急性左心衰竭

急性左心衰竭,循环系统解剖,心脏跳动,定义,急性左心衰竭指急性发作或加重的 心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，出现肺循环充血、急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。,病因与发病机制,病因慢性心衰急性加重 诱因包括： 肺部感染、缓慢性或快速心律失常、输液过多过快、体力精神负荷 突然增加（如大便用力、情绪激动）等。急性心肌坏死和/或损伤 包括：（1）ACS：急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并 发症、右心室梗死； （2）急性重症心肌炎； （3）围生期心肌病； （4）药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。急性血流动力学障碍 包括： （1）急性瓣膜大量反流和/或原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和/或主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和/或乳头肌断裂、瓣膜撕裂（如外伤性主动脉瓣撕裂）以及人工瓣膜的急性损害等； （2）高血压危象； （3）重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄； （4）主动脉夹层； （5）心包压塞； （6）急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。,发病机制,导致急性肺水肿的过程：因：任何原因所致心脏收缩力突然严重减弱或 左室瓣膜急性反流，心排血量急剧减少，果：左室舒张压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压升高，血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，肺水肿早期可因交感神经被激活，血压升高，随病情持续发展，血压将逐步下降。,临床表现-1,呼吸困难(肺淤血)急性肺水肿(严重)心源性休克昏厥心脏骤停,临床表现-2,早期表现：原心功能正常者：原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增快 （增加1520 次/min），为左心衰竭的最早期征兆。原有慢性心功能不全者:在原有水平基础上，症状加重。继续发展可出现: 劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等。体征：左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进，两肺尤其肺底部有湿啰音，还可有干性啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。,临床表现-3,急性肺水肿表现：起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达 3050 次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰。听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律，两肺满布湿啰音和哮鸣音。,临床表现-4,以心源性休克为表现的急性左心衰 ：持续低血压：收缩压90 mmHg ，或原有高血压的患者收缩压降低60 mmHg，且持续 30min 以上。组织低灌注状态：皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹； 心动过速110 次/min； 尿量显著减少（20 ml/h），甚至无尿； 意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（PCWP）18 mmHg， 心脏排血指数(CI)2.2L/min.m2。低氧血症和代谢性酸中毒,实验室和辅助检查-1,心电图胸部 X 线检查超声心动图实验室指标（客观指标）：BNP （B 型利钠肽）； NT-proBNP（N末端B型利钠肽原）BNP.docBNP100 ng/L 或 NT-proBNP400 ng/L，心衰可能性很小，其 阴性预测率为 90；如 BNP400 ng/L 或 NT-proBNP1500 ng/L，心衰可能性很 大，其阳性预测率为 90。心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/ NT-proBNP 水平又 显著增高者属高危人群。评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预 后不良。,实验室和辅助检查-2,心肌坏死标志物：评价心肌损伤或坏死及严重程度心肌肌钙蛋白cTn或 cTnI：检测心肌受损的特异性和敏感性高急性心梗时可升高 35 倍以上；不稳定心绞痛和急性心肌梗死时显著升高；慢性心衰可出现低水平升高；重症有症状心衰存在心肌细胞坏死、肌原纤维不断崩解，血清中 cTn 水平可持续升高。 肌酸磷酸激酶同工酶（CKMB）：急性心肌梗死确诊指标之一一般在发病后38h升高，930h达高峰，4872h恢复正常；其动态升高为急性心肌梗死的确诊指标之一；高峰出现时间与预后有关，出现早者预后较好。 肌红蛋白：心肌损伤后即释出，早期诊断心肌梗死特异性较差急性心肌梗死后 0.52h便明显升高，512h达高峰，1830h恢复作为早期诊断的指标优于肌酸磷酸激酶同工酶，但特异性较差。,急性心肌梗死导致 “泵衰竭”的Killip分级,急性左心衰竭的 Forrester 法分级,急性左心衰竭的临床程度分级,急性左心衰竭的诊断,诊断要点： 病因临床表现（常见类型）急性心排血量降低、肺循环压力增高、周围循环阻力增加的体征即可确诊。应特别强调，临床上部分病人并非突发而是心衰症状在短时间内逐渐加重，或是以左心衰竭为主的全心衰竭。诊断步骤：如流程图所示：,急性左心衰竭的诊断流程,初步诊断（拟诊）,明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因,基础心脏病史、心衰临床表现、心电图改变、胸部 X 线检查改变，血气分析异常（氧饱和度90%）、超声心动,考虑肺部疾病或其他疾病,BNP/NT-proBNP,初始治疗,进一步治疗,正常,异常,急性左心衰竭的鉴别诊断,应与下列疾病鉴别：支气管哮喘和哮喘持续状态急性大块肺栓塞、肺炎严重的COPD，尤其伴感染ARDS,治疗-1,一般处理体位：半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带：绑扎任意三肢，每隔1520 min放松一肢，以降低前负荷，减轻肺淤血和肺水肿。吸氧：使血氧饱和度（So2）维持在95%，以防脏器功能障碍或多脏器功能衰竭。首先保证气道通畅低氧血症和呼吸困难明显者（ So290），高流量给氧 68 L/min呼吸性碱中毒患者以面罩吸氧必要时正压机械通气（无创或有创）治疗,治疗-2,迅速开放静脉通道药物治疗：吗啡作用：镇静、抗焦虑、扩张小血管减轻心脏负荷。静注35 mg，必要时15min后重复1次，共23次。注意：老年人减量，呼吸抑制或心动过缓、血压下降等不良反应。慢性阻塞性肺疾病者禁用。亦可应用哌替啶 50100 mg 肌肉注射。利尿剂可以常规应用尤其适用于用于体循环明显淤血以及容量负荷过重者，剂型：以静脉襻利尿剂为主，如呋塞米2040 mg静注，4小时可重复1次。必要时，加大剂量或加用噻嗪类和/或醛固酮受体拮抗剂：氢氯噻嗪 2550 mg bid，或螺内酯 2040 mg/d。,利尿剂简述,噻嗪类（中效）氢氯噻嗪髓袢利尿剂（高效，利尿剂作用最强）呋塞米布美他尼托拉塞米保钾利尿剂（低效）螺内酯噻嗪类类似物（中效）氯噻酮吲达帕胺（临床常用）,治疗-3,血管扩张剂：用于急性心衰早期，收缩压110 mmHg可安全使用； 90110 mmHg 之间者慎用；90 mmHg者禁用。 钙拮抗剂不推荐使用。硝酸甘油：起始剂量 510 g/min，每 510 分种递增 510 g/min， 最大剂量 100200 g/min。硝酸异山梨酯：剂量 510 mg/h，舌下含服 2.5 mg/次。硝普钠：一般剂量12.525g/min。注意：硝普钠有强效降压作用，见光易分解，现配现用，避光滴注，溶液保存和使用不应超过24小时。连续使用1 周及以上者应警惕氰化物和硫氰酸盐（硝普钠代谢产物）中毒。应密切监测血压、调整剂量。停药前，先逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以避免反跳现象。rhBNP：冻干重组人脑利钠肽（新活素）或奈西立肽，属内源性激素物 质，可扩张静脉和动脉、利尿、抑制RAAS和交感神经作用，负 荷剂量1.5g/kg，静脉缓慢推注，0.00750.0150 g/kgmin静 脉滴注；可不给负荷量，直接静滴。疗程 3 d，不超过 7 d。乌拉地尔：通常静脉滴注100400g/min，可逐渐增加剂量，并根据血 压和临床状况调整。,治疗-4,正性肌力药物：用于低心排血量综合征，血压较低和对血 管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳者。洋地黄类：尤其适用于快速心房颤动或已知有心脏增大伴左心室收 缩功能不全者。西地兰首剂0.4 mg，24 h 后酌情再用 0.20.4mg。多巴胺、多巴酚丁胺：伴低血压者，可单独或两者合用。米力农：首剂 2550 g/kg静脉注射（10 min），继以 0.250.50 g/kgmin静脉滴注。氨力农，首剂 0.50.75 mg/kg 静脉注 射（10 min），继以 510 g/kgmin静脉滴注。不良反 应有低血压和心律失常。左西孟旦：钙增敏剂，其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可 用于正接受受体阻滞剂治疗者。首剂 1224 g/kg 静 注（10 min），继以 0.1g/kgmin静脉滴注，可酌情减 半或加倍。收缩压100 mmHg 者，直接用维持剂量，以 防发生低血压。,治疗-5,支气管解痉剂 用于伴支气管痉挛者一般应用氨茶碱250mg 加于5%葡萄糖液20ml 内缓慢静注，或500mg 加于5%葡萄糖液250ml 内静滴。亦可用二羟丙茶碱 0.250.5 g 静滴，速度为 2550 mg/h。ACEI：有争议。急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，口服起始剂量宜小在急性期病情稳定后 48 h 后逐渐加重，疗程至少 6 周不能耐受 ACEI者可以应用 ARB非药物治疗：对极危重患者，有条件的可采用主动脉内球囊反博（IABP）；严重的缓慢性心律失常伴血流动力学改变者应安置临时起博器；伴严重泵衰竭患者可采用心室辅助装置；血液净化疗法有助于清除血液中大量的炎症因子、细胞毒性产物以及急性肝肾功能损害后产生的代谢产物，避免心肌继续损伤。,急性左心衰竭治疗流程,初始治疗,一般处理：体位、四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）药物：呋塞米或其他襻利尿剂、吗啡、西地兰、氨茶碱或其他支气管解痉剂,进一步治疗,根据收缩压、 肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物和缩血管药物,根据病情需要采用非药物治疗方法：主