左室射血分数保留的心力衰竭研究进展

左室射血分数保留的心力衰竭研究进展,姜海滨,概 念,术语与名称的演变,舒张功能不全性心力衰竭 (DHF),正常收缩功能性心力衰竭 (HF-PSF),射血分数保留的心力衰竭 (HF-NEF或HFpEF),概念,以往概念心室收缩后，在静脉回流正常情况下，心室恢复原来容量及压力的能力为舒张性，不能恢复者称为舒张功能降低或衰竭。近年概念又称射血分数保留的心衰（HFpEF），是指心脏射血分数(EF)正常或接近正常(0.50 or0.45)，但有心衰症状、体征和临床表现。,流行病学,流行病学,易患因素,老年女性高血压伴左心室肥厚糖尿病冠心病和心肌缺血肥胖限制性和侵润性心肌病,诱发因素,房颤肾功能不全肺炎贫血,发病机制,细胞分子学机制容量-压力机制其他,发病机制,细胞分子学机制,细胞外的钙离子浓度时细胞内的1万倍，当心肌细胞膜上的钙通道开放时钙离子内流，产生跨膜电活动（除极）,经Ca2跨膜，细胞内游离Ca2升高，并产生触发肌浆网将储存的Ca2瞬间大量释放，最终使细胞内游离Ca2升高100倍。肌浆网瞬间释放大量Ca2的这一过程被形象地称为“钙火花”或“钙瞬变”,发病机制,细胞分子学机制,心肌细胞的收缩亚单位为肌动蛋白和肌凝蛋白，但必须两者接触后产生收缩，舒张期肌钙蛋白 隔开二者，阻扰收缩，称为“位阻效应”。,游离的大量钙离子将和肌钙蛋白形 成复合物，使肌钙蛋白移位，使“位阻效应”消失，这一过程称为“去位阻效应”。,发病机制,细胞分子学机制,去位阻效应后，肌凝蛋白的横桥原位滑动，带动肌动蛋白向肌节中央移位，产生收缩。收缩后，肌浆网回收钙离子，产生舒张。,目前研究显示，舒张功能障碍是肌浆网回吸收钙离子减慢的结果。,发病机制,左室容量-压力机制,HFrEF,HFpEF,正常心脏,发病机制,左室容量-压力机制,发病机制,有效舒张期的改变,发病机制,E峰受损,发病机制,心房作用,心房的辅助泵作用约占心脏舒张功能的30%，心房肌纤维化、房室间期不良、房颤等均可导致心房辅助泵功能下降影响舒张功能。,发病机制,PR间期过长/短,PR间期过长/短可使有效舒张期（EA间期）明显缩短。此时PR间期的不适当，可使EA间期更短，舒张功能受损更重。舒张期E峰与A峰的持续时间代表二尖瓣开放时间，属于左室的有效舒张期。正常时，其持续时间约为整个心动周期的50%-60%，当E峰和A峰持续时间短于心动周期的40%45%时，将明显影响心脏的舒张功能，甚至引起舒张性心衰。,发病机制,心室-动脉偶联异常心血管储备功能受损心肌细胞能量和骨骼肌代谢异常炎症肺动脉高压和对右室影响肾功能不全共存疾病,诊断,2013年ACC_AHA心衰指南对心力衰竭的分类,诊断,2014中国心力衰竭指南（1）主要临床表现为： 有典型的心衰症状和体征。 左心射血分数（LVEF）正常或轻度下降（45）且心脏（尤其左心室）大小正常。 有结构性心脏病改变（如左房增大或左室肥厚）和/或超声心动图检查有舒张功能障碍的证据，但可排除心瓣膜疾病、心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等。（2）符合本病的流行病学和人口学特点： 大多为老年人，主要病因为高血压或有高血压史，多见于女性，部分患者伴糖尿病、心房颤动、肥胖或代谢综合征等。（3）BNP/NT-proBNP测定值轻至中度升高，或至少在“灰色区域”。,诊断,1+1+1诊断模式,诊断,1+1+1诊断模式,诊断,1+1+1诊断模式,治疗,受体阻滞剂和钙离子拮抗剂SENIOR研究：服用奈比洛尔，EF50%的HFpEF亚组没有阳性结果。ELANDD研究：奈比洛尔，不改善HFpEF患者症状和活动耐量。OPTIMIZE心衰注册研究：服用受体阻滞剂患者60-90天死亡率、再住院率没有减少。COHERE注册研究：EF50%患者死亡率、再住院率增加。小样本研究发现维拉帕米能改善HFpEF患者症状和活动耐量。,治疗,ACEI和ARBCHARM preserved研究：坎地沙坦组死亡率没有明显下降，心衰再住院率下降。PEPCHF研究：复合终点事件没有明显下降，随访一年分析培哚普利倾向获益。I-PRESERVE研究：厄贝沙坦组主要复合终点和次要终点事件没有显著统计学差异。,治疗,地高辛DIG临床试验：全因死亡率、心血管死亡率、心衰死亡率、住院率没有明显差别。地高辛组心衰住院率呈下降趋势。,治疗,新的治疗方法RELAX研究（磷酸二酯酶-5抑制剂改善舒张性心衰患者的临床状态和运动能力试验）治疗组患者不但最大氧耗量、6min步行距离、超声心动图的心脏结构和组织多普勒的血流动力学指标、心脏磁共振影像的心肌结构以及神经内分泌的激活均无改善，而且症状、临床状态或生活质量也均无改善，因此排除了这类药物在HFpEF应用的可能性。PARAMOUNT研究血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂减少脑钠肽和左房容积，但包括舒张功能的其他超声心动图相关参数并没有改善。Aldo-DHF研究（醛固酮受体拮抗剂在HFpEF的应用）螺内酯组超声心动图的舒张功能指标和左室质量指数显著改善，但患者的最大氧耗量、症状和生活质量均无改善,治疗,新的治疗方法他汀：GISSI心衰实验，瑞舒伐他汀未提示任何获益窦房结抑制剂-伊戈布雷定：EDIFY研究可溶的鸟苷酸环化酶激动剂-利奥西呱：DILATE-1 a临床试验钙循环调节剂运动器械治疗,治疗,2013年ACC_AHA心衰指南有关HFpEF治疗的内容,治疗,2014年中国心力衰竭指南有关HFpEF治疗的内容积极控制血压:130/80mmHg ( A)应用利尿剂 ( C)控制和治疗其他基础疾病和合并症血运重建治疗 (a C)同时合并有HFrEF时，以治疗后者为主,治疗,总结一下目前尚无HFpEF特异性治疗，利尿剂和合并症治疗是仅有的治疗手段。ACEI和ARB类药物不减少HFpEF死亡率；地高辛不影响HFpEF和HFrEF死亡率，但对两类心衰恶化引起的住院或死亡均有益。受体阻滞剂对HFpEF无益。螺内酯改善舒张功能和心肌肥厚，但不改善临床结局。西地那非不改善HFpEF患者运动能力、生活质量或临床状况。仍需更多循证医学证据支持,治疗,目前HFpEF的治疗仍以经验性治疗为主，治疗原则包括控制血压