解读2009 aha／asa《急性缺血性脑卒中静脉tpa溶栓治疗扩展时问窗的科学建议》

解读2009AHAASA急性缺血性脑卒中静脉TPA溶栓治疗扩展时问窗的科学建议GPCHINESCGENERALPRACTICE圃圆弧曩圆圈哪解读2009AHA/ASA急性缺血性脑卒中静脉TPA溶栓治疗扩展时问窗的科学建议100020首都医科大学附属北京朝阳医院神经内科秦伟,尤小凡,胡文立友性缺血性脑卒中脑梗死是最常见的脑卒中类型,占全部脑卒中的6080静脉组织型纤溶酶原激活剂TPA溶栓治疗是目前公认的治疗急性缺血性脑卒中的有效方法1995年,美国国立神经疾病和卒中研究院NINDS重组组织型纤维蛋白酶原激活剂RTPA卒中研究组进行的随机,双盲对照试验表明,发病3/J,时内的急性缺血性脑卒中患者能从谨慎静脉使用TPA中切实获益,以此开创了急性脑卒中治疗的新纪元而在其先后进行的欧洲协作组急性脑卒中研究ECASSI和及阿替普酶溶栓治疗缺血性脑卒中研究ATLANTISA和B等急性脑卒中的静脉NPA溶栓试验均未能超越这项研究NINDS的RTPA研究只包括发病3D,时内即开始治疗的624例患者,随机给予静脉RTPA和安慰剂治疗,两组患者24D,时的神经功能改善无区别,但3个月时RTPA治疗组转归明显好于安慰剂组,证实了RTPA的有效性,并且该研究也是惟一明确显示对主要终点有效的研究NINDS研究中,不论患者的年龄,卒中亚型,卒中的严重程度,既往是否使用阿司匹林,RTPA治疗的获益均是一致的基于1995年NINDS的RTPA研究,2003年美国卒中协会ASA关于急性缺血性脑卒中的早期处理指南及2005年美国心脏病协会/卒中协会AHA/ASA的指南更新版均建议发病3TJ,时内给予符合标准的患者静脉应用RTPA治疗09MG/KG,最大剂量90MG直12007年AHA/ASA的成人缺血性卒中早期治疗指南及2008年美国胸科医师学会ACCP缺血性脑卒中的抗栓和溶栓治疗循证临床实践指南仍坚持这一原则由于严格的3DX时时间窗的限制,使大量患者不能从中获益,但目前研究认为,增加RTPA治疗例数的最可能方法就是延长治疗时间窗NINDS,ECASSI,ECASS11和ATLANTIS的研究人员于2004年对这四项研究进行的POOLED分析发现,治疗越早,获益越好,二者强烈相关,随时间延长,获益减少,这种逐渐缩小的获益可能一直持续45/1,时,故发病345D,时的患者也可能从静脉RTPA治疗中获益2008年的欧洲卒中组织ESO缺血性卒中及短暂性脑缺血发作治疗指南则认为,对发作超过3D,时的缺血性卒中患者静脉RTPA治疗仍可能有效,但是并不建议临床常规应用2008年9月,发表在新英格兰医学杂志的欧洲协作组急性脑卒中研究TRLECASSLIT的研究结果再度证实静脉RTPA溶栓治疗的有效性和安全性,并将溶栓时间窗扩展到45/J,时ECASSRTI研究是一项随机,双盲,安慰剂对照的临床研究,共纳入821例发病时间在345D,时的急性缺血性脑卒中患者,这些患者除接受最佳治疗外,随机给予静脉RTPA09MG/KG,最大90MG418例或安慰剂403例治疗研究开始时,仅纳入卒中发病后4D,时内的患者,后来将时间窗延长至45小时平均约4D,时排除标准为年龄80岁,基线情况为美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS评分25分,I1服抗凝药,同时有卒中和糖尿病病史的患者其他入组PTQ除标准与AHA发病3小时内使用RTPA治疗的指南类似在医疗护理方面,除允许在RTPA溶栓后24/时内给患者使用肠外抗凝药以预防深静脉血栓形成之外,其他也与目前的指南类似主要终点为9O天的伤残情况,以改良的RANKIN量表MRS评分分为两种结果,LLPOLY为良好,26分为不良安全终点为死亡,症状性颅内出血和其他严重不良事件结果显示,RTPA组转归良好者为524,显着高于安慰剂组452,P004次要终点,即对联合4种神经功能与残疾评分的整体分析亦显示,RTPA组优于安慰机组P005,死亡及其他严重不良事件组间差异则无统计学意义,而颅内出血率较高P0001对ECASSI11研究的其他转归进行分析显示虽然不是所有的终点事件都有统计学意义,但均明确显示了支持RTPA的趋势亚组分析显示不同年龄段和基线NIHSS评分者均可获益,症状性颅内出血似乎与之前是否应用抗血小板药物,发病至治疗的时间均无关,而年龄65岁则是其出血的危险因素,依旧是支持扩展溶栓时间窗ECASS一111代表了急性缺血性卒中治疗方面的重要进展,其研究结果与以往的相同,时间窗和相关研究的荟萃分析结果一致这为卒中后345小时内行RTPA静脉溶栓的安全性,选择患者标准以及在该时间窗内改善预后等方面提供了证据无独有偶,2008年发表的国际卒中溶栓登记溶栓安全执行研究SITSISTR的结果也认为,缺血性卒中发生后345小时内使用阿替普酶仍然是安全的该研究数据来源于互联网上国际成人脑卒中溶栓登记的资料,研究对象为664例发病345D,时和L1865例发病3小时内接受静脉阿替普酶溶栓治疗的患者,以症状性颅内出血出血伴随NIHSS增加4分或更多,3个月死亡率和具备独立生活能力MRS评分02分的患者比率等项目作为终点指标,两组间差异无统计学意义上述研究结果的发表直接促成了AHA对成人缺血性卒中早期治疗指南的更新,提出对急性缺血性脑卒中静脉给予TPA溶栓治疗扩展时间窗的科学建议该建议认为对发病3小时内的患者应遵循2007年版AHA/ASA指南进行治疗,虽然已有更长时间窗的证据,但由于越早期治疗获益越多,应避免评估延误治疗时间和延期给药由于ECASS研究的纳入,排除标准见表1与NINDS研究不完全相同,故对发病345D,时接受治疗的患者除满足3小时溶栓的入选标准外,还要满足排除标准关于卒中后345小时内的患者接TVA治疗的护理内容,应与2007年版美国心脏协会卒中委员会的指南类似见表2表1急性缺血性脑卒中静脉RTPA治疗的纳入,排除标准045小时的纳入标准0L_病史发病时间确切_最近3月内无头部创伤,脑卒中或心肌梗死最近21天内无胃肠道或尿道出血最近L4天内无大手术最近7天内无不可压迫部位的动脉穿刺无颅内出血病史体检神经系统缺损可量化,无自发缓解无活动性出血或急性创伤的证据J无发作后遗留神经功能缺损的痫性发作卒中症状不提示蛛网膜下腔出血实验室检查/生命征INR17若最近48小时内接受肝素治疗,AFIT必须在正常范国内APTT正常范围血小板计数100O00/ML100109/I血糖浓度50MG/DL27MLNOL/L收缩压185MMHG舒张压110MMHG头颅CT/影像学无颅内出血无1/3大脑半球的低密度,缺血其他慎用于严重缺损患者患者或家属理解治疗的潜在风险和利益345小时额外的排除标准年龄80岁口服抗凝药,不论INR值多少基线NIHSS评分25分同时有糖尿病和既往卒中史表22007版美国心脏协会卒中委员会指南中静脉使用RTPA的护理N_输注09MG/KG最大剂量90MG,先团注101分钟,其余剂量静脉滴注持续6O分钟收入重症监护室或卒中单元监护,定时进行神经功能检查,在输注RTPA过程中15MIN/,此后30MIN/,检查6小时,然后1H/次,直至RTPA治疗后24小时如果患者出现严重头痛,急性高血压,恶心或呕吐,停药如果仍在给予RTPA,查急诊CT,定时测量血压,