经椎间孔硬膜外注射治疗非包容性腰椎间盘突出症道

116第十四届全国医学影像学学术会议论文汇编前间隙相通，胶原酶在硬膜外前间隙内注射后药液从突出物外围向内浸润溶解，结合盘内臭氧氧化作用，可取得满意疗效。C组本组优良率最高（86），本组在B组基础上增加了盘内胶原酶注射，术前根据影像资料判断或术中盘内造影判定，突出物未能完全突破纤维环和后纵韧带或被包裹时，突出物不能与硬膜外前间隙完全接触时，盘外注射胶原酶未必能药达病所，因此盘内注射胶原酶后可以从突出物内溶解，与盘外对接，提高疗效。因盘内注射胶原酶可引起术后反应加重，所以胶原酶用量在100单位以内，即可取得满意疗效，又减少并发症的发生，三种方法各有所适，应根据术前病史、体征、结合影像学资料，在术中根据盘内压力，椎间盘造影情况酌情选择。35本法疗效与适应症选择、注射方法、穿刺位置、纤维环是否破裂、胶原酶浓度、术后姿势以及术后保健等因素密切相关，本法治疗最佳适应症是病史在5年以内，突出物小于1厘米，单侧腿痛大于腰痛，症状、体征、影像资料相符者，术前要仔细询查病史、体征，认真阅读影像资料，MRI尤为重要，排除脊柱滑脱、髓核脱出，黄韧带肥厚骨化、转移瘤，责任间盘突出物钙化等，术前应重视症状及体征检查，仔细阅读影像资料，在注射方法上我们坚持药达病所，酶达底物的原则，尽量将胶原酶精准的注射到突出物内，盘外注射应重视硬膜外前间隙造影，理想的注射位置造影剂应包裹突出物。多种方法联合应用，胶原酶盘内、外联合，胶原酶与臭氧联合，必要时与纤维环开窗结合，相互协同可提高疗效。在治疗术后要保持正确的姿势，术后做好保健工作，三个月内避免体力劳动，按时做腰背肌锻炼，避免受凉，防止复发。36随着人们生活水平的提高，对医疗服务的要求也越来越高，微创治疗技术因此受到普遍欢迎和接受，本项技术治疗椎间盘突出有诸多优点比如适应症广泛、损伤小、恢复快、疗效好、安全性高、治疗时间短等，容易被患者接受，具有良好的临床应用价值及社会、效益，值得推广应用。参考文献（略）经椎间孔硬膜外注射治疗非包容性腰椎间盘突出症刘潇，王建辉，徐志涛，舒晓敏武警江西省总队医院放射科，江西南昌330030摘要目的探讨X线引导经椎间孔硬膜外注射治疗非包容性椎间盘突出所致腰腿痛的临床价值。材料与方法2004年10月2007年12月，应用TFESI治疗非包容性椎间盘突出所致腰腿痛59例，男34例，女25例，年龄2255岁，平均4235岁；病程8周15年，平均32个月。TFESI术前与患者签订知情同意书；健侧卧位，腰部侧后方入路，X线电视引导穿刺椎间孔，诱发患侧下肢触电感，将914毫升醋酸泼尼松龙利多卡因混悬液缓慢推注；治疗间隔710天，最多注射4次。采用11点疼痛评分（VSA）和5点病人满意度评分；术前，术后6个月、12个月进行疼痛评估。病人满意度3分VAS评分减轻2分，认定为TFESI治疗有效。VAS评分减轻25分，疗效良；VAS评分减轻5分，疗效优。结果穿刺成功率100。12例注射1次，20例注射2次，10例注射3次，17例注射4次，平均254次。TFESI术前，59例VAS评分4595分，平均68分。6个月随访，VAS评分095分，平均41分；其中优25例，良23例，可7例，差4例，有效率812。12个月随访，VAS评分095分，平均36分；其中优26例，良24例，可7例，差2例，有效率841。结论TFESI是一种安全、有效的非包容性腰椎间盘突出症替代治疗方法。关键词腰椎间盘突出，下腰痛，脊神经根炎，硬膜外注射，经椎间孔，X线引导腰椎间盘突出是导致腰腿痛最常见的病因1，2。应用微创技术治疗腰椎间盘突出症已日趋广泛，其基本原理主要是通过切除间盘突出部或摘除部分髓核组织降低椎间盘内压，解除脊神经根机械性压迫以缓解症状3。临床实践证明，对于非包容性椎间盘突出，应用微创技术往往达不到理想的治疗效果。因此，传统外科手术治第十四届全国医学影像学学术会议论文汇编117疗成为非包容性腰椎间盘突出患者唯一的选择。本研究采用经椎间孔硬膜外注射（以下简称TFESI）治疗非包容性椎间盘突出症59例，报告如下。1材料与方法11病人选择2004年10月2007年12月，我科应用TFESI治疗腰腿痛138例，符合本研究纳入标准59例，其中腰34椎间盘突出3例，腰45椎间盘突出30例，腰5骶1椎间盘突出26例；男34例，女25例，年龄2255岁，平均4235岁；病程8周15年，平均32个月。111病例纳入标准临床症状体征支持腰椎间盘突出症诊断；疼痛持续时间大于8周，常规治疗无效；CT或MRI佐证间盘突出平面与临床症状、体征相符；满足非包容性椎间盘突出评估标准；无TFESI治疗史；腰椎外科手术史；随访期间未接受其它疗法。112非包容性椎间盘突出临床及影像学评估方法卧床休息疼痛无缓解。腰椎动态试验发生症状非向心化现象4。CT或MRI显示A、椎间盘突出部边缘毛糙、模糊；B、突出间盘组织低于下位椎体上缘8MM/或高于上位椎体下缘8MM；C、间盘突出部面积占椎管面积60以上；D、间盘突出部边缘与正常间盘边缘夹角小于90度；E、间盘组织游离。中任一项，即诊断为非包容性突出。113TFESI排除标准CT或MRI提示除椎间盘突出外，尚合并其它原因导致神经根受压；合并马尾综合症；孕妇；凝血功能不全；局麻药过敏。12TFESI治疗方法术前与患者签订知情同意书，并告知3个月内不能使用药物或物理治疗，所有病例均在门诊完成治疗；根据临床症状和体征，结合CT或MRI征象，确定病变脊神经根；依据CT或MRI横断面扫描图像，确定体表穿刺点和穿刺路径；经腰45椎间孔穿刺治疗腰4或/和腰5脊神经根疼痛，经腰5骶1椎间孔穿刺治疗腰5或/和骶1脊神经根疼痛；健侧卧位，腰部侧后方入路；穿刺区域皮肤消毒，1利多卡因局麻；采用2122GCHIBA穿刺针，X线电视引导穿刺椎间孔，针尖指向受压神经根，诱发下肢触电感，注射器连接穿刺针回抽无血后，将醋酸泼尼松龙（浙江仙琚药业股份有限公司）25毫克05利多卡因（上海复星朝晖药业有限公司）914毫升组成混悬液，缓慢推注；前20例TFESI的混悬液中加05毫升对比剂（欧乃派克300MGI/ML，上海安盛药业有限公司），注射完毕后即刻行螺旋CT扫描，了解混悬液在脊神经根周围及硬膜外腔的弥散情况；治疗间隔710天，最多注射4次。13数据评估131疼痛评估采用疼痛11点评分标准（VISUALASSESSMENTSCALEVAS）0分（无痛）10分（无法忍5受的疼痛）。每例患者分别于术前，术后6个月、12个月进行疼痛评估。132病人满意度评估0分（症状加剧，不满意），1分（症状相似，可接受），2分（症状轻微缓解，满意），3分（症状明显缓解，非常满意），4分（症状完全缓解，特别满意）。133疗效评估病人满意度3分VAS评分减轻2分，认定为TFESI治疗有效。VAS评分减轻25分，疗效良；VAS评分减轻5分，疗效优。52结果59例均经腰部侧后方穿刺，穿刺点距棘突正中线3880CM，穿刺成功率100。经腰34椎间孔穿刺3例，经腰45椎间孔穿刺30例，经腰5骶1椎间孔穿刺26例；12例注射1次，20例注射2次，10例注射3次，17例注射4次，平均254次。TFESI术前，59例VAS评分4595分，平均68分。6个月随访，VAS评，良23例（389）分095分，平均41分；其中优25例（423），差4例（67），可7例（118），有，良24例（400）效率812。12个月随访，VAS评分095分，平均36分；其中优26例（441），可，差2例（30）7例（118），有效率841。术中血管内穿刺2例；术后15分钟内，发生头痛1例，血压升高、血压降低各1例；术后24小时内腰腿痛加剧1例；术后一周发生皮疹1例；以上并发症均经对症治疗或停药处理后好转。未发生穿刺硬脊膜、硬膜下注射、感染等严重并发症。118第十四届全国医学影像学学术会议论文汇编3讨论31椎间盘突出导致腰腿痛的发病机理95的腰椎间盘突出发生在腰45和腰5骶1间盘，故腰椎间盘突出症2患者常合并坐骨神经痛；研究发现，90的坐骨神经痛源于腰椎间盘突出。突出间盘特别是髓核组织可引起神经根炎症反应，炎症使高活性磷脂酶A2、前列腺素E2和细胞活素等炎性介质和细胞因子分泌增多，导致对化学刺激敏感的A和C类传入纤维持续异常放电，引起痛阈降低，痛觉过敏；同时，炎性介质引起神经根和神经节渗出增多，毛细血管血栓形成，导致神经根水肿、血流量减少，营养障碍，神经节内液压增加，发生间室综合征，使神经根、背根神经节发生结构、功能及神经行为的改变；另外，突出间盘含有神经毒性物质，可抑制背根神经节神经元的轴突生长，阻碍受损神经根恢复。因此，抑制突出间盘所致的神经炎性反应，可减少传入神经纤维的异常放电，提高痛觉感受器阈值，减轻腰腿疼痛，从而减轻神经损伤，促进神经恢复68，23。研究认为，突出间盘导致的化学神经根炎，是产生严重坐骨神经痛的决定性因素；只有当椎间盘突出压迫神经根7，8的同时伴有化学神经根炎，才会产生剧烈的神经根性疼痛。实验证明，椎间盘侧后方突出、椎管狭窄，可导致背根神经节慢性压迫，在炎性介质的共同作用下发生背根神经节炎，引起血液循环障碍、神经水肿，损害轴索传导，导致运动、感觉异常和疼痛；长期神经水肿引起的神经纤维化，也是发生慢性神经源性疼痛的病因之一9。32硬膜外注射治疗腰腿痛的机理将皮质类固醇激素注射至硬膜外腔的最初设想，是认为ESI可以使到达炎症反应的神经根区域的药物浓度比口服法和静脉法更高，同时减少了全身用药的副作用。研究认为，皮质类固醇激素具有增强神经细胞膜稳定性、抑制神经缩氨酸的合成和活性、阻断前列腺素A2活性、延长神经元放电的抑制时间、抑制背角神经元的兴奋性、延长C型疼痛传导纤维的阻抑时间、抑制细胞介导和体液免疫反应、10，11阻止神经根水肿形成等药理作用。另外，皮质类固醇可以抑制炎症介质的合成和释放，抑制磷脂酶A2的11，13活性，减轻神经根炎症反应。神经阻滞可以打断疼痛反射弧，改变疼痛应答感受器的反应，影响神经元和轴索的自律性活动以及中枢神经活动类型13。临床发现，ESI比正常局麻药作用时间更长，这可能与ESI影响交感神经系统、暂时清除自发性异位放电、抑制动态持续性的中枢过度兴奋、增强G蛋白对接受器N型电压敏感性钙通道的抑制作用12有关。上述药理作用，保护了神经的正常生理功能，使受损神经免于严重的神经变性，有利于损伤神经的修复，从而达到治疗目的。因此，将皮质类固醇激素和局麻药注射至受压和炎症反应的13，14神经根区域，被认为是治疗腰腿痛最理想的方法。33硬膜外腔解剖学特点对ESI疗效的影响ESI包括经骶管/椎板间/椎间孔三种方法。不同途径ESI有效率介21于5083之间。疗效差异如此之大，主要由不同疗法受硬膜外腔解剖学特点和病理状态影响各异有关，归根结底是药物未送至靶区或靶点药物浓度太低，达不到治疗效果所致14，15。硬脊膜是脊髓被膜的最外层，硬膜外腔包含脂肪、血管、神经分支，这些组织由硬膜鞘和纤维连接结构包绕固定，众所周知的连接结构为背侧硬膜正中皱襞14，15。这些曾被称为“假性韧带”的膜性连接结构变异较大，分布于硬膜外腔的前侧、背侧和侧面，将硬膜外腔分隔成背侧、腹侧和侧面三个相对封闭的空间，这些膜性间隔可以阻挡液体在硬膜外腔的自由流动和扩散16。研究发现，脊神经根更贴近腹侧硬膜外腔，将药物送至腹侧硬膜外间隙，可取得更好的治疗效果17。经骶管和经椎板间ESI，注射液往往无法进入腹侧硬膜外腔，导致病变脊神经根靶点的药物浓度达不到治疗效果。椎板间ESI，由于受背侧中央皱襞和腹侧后纵韧带和椎间盘中间缝隙的阻挡，86的患者注射液分14，18布于单侧，仅36的患者注射液可达腹侧硬膜外腔。但TFESI可100实现注射液流向腹侧硬膜外腔，分布于病变神经根和背侧神经节周围，从而比其它二种ESI取得更好的治疗效果2022。34TFESI治疗的优点经骶管/椎板间ESI，往往不能将药物送至腹侧硬膜外腔，更不能使注射液扩散分布至病变神经根周围，故此二种ESI疗效不稳定14。TFESI可使注射液流向腹侧硬膜外腔的病变神经根区域和背根神经节，有利于药物渗透至病变神经根和神经节内，从而稳定神经节细胞膜磷脂酶、细胞内溶酶体，减少纤维细胞聚集，阻断痛觉信息的传导，减少传入神经纤维的异常放电，岣咄淳醺惺芷縻兄担跚嵬淳豕艉椭惺2022致敏，切断疼痛反射弧的恶性循环，达到控制和缓解根性神经痛的效果。另外，TFESI具有抑制神经根和神经节纤维化，预防神经根粘连，其独有的液性剥离作用，可以松解硬脊膜与神经根的疤痕粘连，清除神经根13，19袖周围的炎性渗出物，缓解慢性持续性腰腿痛。本组TFESI采用神经节周围方法，有效率与文献报道相似2123。第十四届全国医学影像学学术会议论文汇编11935TFESI疗效的影响因素综合文献分析，根据穿刺针放置于椎间孔的方位，TFESI主要分背根神经节、神经节周围、椎间盘后缘三种穿刺针放置方法；穿刺针尖位置不同，注射液在神经根周围及硬膜外腔的流向和分2024布各异，导致TFESI有效率差异明显。研究认为，长期的慢性刺激和炎症反应可导致不可逆的神经生理变化，如引起神经根缺血、水肿和脱髓鞘病变；加之，慢性炎症反应导致神经根鞘膜增粗，并与周围组织粘连，23，24使药物不易渗透至神经根；因此，此类患者局部注射类固醇激素往往达不到治疗效果。有学者认为，病程24越长，TFESI有效率越低；本组病例平均病程32个月，最长达15年者TFESI疗效满意，说明TFESI除具有消19炎镇痛作用外，尚具有松解神经根粘连的独特治疗效果。早期20例TFESI术后即刻行CT扫描，笔者注意到，间盘椎间孔内突出、间盘脱出伴侧隐窝填塞、突出间盘钙化的患者，注射液往往不能在病变神经根周围有效分布，TFESI有效率相对较低，患者治疗满意率较差；推测这可能与这些患者的间盘突出部严重挤压硬膜外腔，导致硬膜外腔狭窄，使注射液不能分布于病变神经根周围，无法在突出间盘与受压脊神经根之间形成有效的液体屏障，亦无法使药物渗透至病变神经根和背根神经节内，达不到消炎镇痛效果有关。36TFESI并发症TFESI急性并发症一般发生在术后15分钟之内，表现为头昏、头痛、全身乏力、下肢无力、腰腿痛加剧，高血压、低血压等症状。一般认为，急性并发症与穿刺针放置错位、药物剂量过大、注药速度过快密切相关。研究发现，不同方法ESI穿刺针血管内放置的发生率为85，经骶管/椎间孔/椎板间ESI，26穿刺针血管内放置的发生率，分别为109、108、19；TFESI单次对比剂注射动态透视观察，确认血27管内穿刺发生率42，反复多次对比剂注射动态透视观察，确认血管内穿刺发生率131。本组TFESI血管内穿刺发生率，与文献报道接近；有学者认为，椎间孔狭窄、骨赘形成，导致神经根、血管移位和椎间孔脂肪丢失，TFESI发生并发症的机会增加；为减少并发症，应采用穿刺椎间盘上缘安全三角区方法，或应用导管法从病变椎间孔上位或下位穿刺28。TFESI与经骶管