瑞芬太尼的临床应用

,发展历史,镇痛作用特点,阿片受体有、五个类型，其中受体又分为1和2两个亚型。,结构和代谢,主要代谢途径是经脱酯作用形成羧酸代谢物瑞芬太尼酸；另一途径为N端去烷基化,特点,起效迅速,持续输注无 蓄积,快速消退,代谢过程不受器官功能影响,芬太尼及其衍生物单次注射后起效时间比较,注：T1/2Keo为药物在血浆与效应室之间浓度平衡达到一半的时间，即瑞芬太尼的血脑平衡时间,起效迅速,瑞芬太尼由于脂溶性高，非离子化比例较高，蛋白结合率相对低，因而起效迅速,芬太尼及其衍生物药代动力学比较,快速代谢,瑞芬太尼在血液和组织中迅速被非特异性酯酶水解代谢,瑞芬太尼体内无蓄积，持续输注后半衰期恒定（3-5min），与持续给药时间无关,Egan TD . Remifentanil pharmacokinetics and pharmacodynamics. A preliminary appraisal. Clin Pharmocokiney,1995;29（2）:80-94.,持续输注无蓄积,代谢不受终末器官的功能影响,临床应用及注意事项,主要用于全麻诱导和全麻中维持镇痛，镇痛作用强于芬太尼（1.3倍）不能单独用于全麻诱导大剂量也不能保证意识消失瑞芬太尼镇痛作用具有封顶效应，当瑞芬太尼血药浓度达到32g/L时,镇痛作用达到顶峰不可与血、血制品经同一路径给药禁止与单胺氧化酶抑制剂合用禁忌椎管内及神经鞘内使用，制剂中含甘氨酸，具有神经毒性,起效较芬太尼快，约1.2min左右，作用强度比芬太尼稍强。诱导插管剂量一般为12g/kg，注射过程约一分钟。REM可引起血压和心率中等程度降低，部分病人SBP和HR降低超过20%。阿托品和胃长宁对其心率减慢有效。,用于全麻诱导,瑞芬太尼与吸入麻醉或静脉麻醉剂合用，维持剂量为0.05-2.0g/kg/min。普通手术麻醉维持，瑞芬太尼最佳剂量为0.2-0.4g/kg/min遇血压、心率轻度下降，适当减慢给药速度即可恢复协同镇静作用：Andrea等研究发现老年人靶控输注血浆浓度为 3g/ml 的瑞芬太尼，可降低七氟醚 MAC 值达 90%。,全麻维持,Andrea A,Andrea C,Pierearlo B,et al.Effects of two target-controlled concentrations(1 and 3ngPml)of remifentnail on MAC of Sevo-flurance.Anesthesiology,2004,100(2):255-259.,合适剂量的瑞芬太尼能提供良好的气管插管条件，消除气管插管时的心血管反应，也没有肌肉僵直的征象。异丙酚2-2.5mg/kg诱导下，瑞芬太尼在不用肌松药行气管插管的推荐剂量为4-5g/kg,特殊应用不用肌松药气管插管,清醒气管插管要求麻醉确保患者舒适、能提供良好的插管条件、维持稳定的血流动力学瑞芬太尼优于芬太尼、能提供更好插管条件，更好抑制气管插管时血流动力学变化剂量根据患者的情况推荐用0.1-0.5g/kg/min持续输注下进行清醒气管插管。,特殊应用清醒气管插管,在吸入麻醉药和或静脉麻醉药的配合下，瑞芬太尼以0.2-0.75g/kg/min输注，能为外科手术提供快速麻醉，术中呼唤时能快速唤醒，不干扰脊髓体感诱发电位,特殊应用全麻术中病人的唤醒,周声汉,施冲,刘中华,等.瑞芬太尼与芬太尼复合异丙酚在脑功能区手术唤醒麻醉中的应用。广东医学，2007年李琪英,闵苏.丙泊酚-瑞芬太尼-七氟烷麻醉在脊柱侧弯矫形术术中唤醒试验的应用。重庆医科大学学报，2010年林冬生.瑞芬太尼复合丙泊酚应用于脊柱侧弯矫形术中唤醒试验的观察。广西医学，2011年06期刘金英,丁明,王丙琼,等.瑞芬太尼用于脊柱矫形术中唤醒试验的麻醉效果。实用医药杂志，2008年04期陈建华,彭劲松.瑞芬太尼用于脊柱侧弯矫正术中唤醒试验的研究。广西医学，2005年,用法用量：3060秒内静脉推注1ug/kg，术中酌情以0.2-0.5g/kg/min持续输注。术中吸氧：鼻导管吸氧3Lmin-1。与异丙酚比较优缺点缺点：呼吸抑制发生率较高，但令患者深吸气后均能恢复到95%以上，无严重低血压、心动过缓、呼吸暂停、肌僵等不良反应。优点：保持患者处于清醒状态，误吸危险性小，术中安静无体动，可减少子宫穿孔的意外。,特殊应用无痛人流,特殊应用产科麻醉,由于瑞芬太尼具有高度脂溶性，瑞芬太尼很容易通过胎盘屏障有研究表明，在硬膜外麻醉下，瑞芬太尼0.1g-1min-1持续输注，新生儿Apgar评分均在正常范围内，且所有新生儿5min时Apgar评分均大于7分，可用于产科镇静。可以用于椎管内麻醉效果不理想时辅助镇痛。无痛分娩,3060秒内静脉推注1ug/kg，术中酌情以0.2-0.5g/kg/min持续输注。与丙泊酚相比，能提供同样令患者满意的麻醉，而瑞芬太尼能明显缩短患者的麻醉恢复时间。,特殊应用无痛胃镜检查,Anesth Analg, 2002;95:1305-1307. Eur J Anaesthesiol, 2002;19:839-840.,特殊人群应用首选用药,瑞芬太尼由于其起效迅速、代谢迅速，镇痛作用消退较快的特点，术中长时间、大剂量使用时可能诱发阿片类药物导致的痛觉过敏，使得患者术后产生爆发性疼痛。停药前给予长效的镇痛药或多模式镇痛可避免,问题痛觉过敏,Zhang YL, Dai RP. Effect of intraoperative High-dose Remifentanil on Postoperative Pain: A Prospective, Double Blind, Randomized Clinical Trial. PLOS ONE. 2014. 25;9(3):e91454.,麻醉中常见的呼吸系统并发症与2受体结合后产生的作用多与用药量和给药速度有关，快速注射可致呼吸骤停，但持续时间较短，停药后恢复快，停止输注后3-5min自主呼吸恢复。对呼吸的抑制作用主要表现为呼吸频率显著减慢或呼吸暂停。如果病人在发生呼吸抑制时意识并未消失，可通过语言刺激使其增加呼吸的频率和幅度肝肾功能严重受损的患者呼吸抑制的敏感性增加,问题呼吸抑制,注射用盐酸瑞芬太尼,小结,病例分享,患者男性、45岁、以“发现左颈部肿物2年余”为主诉入院，拟气管插管全麻下行左颈部肿物切除术。夜间睡眠时偶有呼吸困难而憋醒,清醒插管方法,术前30 min肌注阿托品0.5 mg，静脉泵注瑞芬太尼0.1ug/kg/min、右美托咪啶0.6ug/kg/h，15分钟后患者逐渐嗜睡将2利多卡因在可视喉镜辅助下喷入声门口，再用丁卡因喷雾逐步对声门上部周围进行充分表麻，这种状态下患者血氧饱和度(SpO2)93、心率(HR)、血压(BP)稳定置入纤维支气管镜，继续维持瑞芬太尼及右美托咪啶，在纤支镜引导下将钢丝导管置入声门患者全程无明