现嗜酸性粒细胞尿。,尿液有形成分-WBC(White Blood Cell),2、吞噬细胞呑噬细胞比白细胞大，为含吞噬物的中性粒细胞，可见于泌尿道急性炎症如急性肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎等，且常伴有白细胞增多、脓细胞炎症时白细胞增多，白细胞发生变异或其外形变得不规则，结构不清，称为脓细胞。过去有人认为区别尿中白细胞与脓细胞并无实际意义，而其数量多少由更为重要，但白细胞分类对临床有重要价值。、闪光细胞（glitter cell）急性肾盂炎时，闪光细胞（glitter cell）增多。（胞质内颗粒呈布朗分子运动）,杭州龙鑫科技,尿液有形成分-WBC(White Blood Cell),正常白细胞：尿液中出现的WBC主要是中性粒细胞，还有少量的嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞新鲜尿液和外周血中的WBC形态基本一致，呈圆形，不染色时核较模糊，细胞质内颗粒清晰可见；直径约812m，呈球形，也可呈现棒状、椭圆形。尿液中WBC增加常见于泌尿系统炎症，如肾盂肾炎、尿道炎、前列腺炎、结核、结石症以及膀胱癌、尿道癌等恶性肿瘤,杭州龙鑫科技,尿液有形成分-WBC(White Blood Cell),异常白细胞：因受到渗透压、pH值影响，或参与吞噬反应后，WBC出现膨胀、萎缩，呈现死亡白细胞的形态。细胞成分漏出，呈现舌状、戒指状或无定型状态尿中出现死亡白细胞常见于泌尿系统感染,杭州龙鑫科技,尿液有形成分-WBCC(White Blood Cell Clump),白细胞团：尿液中多个WBC聚集成团，WBC数量不等WBCC的出现一般提示WBC吞噬功能活跃，泌尿系统存在较为明显的炎症反应，常见于肾盂肾炎、肾脓肿、尿道炎、淋病、泌尿系统结石感染、尿道梗阻性疾病感染、泌尿系统周围器官和组织相关疾病,杭州龙鑫科技,尿液中结晶的形成：,尿液中结晶的种类很多，包括生理状态下的草酸钙结晶、尿酸结晶、非结晶性尿酸盐、尿酸钠结晶、磷酸盐结晶等，以及病理状态下的胆红素结晶、胱氨酸结晶、亮氨酸结晶、胆固醇结晶等。各种结晶形态各异，不同类型的结晶呈现各种不同的形态，同一类型的结晶，也可呈现多种不同的形态,尿液有形成分-CRYS(Oxalates),草酸盐结晶：一般情况下为无色，方形，折光性较强的八面体，有两条明显、高亮的对角线相互交叉，且大小不一（图中所示）；有时可呈现哑铃状（图中所示）；或呈现椭圆形、小圆形（图中所示）等形态。正常代谢成分，比较常见，一般无诊断意义。但在新鲜尿中伴随RBC大量出现，且有肾或膀胱刺激症状，常提示肾或膀胱结石。,杭州龙鑫科技,尿液有形成分-CRYS(Phosphates),磷酸盐结晶：包括非晶形磷酸盐、磷酸铵镁、磷酸钙等。其中最常见的为磷酸铵镁结晶，一般成方柱状、屋顶状、信封状或羽毛状，无色，折光性较强磷酸盐结晶一般在碱性尿或中性尿中出现，为尿液中的正常成分。但若长期出现，常提示有感染、甲状旁腺功能亢进、肾小管酸中毒、长期卧床骨质脱钙等病理情况,杭州龙鑫科技,尿液有形成分-CRYS(Urate),尿酸盐结晶：在尿液中呈无色、淡黄色、黄褐色，形状多样，常见菱形、斜方形、三棱形等正常人尿中较常见的结晶类型。可因多食高嘌呤的食物而增高。大量的尿酸结晶沉积于肾小管及其间质，可导致高尿酸肾病及尿酸结石。肾小管对尿酸的重吸收发生障碍时，尿酸盐结晶明显升高，还可见于急性痛风、急性发热、慢性间质性肾炎,杭州龙鑫科技,尿液有形成分-CRYS(Non-Crystal Salts),非晶形盐类结晶：主要是尿酸、磷酸、钠、钾、钙、镁的混合物。外观呈黄色或黑色、非晶形颗粒状或小球状沉淀物，在低温、浓缩或酸性较强的尿液中容易析出并沉淀。尿液中出现此结晶常见于尿液浓缩和天气寒冷、温度低时容易析出，一般无明显的临床意义。,杭州龙鑫科技,尿液有形成分-CRYS(Cystine Crystal),胱氨酸结晶：蛋白质分解产物，典型形态为无色六边形薄片样结晶，边缘清晰，折光性较强正常尿液中极少见。大量出现常提示肾或膀胱结石的可能。胱氨酸结晶也可在遗传性胱氨酸尿症，严重的肝脏疾病、风湿病或梅毒患者的尿液中出现,杭州龙鑫科技,尿液有形成分-Bilirubin crystal,胆红素结晶：此结晶外形为成束针状或小块状非结晶，黄红色，由于氧化有时呈非结晶体色素颗粒。尿液中出现此结晶常见于各种黄疸患者、肝癌、肝硬化、和有机磷中毒。,杭州龙鑫科技,尿液有形成分-Cholesterol crystals,胆固醇结晶：外形为缺角的长方形或方形，无色透明，常浮与尿的表面成薄片状。可见于膀胱炎、肾盂肾炎、或有乳糜尿的患者，偶见于脓尿患者。,杭州龙鑫科技,尿液有形成分-YST(Yeast),酵母样菌：无色、圆形或椭圆形，大小一般为2.55m，外形清晰，大小不等，可见生芽状，有的可见菌丝，有时因芽生孢子而聚集成群正常尿液中一般无YST，检出常提示泌尿系统真菌感染，大面积烧伤、急性肾功能衰竭、重症糖尿病、机体抵抗力下降，长期使用光谱抗生素的患者，因体内菌群失调，真菌繁殖迅速，尿中可检出YST,杭州龙鑫科技,尿液有形成分-MUC(Mucous Strands),粘液丝：长线条形，边缘不清，末端尖细卷曲，大小不等正常成人尿中可见少量粘液丝，尤其在女性尿液中可出现较多，如大量存在，常提示尿道存在刺激或有炎症反应，一般无明显的临床意义。,杭州龙鑫科技,尿液有形成分-BACT(Bacterial),细菌：杆菌：长度1.03.0m，无芽孢，多单独存在或成双，镜下可见形态长短不一链球菌：球形或卵圆形，直径0.61.0 m，呈链状排列，长短不一，短者48个，长者2030个，无芽孢，无鞭毛正常人新鲜尿液中无细菌，随着尿液放置时间延长，细菌繁殖增加，污染尿液。新鲜尿液中检出细菌，常提示泌尿系统感染，如尿道炎、膀胱炎、肾盂肾炎等,杭州龙鑫科技,尿液有形成分-SPERM,精子：尿液中出现的精子，包括有运动能力的活精子和死精子，可见精子的头部和尾部，与精液中的精子形态一致正常男性尿液中无精子或含有少量精子，出现较多精子常见于性生活后，一般无临床意义,杭州龙鑫科技,尿液有形成分-EC(Epithelium Cell),尿中所见上皮细胞由肾小管、肾盂、输尿管、膀胱、尿道等处脱落。肾 小管为立方上皮，在肾实质损伤时可出现于尿中。肾盂、输尿管、膀胱等处 均覆盖移行上皮细胞。尿道为假复层柱状上皮细胞，近尿道外品处为复野扁 平上皮细胞所复盖。在这些部位有病变时，尿中也全出现相应的上皮细胞增 多。男性尿中偶尔见到前列腺细胞. 包括（1）扁平鳞状上皮细胞 （2）移行上皮细胞 （3）肾小管上皮细胞 （4）非典型细胞：尿中如见脱落细胞时，应注意用染色方法来鉴别非典 型细胞，如老年无痛性血尿出现的恶性肿瘤细胞等。 （5）人巨细胞病毒,杭州龙鑫科技,尿液有形成分-EC(Epithelium Cell),鳞状上皮细胞：胞体较大，扁平而薄，在尿路上皮细胞中体积最大。形态不规则，多角多边，边缘常呈卷折状；细胞核较小，圆形或椭圆形。来自于输尿管下部、膀胱、尿道和阴道的表层。正常男性尿中少见，女性尿中略多。大量出现同时伴有WBC增多时，常表示泌尿道有炎症的情况。,杭州龙鑫科技,尿液有形成分-SRC(Small Round Cell),小圆上皮细胞：形态与WBC相似，体积是中性粒细胞的1.52倍，直径多在15m左右，单个核，核较大且较为明显，多呈圆形，核膜厚而清晰易见。胞质中含有不规则的颗粒。来源于肾小管上皮细胞或肾盂、输尿管、膀胱的底层移形上皮细胞。较多地在尿中出现，表明肾小管、肾盂、尿道有较为严重的炎症或存在坏死性病变,杭州龙鑫科技,尿液有形成分-CAST(Hyaline Cast),管型为病理尿中最重要的成分，是肾损害及损害程度的证据。根据管型所包含的内容物可分为：透明管型、细胞管型、颗粒管型、蜡样管型、细菌管型、结晶管型、脂肪管型、混合管型、肾功能不全管型等。 根据管型的直径大小可将管型分为：狭管型（为1-2个红细胞直径宽），中等宽度管型（3-4个红细胞直径宽），宽管型（5个红细胞直径宽）。宽管型提示肾功能严重受损，预后不佳。,杭州龙鑫科技,尿液有形成分-CAST(Hyaline Cast),透明管型：T-H蛋白和少量清蛋白共同构成，是各种管型的基本结构，圆柱状，长短粗细不一，两边平行，两端钝圆（一端也可稍尖细）。质地薄，无色半透明，表面光滑可有少许颗粒或少量细胞粘附。正常人偶见，与年龄、运动有一定关系。明显增多常见于急慢性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎、肾病综合征、高血压、肾动脉硬化和肾淀粉样变性等病理情况,杭州龙鑫科技,尿液有形成分-CAST(Unclassified Cast),颗粒管型：内含大小不等的颗粒物，一般较透明管型短，不染色时沉陷黄褐色或棕黑色正常人尿中无颗粒管型，在剧烈运动、高热、脱水情况下偶见。尿中颗粒管型的出现和增加，提示肾脏有实质性病变，常见于急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、肾小管硬化症、药物中毒等患者。,杭州龙鑫科技,尿液有形成分-CAST(Unclassified Cast),白细胞管型：内容物以WBC为主，含有退化变性坏死的WBC（脓细胞），管型内WBC成团，相互重合，有时因破坏而呈残破状正常人尿中无WBC管型，若尿中检出WBC管型，则提示肾脏有化脓性或细菌性感染，常见于急性肾盂肾炎、间质性肾炎、狼疮性肾炎、急性肾小球肾炎和细菌尿伴尿路感染,杭州龙鑫科技,尿液有形成分-CAST(Unclassified Cast),宽大管型： 这种管型的直径为普通管型的26倍，故名宽大管型。其组成基质是各种各样的，最多见的类型是宽大的蜡样管型。尿内出现宽大管型表明在扩张的肾小管和集合管内发生过阻塞，见于肾功能衰竭、肾移植排异反应等。,杭州龙鑫科技,尿液有形成分-CAST(Unclassified Cast),蜡样管型： 为一种微黄色蜡样形状，是由于尿蛋白在已经变形、增粗的远端肾小管内凝固且时间较久所形成的管型。可见于严重肾小管变性坏死，如慢性肾小球肾炎的晚期、肾病综合症、肾功能不全及肾淀粉样病变时。见于重症肾小球肾炎、慢性肾炎晚期。,杭州龙鑫科技,尿液有形成分-CAST(Unclassified Cast),红细胞管型： 是尿蛋白与红细胞在肾小管内凝固在一起而形成的。常与镜下血尿同时存在，见于急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎急性发作期、急性肾小管坏死、肾充血、肾出血、血型不合所致的溶血反应、肾移植后急性排斥反应等；,杭州龙鑫科技,尿液有形成分自动化分析研讨会专家共识,2016.12.41、尿液有形成分形态学检查是尿液常规检验不可缺少的组成部分，其中红细胞、白细胞、管型、上皮细胞、肿瘤细胞、尿结晶、细菌和真菌及寄生虫等有形成分的识别对疾病的鉴别诊断、疗效观察、预后判断及科研与临床教学有重要价值，应在常规检验工作中予以重视。,2、研究表明，尿红细胞形态学分析对肾性血尿和非肾性血尿的鉴别有重要参考价值，而红细胞形态的变化特征和分类对不同类型肾脏疾病的鉴别诊断有不同的提示作用。以往，由人工通过普通光学显微镜或相差显微镜对尿红细胞的形态进行鉴别，随着数字图像分析技术的成熟，为不同类型肾脏疾病的鉴别诊断提供更丰富、更客观、更精确的指标。鉴于该检验项目的重要临床价值，建议加强此方面的研发和推广。,3、应重视尿液有形成