心律失常

心 律 失 常 Arrhythmia,一. 概述,（一）、心脏传导系统解剖,窦房结,房室结,结间束,希氏束,左束右支,浦肯野纤维网,（二）、心律失常的分类,1冲动形成异常窦性心律失常: 窦速、 窦缓、 窦停 期前收缩: 房性、 房室交界性、 室性心动过速：室上性、 室性扑动和颤动： 房性、 室性逸搏 ： 结性 、 室性,2冲动传导异常,窦房阻滞房室传导阻滞 度 、 度 、 度心室内传导阻滞 左、右束支阻滞预激综合征,（三）、心律失常的发生机制,1、冲动形成异常 正常自律性 异常自律性：病理状况 无自律性的心肌细胞 异常自律性,2、冲动传导异常 折返是所有快速心律失常中最常见的发生机制,（四）、心律失常的诊断,1. 病史2. 体格检查3. 心电图4. 动态心电图5. 运动试验6. 食道心电图7. 心腔内电生理,动态心电图(Holter),了解症状与心律失常的关系心律失常与日常活动关系及昼夜分布特点评价抗心律失常药物疗效评价心脏起搏器功能,食道调搏,了解室上速发生机制鉴别室上速和室速确定病窦诊断终止室上速,（五 ）、心律失常的治疗,1.药物治疗2 .非药物治疗,抗心律失常药物分类 类别 I类 II类 III类 IV类 作用 膜抑制作用, 阻滞受体 阻断钾通道 阻断慢 方式 阻断快钠通道 钙通道 动作 Ia Ib Ic 电位 主要 心房 希浦系统 窦房结 心房,房室结 房室结 作用 心室 心室 心室 房室结 希浦系统,心室 心房 部位 旁路 旁路 心房心室 代表 奎尼 利多卡 普罗 普萘洛尔 胺碘酮 维拉帕 药物 丁 因 帕酮 美托洛尔 索他洛尔 米,V类 VI类 洋地黄类 其它 减低心房肌的动作电位 新斯的明 减慢心房肌细胞 腾喜龙 0相上升速度 ATP 缩短旁路ERP 增快其传导 毛花甙丙,抗缓慢心律失常 1 肾上腺素能受体兴奋剂 异丙肾 抗胆碱药(阻断M胆碱) 阿托品,常用抗心律失常药 适 应 证 及 不 良 反 应,硫酸奎尼丁适应证: 房（+）,室（+）剂量和用法:口服 0.20.4 q2h 共5次 维持 0.20.3 34次/日 主要副作用: 低血压,抑制心肌收缩; Q-T延长, 室内传导阻滞, 室速,室颤; 胃肠道反应; 发热、皮疹.,利多卡因 适应证: 室（+） 剂量和用法:静注50100mg , 510min可重复, 共250300mg 静滴 1 4mg/min主要副作用:头昏,嗜睡,昏迷抽搐; 窦停,AVB.,普罗帕酮（心律平） 适应证: 房（+）,室（+） 剂量和用法:静注 70mg/次 35min注完 口服 150mg 34次/日 维持 300600mg/日 主要副作用: 恶心呕吐,口干;头痛,眩晕; 窦停、AVB； 负性肌力作用.,美托洛尔适应证: 房（+）,室（+ ）剂量和用法: 静注 5mg 510min注完 口服 25mg 3次/日主要副作用: 心动过缓,低血压; 哮喘,心衰;,胺碘酮 适应证: 房（+）,室（+） 剂量和用法:静脉 150mg 10min内 静滴 1 15mg/min 口服 200mg 34次/日 维持 100mg 14次/日主要副作用: 心动过缓; Q-T延长; 严重心律失常； 甲状腺功能失调; 皮肤变色,角膜色沉; 肺纤维化.,维拉帕米适应证: 房（+）,室（-） 剂量和用法:静注 510mg 510min注完 口服 80mg 34次/日 维持 4080mg 34次/日主要副作用:心动过缓,传导阻滞; 低血压,头晕, 恶心； 心衰;,毛花甙丙适应证: 房（+）剂量和用法:静注0.40.8mg 2小时后再注0.20.4mg 维持 0.4mg 1次/日主要副作用:室性心律失常； 房/交接区心动过速； AVB； 胃肠道反应,三磷酸腺苷（ATP）适应证:室上速剂量和用法: 静注 20mg在5秒内推注完毕 无效者35min后重复主要副作用: AVB； 心脏停顿； VT。,阿托品适应证: AVB（高度或完全性）；病窦。剂量和用法:1mg（iv） 口服0.30.6mg 34次/日 主要副作用: 口干、眩晕、皮肤潮红； 尿潴留；青光眼加重； 快速心律失常,异丙肾上腺素适应证: AVB（高度或完全性）；病窦； 心脏骤停。剂量和用法: 静滴 13g/分主要副作用: 头痛、眩晕、震颤； 快速心律失常,2.非药物治疗,刺激迷走神经的方法 -治疗室上速,食道调搏 -治疗室上速, 电复律 -治疗快速心律失常, 射频消融术 -治疗快速心律失常,人工心脏起搏器 -治疗缓慢及快速心律失常,二、窦性心律失常,正常窦性心律,窦性心律不齐,窦性心动过速,窦性心动过缓,病态窦房结综合征,病态窦房结综合征(sick sinus syndrome)是由窦房结病变导致功能减退,产生多种心律失常的综合表现。患者可在不同时间出现一种以上的心律失常。病态窦房结综合征经常同时合并心房自律性异常和房室传导阻滞。,病因,退行性病变 缺血 甲减 感染 迷走神经张力增高 药物,临床表现,黑朦、乏力、晕厥。 合并心动过速出现心悸、 心绞痛。,心电图,严重窦缓 窦性停搏 窦房阻滞 心动过缓心动过速综合征 室性逸搏心律,室性逸搏心率,其他检查,阿托品试验： 2mg 心率90次/分 食道调搏 SACT140ms SNRT2000ms,治疗,药物 阿托品、异丙肾上腺素人工心脏起搏器,三、房性心律失常,房性期前收缩,房性心动过速,自律性房性心动过速折返性房性心动过速紊乱性房性心动过速,心房扑动,病因: 风湿性心脏病 冠心病 高血压性心脏病 心肌病 肺部疾病 甲亢 等,临床表现,特点 不稳定性 发生栓塞的机会较房颤少,治疗,最有效的方法： 电复律 药物 异搏定 受体阻滞剂 胺碘酮 洋地黄制剂,心房颤动,病因 风湿心脏病 冠心病 高血压性心脏病 甲亢 心肌病 缩窄性心包炎 肺脏疾病 孤立性房颤,临床表现,症状与心率相关 心悸、心绞痛、心力衰竭。 体循环栓塞的表现。 听诊第一心音强弱不等、快慢 不一、 脉搏短绌,、,治疗,（一）、 急性房颤 急性心功能不全 直流电复律。 无心功能不全 洋地黄、 受体阻滞剂,（ 二）、复律,药物复律 奎尼丁 胺碘酮电复律,（ 三）、慢性房颤 1、减慢心室率 洋地黄、 受体阻滞剂、 胺碘酮 2、长期抗凝 阿司匹林或 抵克力得 华法林 3、消融术。,四、房室交界区心律失常,房室交界区期前收缩房室交界区逸搏与心律非阵发性房室交界区性心动过速阵发性室上性心动过速预激综合征,阵发性室上性心动过速,病因 常见于无器质性心脏病者. 发病机理 房室结折返性心动过速 房室折返性心动过速,临床表现 突然发作 可持续时间不等 心悸、晕厥、心绞痛、 心力衰竭、休克。 听诊第一心音强度一致。,心电图,预激综合征,治疗 （一）发作期的治疗 1刺激迷走神经 2. 抗心律失常药物 维拉帕米 ATP 洋地黄类（西地兰） 普罗帕酮（心律平） 3直流电复律, 心衰与低血压者 忌用受体阻滞剂 维拉帕米 WPW忌用洋地黄、维拉帕米,（二）预防复发 1. 药物 维拉帕米 地高辛 2. 射频消融术,五、室性心律失常,室性期前收缩,病因 正常人 冠心病 心肌病 心肌炎 风湿心脏病 洋地黄中毒,心悸 晕厥 听诊 可发现正常心搏后的 早搏及随后的间歇。 桡动脉触诊可发现长的间歇,临床表现,心 电 图,室性期前收缩形成三联律,治疗,目的 预防室速、室颤 和心性猝死 1无器质性心脏病者若无症状,心电图为孤立室早可不用抗心律失常药物,2急性心肌缺血 应用抗心律失常药物- 首选利多卡因 3慢性心脏病变 胺碘酮 受体阻滞剂 普罗帕酮（心律平） 4. 洋地黄中毒- 苯妥因钠,室性心动过速,非持续性室速 发作持续时间短于30秒，能自行终止。 持续性室速 发作持续时间大于30秒，需药物或电复律才能终止。,病因,各种器质性心脏病患者 冠心病 心肌病,临床表现,低血压、少尿、晕厥、气促、 心绞痛。 听诊心律轻度不规则，,心电图,治疗 （一）、终止发作 1无显著的血液动力学障碍 利多卡因 普罗帕酮（心律平） 胺碘酮 直流电复律,2. 有血液动力学障碍 迅速施行直流电复律 洋地黄中毒不宜应用电复律,（二）、预防发作,1病因治疗 2抗心律失常药物 普罗帕酮（心律平） 胺碘酮 受体阻滞剂 3手术,尖端扭转型室速,是多型性室速的一种类型QRS波型围绕基线扭转Q-T间期延长0.5s,病 因,先天性Q-T延长电解质紊乱应用某些药物颅内病变心动过