康复医学中平衡功能评定的研究进展

康复医学中平衡功能评定的研究进展86南昌大学医学版2011年第5】卷第1期JOURNALOFNANCHANGUNIVERSITYMEDICALSCIENCE2011,VO151NO1康复医学中平衡功能评定的研究进展徐华平,冯珍南昌大学第一附属医院医学康复科,南昌330006关键词平衡功能评定康复医学中图分类号R74104R338文献标志码A文章编号10002294201101008604平衡功能是人类的一项基本运动技能,在I1常生活中,人的站立,行走,伸手及物等动作中都需要一定的平衡能力才能防止身体跌倒,人的坐,立,行等活动都以有效而完整的平衡能力作为保障,许多神经系统疾病均表现出不同程度的平衡功能障碍,如脑卒中,脑损伤等由于人们的认识不够又无有效的评定手段,平衡功能的评定一直是临床医学的弱点及难点之一目前康复科收治的患者中脑卒中占很大比例,脑卒中患者的站姿,坐姿,躯干姿势控制能力均有损伤,往往影响患者的平衡功能,而评定脑卒中患者的平衡能力,对确定患者病情严重程度,判断其预后及制定康复方案都具有十分重要的意义L2本文旨在介绍近年来在康复医学中平衡功能评定的研究进展L平衡的定义及分类平衡BALANCE是人体根据视觉,前庭觉和本体觉等多感觉输入,在重心适度移动范围内的各种姿势位静态或动态下负重,调整和维持姿势稳定的能力人体平衡分为静态平衡和动态平衡两类静态平衡是指处于相对静止状态下,控制身体重心的能力,即人体处于某种特定姿势,如坐或站时保持稳定状态另一类是动态平衡,其包括两个方面1自动动态平衡,即人体在进行各种自主运动时能重新获得稳定状态的能力,如由坐位到站位或由站位到坐位过程中的姿势转换2他动动态平衡,指人体在外力推动作用下调整姿势的过程,例如推,拉等干扰产生反应,恢复稳定状态2平衡的控制人体平衡的控制是运动技巧之一,也是一个综合的神经肌肉运动过程人体平衡的维持与以下几个方面密切相关1正常的肌张力能支撑自己并收稿日期20101022能抗重力运动,但却不会阻碍运动2正常的感觉输入特别是躯体,前庭和视觉信息对平衡的维持和调节具有前馈,和反馈的作用3交互支配或交互抑制使人体能保持身体某些部位的稳定,同时有选择性地运动身体其他部位4大脑的整合作用对所接收的信息进行加工,并形成产生运动的方案5骨骼肌系统能产生适宜的运动,完成大脑所制定的运动方案J3康复医学中平衡功能评定的常用方法平衡功能的评定有多种方法,康复医学中常用的有观察法,量表评定法以及平衡测试仪评定法3种5前两者为主观评定法,后者为客观评定法31观察法观察法过于粗略,主观,不能达到定量分析作用,只对人体平衡功能进行定性评定,因而对平衡功能的反应性差但由于其简单易行,不需要特殊设备,对评定人体平衡功能仍有一定的使用价值,I临床上常用的观察法为1早在1851年ROMBERG就制定了平衡功能检测的ROMBERG检查法,又称”闭目直立检查法”,受检者双足并拢直立,观察其在睁,闭眼时身体摇摆的情况21966年GRAGBIEL在临床上开始使用单腿直立检查法及强化ROMBERG检查法,前者要求受检者单腿直立,观察其睁,闭眼情况下维持平衡的时间长短,最长时间为30S后者要求受检者两足一前一后,足尖接足跟直立,观察其睁,闭眼时身体的摇摆,最长时问为60S3在活动状态下能否保持平衡的方法,如坐,站立时移动身体在不同条件下行走,如脚跟碰脚趾行走,足跟行走,足尖行走,走标记物,侧方走,倒退走,走圆圈等32量表评定法量表评定法也称功能性评定法,具有半定量性质,但仍属于主观评定,有学者对目前常用的脑卒中平衡功能评定方法进行研究,发现这些方法存在着徐华平等康复医学中平衡功能评定的研究进展87某些不足,但因其不需要专门的设备,操作简易,且可以进行评分,临床应用日益普遍6目前国外临床上常用的平衡量表主要有BERG平衡量表BERGBALANCESCALE,BBS,TINETTI量表PERFORMANCEORIENTEDASSESSMENTOFMOBILITY,”起立一行走”计时测试THETIMEDUPANDGOTEST,FUGLMEYER平衡功能量表,脑卒中患者姿势评定量表THEPOSTUTALASSESSMENTSCALEFORSTROKEPAITENTSPASSE321BERG平衡量表BERG平衡量表当初的设计目的是评定社区老年人平衡能力下降的程度该量表既可以评定患者在静态和动态状态下的平衡功能,也可以用来预测正常情况下摔倒的可能性,其在脑卒中患者中的信度,效度已被国内外大量文献报道,且广泛应用于临床工作口1BBS包括从坐到站起,无支撑站立,无支撑坐位,转移,闭眼站立,上臂前伸,弯腰拾物,双足交替踏台阶等14项与平衡相关的日常生活动作为测试内容,每项最低得分为0分,最高得分为4分,0分代表无法完成动作,4分表示可正常完成动作,最高总分56分,得分越高表明平衡功能越好,得分在40分以下,提示有跌倒的危险性【J322TINETTI量表TINETTI量表最初是来预测老年患者跌倒的危险性此量表包括平衡和步态测试两部分,其中平衡测试共有1O项,满分为16分步态测试有8项,满分为12分TINETTI量表测试一般需要L015MIN,如果得分在1924分之间,提示有平衡功能障碍,少于15分表示有跌倒的危险性,该量表在国外应用较为普遍,国内相对较少L1323”起立一行走”计时测试“起立一行走”计时测试是测试患者功能性活动中的平衡能力,是1种快速定量评定功能性行走能力的方法该方法是测试患者从靠背座椅上站起,站稳后,按照平时走路的步态向前走3M,然后坐回椅子上所需的时间,并观察患者在行走中的动态平衡,用计时表计时,共进行3次,计算出平均时间,正式测试前允许患者练习12次,以确保患者理解整个测试过程如果患者得分为3分或3分以上,则表示有跌倒的危险性此方法在脑卒中患者中具有良好的评价者内信度ICC一0984和评价者间信度ICC0987,效度和反应性324FUGLMEYER平衡功能量表FUGLMEYER平均功能量表是由瑞典学者FUGLMEYER等根据BRUNNSTROM的观点将上,下肢,腕和手的运动,平衡能力,关节活动度,痛觉,感觉功能等与偏瘫后身体运动功能恢复有密切关系的内容综合起来的一种定量评定方法1其中有一部分是关于平衡功能的量表FMB,包括7项评定内容,每项积分按完成的程度可评为0,1,2分,最高积分为14分其在评定脑卒中患者平衡功能方面具有良好的效度,可以反映脑卒中患者的平衡和功能结局,对患者下肢运动功能,日常生活活动能力及步行功能的恢复具有预测性325脑卒中患者姿势评定量表脑卒中患者姿势评定量表适用于所有脑卒中患者,尤其是那些姿势控制差的患者该量表包括12项,每项得分最大为3分,最小为0分,这些项目按照维持或改变1个给定的躺,坐或站姿的难度变化来分级,得分在936分之间,其在脑卒中患者恢复初期可能表现得更好,在恢复后期具有”天花板效应”,即被测试者在量表的终点反应更接近正常状态,而没有空间可以检测到进步IL33平衡测试仪评定法平衡测试仪又称计算机动态姿势图,是近年来兴起的一种对前庭系统,视觉系统和本体感觉系统病变引起的平衡功能障碍进行测试的新方法主要由压力传感器,计算机及应用软件三部分组成,包括静态平衡评定法和动态平衡评定法L】平衡测试仪为人体平衡功能的综合判断提供可靠而直观的评定指标,不但可以判断平衡功能损害的病因及其程度,还可以评价治疗和康复的效果,是目前平衡功能评定的理想工具圳随着平衡测试仪在各系统疾病的诊断,鉴别诊断,防治和康复等领域中的应用,其训练功能逐渐被开发和利用在国外,平衡测试仪已被证实在提高人的平衡能力方面是有效的331静态平衡测试静态平衡测试是将压力平台与计算机连接,记录人体重心在水平面连续变化的图形及轨迹,并利用生物力学原理进行分析,判断人体的静态稳定性测试时,压力传感器有机械的和电动的转能器,感受人体重心的移动情况,传感信号经计算机处理得到与平衡相关的参数测试时,受试者按特定位置并足站立于测试台上,两眼平视前方,两手自然垂于两腿侧,尽量保持稳定,先睁眼,后闭眼,各测试60S中间休息3MIN其主要参数1重心位置是指双下肢支撑身体质量所占的百分比,反映身体是否偏移及程度2重心移动路径的总长度是指身体重心不断摆动轨迹的长度,反映身体重心摆动大小的88南昌大学医学版2011年1月,第51卷第1期幅度,值越小则提示平衡功能越好3重心移动路径的总面积是指身体重心摆动轨迹所包络的面积,反映平衡障碍的程度4左右向和前后向重心位移平均速度可反映身体的稳定性5重心摆动的功率谱是检查重心摆动是由怎样的频率,怎样的强度波构成的1种方法6闭睁眼时重心参数比值即ROMBERG率,是直立重心摆动闭眼,睁眼差别的检查,可以检查视觉代偿,反映视觉对姿势平衡的调节功能静态平衡测试对人体静态时的重心在水平面连续变化的图形及轨迹进行描述和分析,以此来测定人体平衡功能,但其缺点是不能将视觉,本体感觉以及前庭觉3个感觉系统完全分别进行研究332动态平衡测试动态平衡测试要求被测试者以躯体运动反应跟踪计算机荧光屏上不同方位视觉目标,保持重心平衡情况,来了解机体感觉和运动器官对外界环境变化的反应能力及大脑感知觉的综合能力等动态平衡测试的内容主要有1感觉整合测试状态1为睁眼站立,测定视,前庭和本体3种感受器同时维持平衡能力状态2为闭眼站立,去除视觉定向下,依赖本体和前庭系统维持平衡能力状态3为视景晃动,随重心偏移情况的摆动,在不正确的视信息下,人仅依赖于前庭和本体维持平衡能力状态4为睁眼站立,平台随重心摆动移动,仅依赖于视和前庭系统维持平衡能力状态5为闭眼站立,平台随重心摆动而移动,仅依赖于前庭系统维持平衡状态状态6为视景和平台都随重心摆动而移动,仅依赖于前庭系统信息来维持平衡2运动协调能力人站立在平台上,平台向前或向后移动,测定人体重心的对称性,人对平台左右脚用力的反应潜时和双脚用的能力3运动适应能力以不同刺激形式的平台转动,使人脚尖向上或脚尖向下,最大角速度50S,各5次,测定人的运动适应能力4稳定性测试要求受试者尽可能快且准确地将重心转移到目标处,并保持2S,然后返回中心点动态平衡测试不但可以分析不同视觉,足踝本体感觉和前庭感觉时躯体的摆动程度及在外界干扰时的躯体姿势反应,还可测试重心移动时的稳定极限,因其可将影响平衡功能的3个感觉系统分别进行研究,故能够确定引起平衡障碍的原因及对治疗起指导作用4平衡功能评定在康复医学中的作用41确定患者是否存在平衡功能障碍首先,需对患者进行平衡功能测试,才能确定患者的平衡功能是否存在障碍及其障碍程度,为找出引起平衡功能障碍的病因及实施康复训练方案提供1种手段有学者发现,康复治疗涉入越早,对患者的平衡功能及运动功能的恢复疗效越好,病情稳定24H后即可开始康复治疗_2引,由此可见,早期评定对确定患者是否存在平衡功能障碍显得非常重要42预测平衡功能障碍患者的预后平衡能力是独立完成日常生活活动的先决条件之一,脑卒中偏瘫患者的浅感觉,本体感觉,肌张力,肌肉运动控制能力均受到不同程度的损害,导致平衡能力下降,而其能否得到改善关系到运动功能恢复的程度有研究发现,脑卒中患者下肢运动功能恢复的程度与平衡功能的恢复呈正相关通过评定脑卒中患者的平衡功能,可预测患者出院时的功能结局,其中坐姿平衡能力是患者运动功能恢复的1个重要预后指标引43重复评定以确定治疗手段是否有效在脑卒中偏瘫患者康复治疗前,治疗中以及治疗后期进行适当的平衡功能评定,可以确定治疗手段是否有效,并为进一步制定适宜的康复计划提供依据,对患者的康复治疗具有重要作用闫桂芳等2研究发现,活动平板训练可提高恢复期脑卒中患者的平衡功能使用电脑平衡仪的生物反馈训练可改善偏瘫患者在行走时的姿势控制能力,有利于患者平衡功能的康复_2人体的平衡功能需要多系统,多器官的共同参与来维持,造成平衡能力破坏的原因也千差万别,不同的系统,不同的器官损害所造成的平衡障碍,其特点当然也不一样,即使同为脑卒中后偏瘫造成的平衡障碍也会受到病情严重程度,发病部位,救治措施等因素的不同而存在差别长期以来,人们对平衡功能的研究仅限于简单的主观定性研究,近年来开始从客观的定量方面来研究,在康复医学中尤为明显目前,人们对平衡的认识深度还不够,其机制尚在进一步探索之中,仍有许多问题需要进一步解决,如人体平衡功能评价中,只给出正常指标范围,而没有专门应用于黄种人的评价标准对一些敏感,有效和可信程度较好的平衡功能检测指标进行筛选针对由于人为因素所致的假阴性进行识别对特定人群的平衡功能进行评价,比如考虑年龄的因素随着人们对脑功能认识的深化及对生活质量要求的提高,这些问题将逐步得到解决参考文献1RYERSONS,BYLNN,BROWNDA,ETA1ALTEREDTRUNKPOSITION徐华平等康复医学中平衡功能评定的研究进展89E23435367383910311312313SENSEANDITSRELATIONTOBALANCEFUNCTIONSINPEOPLEPOSTSTROKEJJNEUROLPHYSTHER,2008,3211420瓮长水,毕胜,霍春暖,等急性脑卒中患者人院康复时的平衡能力对出院结局的预测价值J中国康复医学杂志,2004,195343345金挺剑,叶祥明,林坚,等强化患侧下肢负重训练对脑卒中患者平衡与功能性步行能力的影响J中国康复医学杂志2009,2411997南登蝇康复医学M2版北京人民卫生出版社,200148燕铁斌,窦祖林实用瘫痪康复M北京人民卫生出版社,1999134137瓮长水,王军,王刚,等BERG平衡量表在脑卒中患者中的内在信度和同时效度J中国康复医学杂志,2007,228688690HAMMAR6NE,KJELLBYWENDTG,LINDBERGCQUANTIFIEATIONOFMOBILITYIMPAIRMENTANDSELFASSESSMENTOFSTIFFNESSINPATIENTSWITHMYOTONIACONGENITABYTHEPHYSI0THERAPISTJNEUROMUSCULDISORD,2005,159/1061O617PANELLAI,TINELLIC,BUIZZAA,ETA1TOWARDSOBJECTIVEEVALUATIONOFBALANCEINTHEELDERLYVALIDITYANDRELIABILITYOFAMEASUREMENTINSTRUMENTAPPLIEDTOTHETINETTITESTJINTJREHABILRES,2008,3116572NEWSTEADAH,HINMANMR,TOMBERLINJARELIABILITYOFTHEBERGBALANCESCALEANDBALANCEMASTERLIMITSOFSTABILITYTESTSFORINDIVIDUALSWITHBRAININJURYJJNEUROTPHYSTHER,2005,2911823伍少玲,燕铁斌,马超,等脑卒中患者姿势评定量表的效度及信度研究口中国康复医学杂志,2004,193177178瓮长水,王军,王刚,等BERG平衡量表在脑卒中患者中的构想效度口中国康复医学杂志,2007,2211974977MACKINTOSHSF,HILLKD,DODDKJ,ETA1BALANCESCOREANDAHISTORYOFFALLSINHOSPITALPREDICTRECURRENTFALLSINTHE6MONTHSFOLLOWINGSTROKEREHABILITATIONJARCHPHYSMEDREHABIL,2006,871215831589BLUML,KORNERBITENSKYNUSEFULNESSOFTHEBERGBALANCESCALEINSTROKEREHABILITATIONASYSTEMATICREVIEWJPHYSTHER,2008,8855595661415163E1718192O2122232425顾新偏瘫患者下肢运动功能,平衡功能和步行速度的相关性RJ中华物理医学杂志,1988,204199201瓮长水,田哲,李敏,等”起立一行走”计时测试在评定脑卒中患者功能性移动能力中的价值J中国康复理论与实践,2004,1012733735FUGLMEYERAR,JASKOLLEYMANL,ETA1THEPOSTSTROKEHEMIPLEGICPATIENT1AMETHODFOREVALUATIONOFPHYSICALPERFORMANCEJSCANDJREHABILMED,1975,711331赵承军,瓮长水,毕胜三种常用平衡量表评估脑卒中偏瘫患者平衡和功能结局的一致性J中国临床康复,2005,9212O6MAOHF,HSUEHIP,TANGPF,ETA1ANALYSISANDCOMPARISONOFTHEPSYCHOMETRICPROPERTIESOFTHREEBALANCEMEASURESFORSTROKEPATIENTSJSTROKE,2002,33410221027燕铁斌,金冬梅平衡功能的评定及平衡功能训练J中华物理医学与康复杂志,2007,2911787SACKLEYCM,HILLHJPOUNDK,ETA1THEINTRARATERRELIABILITYOFTHEBALANCEPERFORMANCEMONITORWHENMEASURINGSITTINGSYMMETRYANDWEIGHTSHIFTACTIVITYAFTERSTROKEINACOM_MUNITYSETTINGJCLINREHABIL,2005,19774675OLINDEMANNU,RUPPK,MUCHER,ETA1IMPROVINGBALANCEBYIMPROVINGMOTORSKILLSJZGERONTOLGERIATR,2004,3712O一26徐本华,干汝起,于文,等早期康复治疗对急性脑卒中运动功能恢复的影响口中国康复医学杂志,2004,198584VANDEPORTLG,KWAKKELG,SEHEPERSVP,ETA1PREDICTINGMOBILITYOUTCOMEONEYEARAFTERSTROKEAPROSPECTIVECOHORTSTUDYJJREHABILMED,2006384218223闫桂芳,贾子善,沈红梅,等活动平板训练对恢复期脑卒中患者平衡功能的影响厂J中国康复理论与实践,2007,13166YAVUZERG,ESERF,KARAKUSD,ETA1THEEFFECTSOFBALANCETRAININGONGAITLATEAFTERST