医院感染管理与监测

什么是医院感染什么是医院感染医院感染医院感染NOSOCOMIALINFECTIONS,HOSPITALINFECTION或或HOSPITALACQUIREDINFECTION指住院病人在指住院病人在医院内获得的医院内获得的感染，感染，包括包括在住院期间发生的感染在住院期间发生的感染和在医院内获得和在医院内获得出院后发生的感染出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。得的感染也属医院感染。卫生部医院感染诊断标准试行医院感染监测的定义医院感染监测的定义医院感染监测是指长期、系统、连续地收集、分析、解释医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防控制和管理提供科学依据。监测目的监测目的P通过监测及时掌握医院感染各种信息，研究其特征和规律性，以期寻找有效的防控办法P通过定期分析整理监测资料，得到医院感染本底资料，及时发现医院感染流行暴发P通过监测分析问题，以便采取控制措施P通过监测，为医院感染专题研究提供参考依据P为医院感染的控制、制定决策等宏观管理提供依据监监测测目目的的P了解病人的医院感染发病情况和危险因素，制定科学、有效的干预措施，从而减少医院感染的危险因素，降低医院感染率P通过监测医院感染发病情况和器械使用及相关感染情况，评价不同危险因素作为预测医院感染的发生的指标P便于医院内不同时间感染率的比较及采取的控制措施的效果评价P监测结果用来对全体医务人员进行宣传教育卫生部医院感染评价指南（2008版）（1）根据国家有关的法律、法规，按照医院感染管理办法要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。（2）根据医院感染管理办法要求和医院功能任务，建立完善医院感染管理组织体系。（3）医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。（4）医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。（5）落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度（6）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。（7）加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。（8）医务人员严格执行灭菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。（9）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。（10）开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物，协助抗菌药物临床使用监测和管理。（11）加强职业卫生安全防护，保障职工安全。2008年关于加强多重耐药医院感染控制工作的通知1要求医疗机构要重视和加强多重耐药菌的医院感染管理工作；2建立和完善对多重耐药菌的监测；采取措施预防和控制多重耐药菌的传播；3加强抗菌药物的合理应用；4对全体医务人员开展有关多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面知识的培训；5地方各级卫生行政部门要加强对医疗机构预防和控制多重耐药菌感染工作的监管。我省医院感染监测我省医院感染监测管理要求管理要求第十一条医院感染管理科为独立设置的一级职能科室，并根据医院规模、功能任务配备专职人员。配备的原则是200250张床位的医院不少于2人；达到500张床位应不少于3人；1000张床位以上的大型医院不得少于5人。专职人员的专业化结构包括医疗、护理、微生物检验、公共卫生或管理等专业。安徽省实施医院感染管理办法细则安徽省实施医院感染管理办法细则第八条医院院长作为医疗安全和医疗质量的第一责任人，也是医院感染管理的第一责任人，应切实履行职责，严防医院感染暴发。分管院长是医院感染管理的直接责任人，负责组织、协调、监督有关医院感染管理各项规章制度的落实，将其纳入医院质量管理的核心内容和科室综合目标考评之中，常抓不懈，持续改进本单位医院感染管理工作。医院感染管理的考核评分分值不低于医疗质量控制总分的10；不低于护理质量控制总分的20；安徽省实施医院感染管理办法细则安徽省实施医院感染管理办法细则安徽省实施医院感染管理办法细则安徽省实施医院感染管理办法细则第十七条医疗机构应建立有效的医院感染监测制度，开展医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、医院感染病原体及其耐药性监测、环境卫生学监测。通过监测分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素实施预防与控制措施。（一）医院感染病例监测了解并掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依据。应采取如下监测方法安徽省实施医院感染管理办法细则安徽省实施医院感染管理办法细则1、采取前瞻性监测方法开展全面综合性监测。医院必须对每例病人实施住院过程全程医院感染监控，正确进行监测资料的填写、报告与评估。医院感染管理部门必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会作书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况应及时报告和反馈。医院感染漏报调查每年组织两次，调查样本量应不少于年监测病人数的10，漏报率三级医院应低于10，二级医院应低于20；安徽省实施医院感染管理办法细则安徽省实施医院感染管理办法细则2、在全面综合性监测的基础上开展目标性监测根据医院感染危险因素、易感人群、发病趋势监测等本底资料，结合本院感染控制的重点科室、重点部位、重点人群选择监测目标。三级医院每年不少于2项，二级医院12项。应定期对目标性监测资料进行综合分析、反馈利用，对其效果进行评价并提出改进措施；安徽省实施医院感染管理办法细则安徽省实施医院感染管理办法细则综合医院评审标准综合医院评审标准2009版（试行）版（试行）有医院感染监测年、月计划；监测资料齐全，有定期分析、反馈和总结；有根据监测发现问题的改进措施。资料至少保存2年。落实医院感染监测和报告制度和医院感染暴发报告及处置管理规范，有发生医院感染暴发应急预案以及流行病学调查处理程序；感染病例上报及时、准确，有医院感染局部流行控制措施，效果评价有据可查。实行前瞻性监测和目标性监测，目标性监测每年不少于2项。操作方法操作方法（5）无监测计划、反馈、总结和质量改进资料，各扣2分。发生爆发未向有关部门报告者扣2分，局部流行暴发控制不及时或措施不得力扣2分，造成严重后果者不得参与医院等级评审、复审。未开展病例监测扣5分；缺1项监测扣2分。1项未按期完成或无总结分析反馈扣12分，提供虚假资料不得分。评审内容评审内容住院病人医院感染监测覆盖率达100。清洁手术切口感染率15。医院感染现患率10,医院感染现患调查实查率96；感染漏报率10。消毒灭菌效果按规定进行监测，合格率100，对医院感染重点部门进行环境卫生学监测；对监测过程中发现的问题有记录和改进措施并能及时处理并报告有关领导和部门。必须开展监测资料的计算机管理对资料定期进行汇总分析。操作方法操作方法抽查2个临床科室医院感染各项统计学指标未达标，1项扣1分。现场检查2个重点科室，未开展监测或无记录扣2分；监测方法不正确扣1分，对监测过程及发现的问题未及时记录和改进扣1分，监测结果不符合要求1项扣1分，发现医院感染病例漏报1例扣1分。未开展监测资料计算机管理扣2分，未对资料定期进行汇总分析，1次扣1分。评审内容评审内容有医院感染重点项目的监测及管理措施、报告制度和个案记录，医生和护士掌握本科室医院感染控制重点项目的监测方法和管理措施。医院感染重点项目的管理符合要求，重点部位（人工气道、手术部位、泌尿系、血管内置管、血液透析等）感染的预防控制措施符合要求。操作方法操作方法（7）医院感染控制重点项目的管理，1处不符合要求扣1分，1人不掌握扣1分。各重点部门的管理符合医院感染管理办法和相应规范或指南要求。感染管理科至少每季度一次对各重点部门进行质量督查和监测，各部门消毒灭菌效果及环境卫生学监测达标；不合格有分析及质量改进措施。消毒供应中心室有验收合格证书；消毒供应中心（室）工作人员应持有相应的岗位培训证书。血液净化中心（室）管理符合国家相关规范要求。有医院感染重点项目的监测及管理措施、报告制度和个案记录，医生和护士掌握本科室医院感染控制重点项目的监测方法和管理措施。医院感染重点项目的管理符合要求，重点部位（人工气道、手术部位、泌尿系、血管内置管、血液透析等）感染的预防控制措施符合要求。医务人员严格执行无菌技术操作规范。落实医院隔离技术规范，有隔离各类感染性疾病、多重耐药菌病人的措施。隔离标记明确，措施落实。隔离防护用品配备合适，医务人员能正确使用。认真执行医务人员手卫生规范，宣传培训相关知识，张贴标识，医护人员手卫生知晓率达100，卫生学监测达标。洗手设施和速干手消毒剂配备满足医疗护理操作实际需要并符合手卫生要求。感染管理科有对各科室手卫生监测、手卫生依从性检查及医务人员手卫生执行情况和改进记录。必须开展细菌耐药性监测，重点监测耐万古霉素肠球菌、耐甲氧西林金葡菌、产超广谱B内酰胺酶、多重耐药的不动杆菌属等；制定耐药菌医院感染预防与控制制度并落实。医院感染管理科参与抗菌药物使用率调查，对特殊耐药菌感染病例的隔离进行指导。对感染部位病原学与耐药性监测资料定期总结、分析，病原标本送检率60。每季度发布本院感染病例的细菌谱及药敏情况等信息，指导临床合理用药消毒灭菌医院感染控制的重要措施消毒灭菌医院感染控制的重要措施P清洁减少或清除传播媒介上潜在的病原微生物过程。P消毒用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物，使其达到无害化的处理。P灭菌杀灭或清除传播媒介上的一切微生物。包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。环境清洁原则环境清洁原则P一般环境以清洁为主，血渍、体液、粪便等污染物，或其他特殊地点可加用消毒方法P环境应定时清扫，随时保持环境整洁、干净P清洁的程序遵循由洁到污的原则P清扫病人房间应先一般病人，后感染病人P采用湿拖把清洁消毒合格的关键消毒合格的关键P消毒方法P消毒剂量P消毒的基本程序消毒合格的关键消毒合格的关键P消毒方法的选择四个原则P消毒剂量的选择选择消毒方法的原则之一选择消毒方法的原则之一P根据物品污染的危害程度选择消毒的方法。N高度危险性物品N中度危险性物品N低度危险性物品N危害程度是相对的，而不是绝对的。P1、高度危险性物品是指穿过皮肤或粘膜而进入无菌组织或器官内部的器材。如手术器械、导管、针头等。必须灭菌。P2、中度危险性物品是指接触粘膜与破损皮肤的医疗器材，致感染的危险性小于高度危险性物品。如呼吸机管道、胃肠道内镜等。选用中水平或高水平消毒法。医院物品按照污染后造成危害的程度分为三类3、低度危险性物品是指与完好皮肤接触的物品。如听诊器、血压计、普通病人用过的桌椅等。由于此类物品一般情况下无害，只有与受到一定量的病原微生物污染才造成危害。采用低水平消毒或作一般的清洁处理即可。选择消毒方法的原则之二选择消毒方法的原则之二P使用经卫生行政部门批准的消毒药、械，并按照批准使用的范围和方法在医疗卫生机构和疫源地等消毒中使用。合格产品批准使用的范围批准使用的方法选择消毒方法的原则之三选择消毒方法的原则之三P根据物品上污染微生物的种类、数量和危害性选择消毒的方法。P亲脂病毒（有脂质膜的病毒）P细菌繁殖体。P真菌。P亲水病毒P分枝杆菌P细菌芽孢。P朊毒选择消毒方法的原则之四选择消毒方法的原则之四P根据消毒物品的性质选择消毒方法。N耐高温、耐湿度物品N耐湿不耐高温物品N物体表面特征N物品的价值常用消毒灭菌方法常用消毒灭菌方法P灭菌方法P高水平消毒法P中水平消毒法P低水平消毒法常用消毒、灭菌方法常用消毒、灭菌方法P灭菌高压蒸汽灭菌2戊二醛浸泡10小时环氧乙烷灭菌干热灭菌低温灭菌器10000毫克/升过氧乙酸浸泡30分钟常用消毒、灭菌方法常用消毒、灭菌方法P高水平消毒法2戊二醛浸泡45分钟含有效氯20005000毫克/升消毒剂浸泡或擦拭30分钟以上含有效氯2000毫克/升消毒剂均匀喷洒作用60分钟以上常用消毒、灭菌方法常用消毒、灭菌方法P中水平消毒法P2戊二醛浸泡10分钟P含有效氯500毫克/升消毒剂浸泡或擦拭10分钟以上P含有效氯1000毫克/升消毒剂均匀喷洒作用30分钟以上P75乙醇浸泡或擦拭10分钟以上P含有效碘500毫克/升消毒液浸泡30分钟常用消毒、灭菌方法常用消毒、灭菌方法P低水平消毒法P一般的清洁处理P低水平消毒法P250MG/L含氯消毒液擦拭消毒30分钟彻底清洗是消毒灭菌质量保证彻底清洗是消毒灭菌质量保证强调先清洗包括特殊感染（如HIV、HBV等）一律先清洗后消毒再灭菌（朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品除外）手术器械用后先浸洒酶液或浸泡在水盆内机洗,以防止干燥精密、复杂器械的清洗和有机物污染较重器械的初步处理等，先手工清洗再机器清洗消毒彻底的清洗彻底的清洗是保证消毒灭菌质量的前提是保证消毒灭菌质量的前提先清洗先清洗后消毒后消毒清清洁洁没有彻底的清洁没有彻底的清洁不可能有合格的消毒灭菌效果不可能有合格的消毒灭菌效果清洁彻底是保证消毒成功的关键清洁彻底是保证消毒成功的关键科室使用后的器械请戴手套随即科室使用后的器械请戴手套随即冲洗防止血液凝固冲洗防止血液凝固卫生部卫生部消毒供应中心管理规范消毒供应中心管理规范集中处置集中处置负责全院重复使用物品的负责全院重复使用物品的清洗清洗消毒消毒灭菌灭菌消毒供应中心消毒供应中心常用方法常用方法P水洗、机械去污和去污剂去污。P可消除大量潜在的病原微生物，以保证接触物品的安全性，减少接触感染的机会。它是预防医院感染最有效、最省钱和无化学污染的基本措施。原原则则P湿式清洁P洁污分开P区域P用具病区的消毒病区的消毒1、空气消毒2、地面和物体表面消毒3、病人的排泄物、分泌物的消毒4、病人使用的物品的消毒5、运载病人的交通工具及用具的消毒6、医护人员的手消毒7、污水的处理8、病人尸体的处理9、终末消毒空气微生物消毒方法空气微生物消毒方法空气消毒物理消毒化学消毒紫外线灯照射静电吸附空气过滤消毒剂熏蒸如过氧乙酸熏蒸喷雾如用含氯消毒剂、过氧乙酸进行超低容量喷雾消毒，用一些消毒器械即时产生的化学因子进行消毒，如可以用臭氧进行空气消毒。空气消毒可采用最简便易行的开窗通风换气方法，每次开窗10到30分钟，使空气流通，让病菌排出室外。物理除菌物理除菌P无毒、经济、有效、方便P照射30MIN至1H基本能使室内空气达类环境标准。2H达类环境标准，照射后3H内空气仍达类标准。P而罩式、车式及固定贴墙式均因其罩背面空气阻挡了2040的紫外线照射，而降低了杀菌效果和维持时间。P要强调最佳安装方式、合理安排消毒间隔时间，照射时保持室内清洁干燥、灯管无尘，温度60时适当延长照射时间是保证消毒效果所必须的。紫外线灯紫外线灯其它化学消毒剂其它化学消毒剂（1）过氧乙酸熏蒸，1G/M3过氧乙酸熏蒸，作用60分钟，对室内表面和空气中的细菌、脊髓灰质炎病毒均有很好的杀灭作用。气溶胶喷雾消毒，0102过氧乙酸（喷液量20ML/MIN）作用3060分钟。02过氧乙酸溶液按1000ML/M2用量拖地，关闭门窗熏蒸30MIN。均有很好的杀菌效果。过氧乙酸有较强的刺激性和对物品腐蚀性。（2）过氧化氢气溶胶喷雾，153过氧化氢喷雾，20ML/M3作用3060分钟，对室内物体表面和空气均有较好消毒效果。且过氧化氢刺激性较小、无毒。（3）乳酸熏蒸，10乳酸于紧闭门窗情况下，加热熏蒸2030分钟，也有一定的杀菌效果。化学消毒消毒灭菌效果监测遵循原则消毒灭菌效果监测遵循原则监测人员需经过专业培训，掌握一定的消毒、灭菌知识，熟悉消毒、灭菌设备和药剂性能，具备熟练的操作技能；选择合理的采样时间（消毒后、使用前）；遵循严格的无菌操作消毒剂卫生学监测压力蒸汽灭菌效果监测干热灭菌效果监测紫外线消毒效果监测环氧乙烷（EO）灭菌效果监测医疗用品灭菌效果监测内镜消毒灭菌效果监测监测的内容及监测项目监测的内容及监测项目医院感染监测要求医院感染监测要求P外科系统每季度一次消毒液残存活菌监测，每月一次无菌物品监测，空气培养不做P内科系统每季度一次消毒液残存活菌监测，空气培养不做P门诊有治疗室的诊室每季度一次消毒液残存活菌监测；外科及换药室每季度一次消毒液残存活菌监测，每月一次无菌物品监测，空气培养不做医院感染监测要求医院感染监测要求手术室、层流洁净病房、器官移植病房、血液病房、重症监护病房/室（ICU）、感染性疾病科、烧伤科、口腔科（门诊）、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、消毒供应室、输血科、微生物实验室等重点医院感染控制的部门，每季度应进行环境卫生学监测包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。当怀疑医院感染与环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。常见的消毒灭菌效果监测常见的消毒灭菌效果监测消毒灭菌器械压力蒸汽灭菌、干热灭菌、低温灭菌、紫外线消毒药剂戊二醛、乙醇、次氯酸钠等消毒灭菌物品内镜血液净化系统压力蒸汽灭菌效果监测包括三个方面工艺监测（又叫程序监测或物理监测提示灭菌是否按照规定的条件进行，每锅进行化学监测利用化学方法，如变色、溶化等来考核灭菌的主要参数,可判断是否达到灭菌的过程，每包进行，高度危险品包内放指示卡，每包外贴指示胶带，BD试验（预真空）每日灭菌前空锅进行生物监测利用对热耐受力较强的嗜热脂肪杆菌芽胞的死亡情况以判断灭菌是否成功，每周进行评价标准化学指示卡、指示胶带达到标准色为灭菌条件合格；生物监测培养基不变色为灭菌合格物理监测只指示灭菌工作状态是否正常，不能指示灭菌物品是否达到灭菌要求。化学指示胶带只能做包外粘贴用，指示该物品是否经过灭菌处理，不能指示是否达到灭菌要求；而化学指示卡放入包的中心部位，若变色均匀标准，则可指示灭菌要求已达到。关于压力蒸汽灭菌监测大家一定记住关于压力蒸汽灭菌监测大家一定记住生物监测是最直接、最可靠的灭菌指标，但操作复杂，只需每周进行一次所用指示卡、指示胶带及指示菌片等，必须使用经过卫生部批准的生产厂家的产品，而且必须在有效期内使用。做生物监测时，必须设阳性对照。所有监测用菌片，指示卡等必须冷藏保存，避免受潮、曝光等。快速高压灭菌器监测快速高压灭菌器监测快速高压灭菌器分下排气式、预真空式、正压排气式三种。检测要求灭菌物品要求裸露；灭菌后的物品不能储存，无有效期；灭菌时间与物品种类、器械种类有关；下排气式和正压排气式不做BD试验，只做生物监测；预真空要求BD试验、生物监测均做。环氧乙烷（环氧乙烷（EO）程序监测每次灭菌均应进行程序监测。化学监测每个灭菌物品的外包装应粘贴包外化学指示胶带，作为灭菌过程的标志；包内放置化学指示卡，作为灭菌效果的参考。生物监测每锅及设备安装或大修后做生物监测，移植物必须等生物监测结果为阴性时方可使用。生物指示物用枯草杆菌黑色变种芽孢（ATCC9372），紫外线消毒效果监测紫外线消毒效果监测生物监测必要时进行照射强度监测每半年一次日常监测每日进行注意事项测定时电压2205V，温度20250C，相对湿度60，紫外线辐照计必须在计量部门检定的有效期内使用（每年一次）；指示卡应获得卫生许可批件，并在有效期内使用。紫外线消毒效果监测紫外线消毒效果监测使用情况监测包括灯管应用时间、累计照射时间、擦拭保养和执行人签名等紫外线化学指示卡监测方法紫外线化学指示卡监测方法开启紫外线灯5MIN后，将化学指示卡或辐照计探头置紫外线灯垂直距离1M处，照射1MIN。检测时应特别注意照射距离和照射时间，以免影响结果的准确性。紫外线辐照计测定法紫外线辐照计测定法结果判定普通30W新灯辐照强度90UW/C为合格；使用中紫外线灯辐照强度70UW/C为合格；30W高强度紫外线灯辐照强度180UW/C为合格。消毒液的监测消毒液的监测化学监测（浓度监测）生物监测（染菌量监测）成份测定化学监测化学监测监测频率应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛的监测每周不少于一次，若用于内镜消毒则每天监测或使用前监测化学监测方法（试纸法）化学监测方法（试纸法）戊二醛浓度测试卡P适用范围戊二醛浓度测定P使用方法从瓶中取出一条测试卡，置于消毒剂溶液中，即刻取出，58分钟内在自然光下与标准色块比较P注意事项开瓶后在120日（或在产品注明的有效期）内用完；试纸置阴凉、避光、干燥处保存；测定时需等候58MIN观察颜色变化，判读结果。生物监测生物监测检测频率消毒剂每季度一次，其细菌含量必须100CFU/ML，不得检出致病微生物；灭菌剂每月一次，不得检出任何微生物。采样方法采取更换前使用中的消毒剂、灭菌剂和无菌器械保存液。在无菌条件下，用无菌吸管吸取或注射器抽取1ML被检样液，加入9ML含有相应中和剂的稀释液中混匀送检。监测方法将灭菌后有效期内的小件物品或大件物品采样后棉试子，无菌操作投放于5ML肉汤管培养V评价标准进入无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗器械，无任何微生物检出为灭菌合格。要求细菌含量监测每月进行。无菌物品灭菌效果监测无菌物品灭菌效果监测监测方法将消毒后有效期内的小件物品或大件物品采样后棉试子，无菌操作投放于5ML含相应中