超声及ct新技术对儿童川崎病冠状动脉病变诊断及心功能评估

超声及CT新技术对儿童川崎病冠状动脉病变诊断及心功能评估上海交通大学硕士学位论文超声及CT新技术对儿童川崎病冠状动脉病变的诊断及心功能评估姓名郁怡申请学位级别硕士专业儿科学指导教师孙锟20090401缩略词KSKAWASAKIDISEASE川崎病CAACORONARYANEURYSM冠状动脉瘤LADLEFTANTERIORDESCENDINGARTERY左前降支LCALEFTCORONARYARTERY左冠状动脉LCXLEFTCIRCUMFLEXARTERY左回旋支RCARIGHTCORONARYARTERY右冠状动脉DSCTDUALSOURCECOMPUTEDTOMOGRAPHY双源CTLVEFLEFTVENTRICULAREJECTIONFRACTION射血分数RT3DEREALTIMETHREEDIMENSIONAL实时三维超声心动ECHOCARDIOGRAPHY图SRISTRAINRATEIMAGING应变率成像SRSPEAKSTRAINRATEOFSYSTOLE收缩期峰值应变率SREPEAKEARLYDIASTOLICSTRAINRATE舒张早期应变率SRALATEDIASTOLICSTRAINRATE舒张晚期应变率CAGCORONARYANGIOGRAPHY冠状动脉造影LEDVLEFTVENTRICULARDIASTOLICVOLUME左心室舒张末容积SVSTROKEVOLUME每搏输出量LESVLEFTVENTRICULARSYSTOLEVOLUME左室收缩末容积TMSVTHETIMETOTHEPOINTOFMINIMALSYSTOLIC达最低收缩末容积VOLUME时间TMSV16SDTHETIMETOTHEPOINTOFMINIMALSYSTOLIC16节段达最低收VOLUMEOFLEFTVENTRICULARIN16缩末容积时间标SEGMENTSANDITSSTANDARDDEVIATION准差9TMSV16DIFTHETIMETOTHEPOINTOFMINIMALSYSTOLIC16节段达最低收VOLUMEOFLEFTVENTRICULARIN16缩末容积时间最SEGMENTSANDITSIMALDIFFERENCE大差异TMSV12SDTHETIMETOTHEPOINTOFMINIMALSYSTOLIC12节段达最低收VOLUMEOFLEFTVENTRICULARIN12缩末容积时间标SEGMENTSANDITSSTANDARDDEVIATION准差TMSV12DIFTHETIMETOTHEPOINTOFMINIMALSYSTOLIC12节段达最低收VOLUMEOFLEFTVENTRICULARIN12缩末容积时间最SEGMENTSANDITSIMALDIFFERENCE大差异10超声及CT新技术对儿童川崎病冠状动脉病变的诊断及心功能评估摘要目的探讨超声及CT新技术对儿童川崎病冠状动脉病变的诊断及心功能评估的应用价值研究。方法收集了本院2008年1月至2009年2月本病患儿38例，健康志愿者18例。（1）分析所有患者的临床表现、二维经胸超声心动图表现，并将两组进行对比分析。（2）经QLAB软件分析所有患者的实时三维超声心动图并计算16节段和12节段的标准差及最大时间差的绝对值及占平均心动周期的百分比。分析患者整体射血分数及左室的17节段时间容积曲线图，并与正常组对比。（3）应用心肌应变率成像技术分析左室12节段收缩期及等容舒张期左室心肌的应变率。（4）分析16例行双源CT患者的冠状动脉表现，并与二维超声心动图进行对比。结果（1）川崎病患者症状轻重不一，有些患者症状不典型，甚至表现为心血管系统以外的症状。超声心动图显示14例患者冠状动脉扩张，8例患者冠状动脉瘤形成。SIMPSON法所测射血分数值与正常组相比明显降低，左室整体收缩功能受损。（2）川崎病组的16节段和12节段的标准差及最大时间差的绝对值及占平均心动周期的百分比升2高，12节段组的标准差及最大时间差的绝对值及占平均心动周期的百分比与正常对照组相比，组间差异有统计学意义P005。17节段时间容积曲线排列紊乱、不规则、呈方向不同的波形，到达最小容积的时间较离散。（3）川崎病组左室壁部分节段的收缩期峰值应变率、舒张期应变率低于正常对照组，说明川崎病组存在左室局部收缩和舒张功能受损。（4）16例行双源CT检查的患者中，有8例患者被诊断为冠状动脉瘤形成，8个位于中、远段的冠状动脉瘤超声心动图漏诊。结论（1）超声心动图及CT新技术可以早期、敏感的诊断川崎病冠状动脉病变及判断心功能。（2）实时三维超声心动图测定的16和12节段的标准差及最大时间差的绝对值可作为评价左室心肌收缩同步性的有效指标。（3）应变率成像技术具有较高的敏感性、可早期预测川崎病心肌收缩和舒张功能。（4）双源CT可明确诊断冠状动脉远段的病变,在观察冠状动脉内膜和瘤内血栓方面较超声心动图有明显的优势。关键词冠状动脉病变，超声心动图,双源CT,川崎病3DIAGNOSISOFCORONARYARTERYDISEASEANDEVALUATIONOFHEARTFUNCTIONBYUSINGNEWECHOCARDIOGRAPHICANDCOMPUTERIZEDTOMOGRAPHICTECHNIQUESINCHILDRENWITHKAWASAKIDISEASEABSTRACTTHISSTUDYSOUGHTTODIAGNOSETHECORONARYARTERYDISEASEANDASSESSTHELEFTVENTRICULARFUNCTIONBYECHOCARDIOGRAPHYANDDUALSOURCECOMPUTEDTOMOGRAPHYINCHILDRENWITHKAWASAKIDISEASEATOTALOF38CASESOFKAWASAKIDISEASEHOSPITALIZEDBETWEEN2008AND2009WEREANALYZEDRETROSPECTIVELY,18NORMALCONTROLSWEREENROLLEDTHECLINICALANDTWODIMENSIONALECHOCARDIOGRAPHICFEATURESWEREANALYZEDANDCOMPAREDBETWEENTHETWOGROUPSTHETIMETOTHEPOINTOFMINIMALSYSTOLICVOLUMEANDITSSTANDARDDEVIATIONANDIMALDIFFERENCEWEREANALYZEDBYREALTIME4THREEDIMENSIONALECHOCARDIOGRAPHYTHEGLOBALEJECTIONFRACTIONOFLEFTVENTRICULARANDREGIONALVOLUMETIMECURVESOF17SEGMENTSWEREACQUIREDAUTOMATICALLYBYREALTIMETHREEDIMENSIONALECHOCARDIOGRAPHYTHESYSTOLICPERIODANDISOVOLUMICRELAXATIONOFTHE12SEGMENTSEVALUATEDBYTHETECHNOLOGYOFSTRAINRATEIMAGINGTHECORONARYARTERYOF16PATIENTSWEREEXAMEDBYDUALSOURCECOMPUTEDTOMOGRAPHYANDCOMPAREDWITHTWODIMENSIONALASTHERESULTS,KAWASAKIDISEASEINCHILDRENUSUALLYPRESENTWITHATYPICALMANIFESTATIONWEREATYPICALKAWASAKIDISEASE,EVENIFTHEYHADOTHERCLINICALFEATURESEXCEPTCARDIOVASCULARDISEASE14PATIENTSWITHCORONARYARTERYDILATATIONAND8PATIENTSWITHCORONARYANEURYSMWEREDIAGNOSEDBYECHOCARDIOGRAPHYEJECTIONFRACTIONMEASUREDBYSIMPSONSMETHODWASDECREASEDCOMPAREDWITHNORMALGROUP,THETIMETOTHEPOINTOFMINIMALSYSTOLICVOLUMEOFLEFTVENTRICULARIN16AND12SEGMENTSANDTHEIRSTANDARDDEVIATIONANDIMALDIFFERENCEWEREHIGHERTHETIMETOTHEPOINTOFMINIMALSYSTOLICVOLUMEOFLEFTVENTRICULARIN12SEGMENTSANDITSSTANDARDDEVIATIONANDIMALDIFFERENCEWERESIGNIFICANTLYHIGHERP005THEREGIONALVOLUMETIMECURVESOF17SEGMENTSARRANGEDINDISORDER,WAVEFORMSHOWEDDIFFERENTDIRECTIONANDTHETIMETOTHEPOINTWITHMINIMALSYSTOLICVOLUMEWASDISCRETEPEAKSTRAINRATEOFSYSTOLEANDDIASTOLICSTRAINRATEOFLEFTVENTRICULARWALLWEREDECREASED5SIGNIFICANTLYINCHILDRENWITHKAWASAKIDISEASEITMEANTTHATTHEREGIONALLEFTVENTRICULARSYSTOLICANDDIASTOLICFUNCTIONWEREIMPAIRED8PATIENTSWITHCORONARYANEURYSMSWEREOBSERVEDBYDUALSOURCECOMPUTEDTOMOGRAPHY,ECHOCARDIOGRAPHYFAILEDTODETECT8ANEURYSMSOFSMALLSIZEANDLOCATEDINTHEMIDDLEORDISTALSEGMENTSOFTHECORONARYARTERIESINCONCLUSION,NEWECHOCARDIOGRAPHICANDDUALSOURCECOMPUTERIZEDTOMOGRAPHICTECHNIQUESCOULDDIAGNOSECORONARYARTERYDISEASEANDASSESSLEFTVENTRICULARFUNCTIONINCHILDRENWITHKAWASAKIDISEASETHETIMETOTHEPOINTOFMINIMALSYSTOLICVOLUMEANDITSSTANDARDDEVIATIONANDIMALDIFFERENCEAREIMPORTANTINEVALUATINGTHELEFTVENTRICULARSYSTOLICSYNCHRONYSTRAINRATEIMAGINGCANQUANTITATIVELYDETERMINETHESEGMENTWALLMOVEMENTWHICHISIMPORTANTINCLINICALEVALUATINGTHESEGMENTALFUNCTIONDUALSOURCECOMPUTEDTOMOGRAPHYCANDIAGNOSETHEDISTALSEGMENTSOFCORONARYDISEASESACCURATELYANDITHASOBVIOUSADVANTAGESOFOBSERVATINGTHEENDOMETRIUMANDTHROMBOSISOFCORONARYARTERYKEYWORDSCORONARYARTERYDISEASE,ECHOCARDIOGRAPHY,DUALSOURCECOMPUTEDTOMOGRAPHY,KAWASAKIDISEASE61前言川崎病KAWASAKIDISEASE，KD又称皮肤粘膜淋巴结综合征，是一种主要发生在5岁以下婴幼儿的急性发热出疹性疾病，属急性自限性血管炎综合征1。1967年日本川崎富作首次报道以来，至今日本已报道16万川崎病病例，日本每年有超过6000例新病例，在我国其发病率有逐年增高趋势，目前在日本、中国和美国等许多国家川崎病所致的冠状动脉病变已取代风湿热成为小儿最常见的后天性心脏病，并且可能成为成年后缺血性心脏病的危险因素之一。川崎病主要侵犯中、小动脉，尤其是冠状动脉，可导致冠脉的扩张，也是冠状动脉瘤发病的常见原因，是川崎病最严重的并发症。越来越多的研究表明，川崎病引起的冠状动脉损害可长期存在，严重者可造成心肌缺血、心肌梗死及猝死。川崎病的病理改变KD的病理改变是一种全身性血管炎，主要影响中、小血管，特别是冠脉最易受累，其原因尚不清。川崎病急性期早期血管周围炎性细胞浸润以中性粒细胞为主，迅速被淋巴细胞（主要是CD82T淋巴细胞）、巨噬细胞和浆细胞代替。川崎病最早期即出现血管壁水肿和坏死性改变，内皮细胞变化和外膜炎症、水肿和坏死，一般无纤维素样坏死，可出现内弹力层和外弹力层的断裂，减弱血管壁完整性，最终血管3壁的各层不能分辨。炎症发生时一些组织破坏酶如弹性蛋白酶、基质金属蛋白酶、溶4胶原半胱氨酸蛋白酶参与内弹力层的破坏和血管壁重塑。随着血管炎症的进展，血液和组织抑半胱氨酸蛋白酶蛋白C（在血管重塑中起保护作用）水平下降，且在川崎病急性期和伴冠脉损害患者显著降低。巨噬细胞通过释放溶蛋白酶在血管炎发生中有重要作用。发病后13个月血管壁炎症细胞浸润开始消退，纤维组织形成，内膜增生，随着时间推移，管腔由于血栓形成或内膜增厚而出现狭窄，病变血管血流显著减少，可致心肌梗死和猝死发生。部分病例可合并钙化。管腔内血栓可出现机化和再通。川崎病诊断标准参照KATO及NAKAN5等川崎病冠状动脉造影，结合超声心动图显像特征将川崎病冠状动脉表现分为四级正常冠状动脉壁光滑，不伴有任何部位扩张。22体表面积在05M以下者，冠状动脉内径25MM，体表面积在0510M，冠状动脉内径30MM。冠状动脉扩张冠状动脉轻度损害，内径增宽，5岁以下冠状动脉内径30MM。冠状动脉瘤（CORONARYANEURYSM，CAA）冠状动脉相应部位出现近似球形、11梭囊状或串珠样扩张、边界清楚的液状无回声，冠状动脉主干在4MM8MM之间，左前降支及回旋支内径30MM，可单发或多发或冠状动脉内径与主动脉根部比值CA/AO030,系冠状动脉中度损害。巨大冠状动脉瘤（BIGCORONARYANEURYSM,BCAA）冠状动脉瘤体直径80MM，CA/AO060，表现为球状、梭状、管状或串珠状瘤样扩张，内膜增厚,系冠状动脉重度损害。川崎病发生冠状动脉瘤的危险因素为男性、年龄小于1岁或大于5岁、持续性发热难以纠治、贫血、低蛋白血症、高水平的C反应蛋白。对冠状动脉瘤的大小和部位进行系统评价对临床选择治疗方案是必须的。川崎病冠状动脉瘤形成对临床医师是一个挑战，因为冠状动脉瘤的发展在大多数病例中无明显症状。目前诊断川崎病冠状动脉病变的方法有彩色多普勒超声心动图、CT和冠状动脉造影。其金标准是冠状动脉造影（CORONARYANGIOGRAPHY,CAG），不但能观察近段及远段病变，而且可了解狭窄程度，但由于造影时导管可堵塞血管，引起心肌缺血，心室颤动等严重并发症，属有创伤检查，技术要求高，费用昂贵，故不作常规检查。如何在诊断川崎病过程中开发适用于川崎病患者冠状动脉形态学变化诊断的新技术，使患者以最低的费用，最小创伤或无创伤得到最准确的诊断，以减少创伤性的心血管造影在儿童心血管疾病诊断方面的副作用,具有重要的临床意义。随着超声技术的发展，超声心动图在本病的诊断价值越来越突出，其不但具有无创、简便、重复性好的优点，并能重复动态观察冠状动脉扩张及其演变的全过程，但对于冠状动脉狭窄及远段病变的检出不敏感，容易漏诊6、7、8，超声的诊断结论大部分还依赖于检查者的经验和警惕性。而影像学新技术正在世界范围内快速兴起，双源CT是CT发展过程中涌现的一项最新技术。双源CT扫描速度快，时间分辨率达到83MS，图像分辨率高，可进行实时三维重建，重建后的图1、9像与心血管造影图像很相似,可明确诊断冠状动脉远段的病变，但同时也不可避免的带来了X线辐射的问题。本研究拟运用实时三维超声心动图（REALTIME3DIMENSIONALECHOCARDIOGRAPHY,RT3DE）、心肌应变率成像STRAINRATEIMAGING,SRI和双源CTDUALSOURCECOMPUTEDTOMOGRAPHY,DSCT等影像新技术，检测儿童川崎病冠状动脉病变以及左心室局部收缩及舒张功能，最终达到对川崎病冠状动脉病变的明确12诊断及评估患者的心功能，为临床诊断和治疗川崎病提供有效手段。2方法21患者资料及病史分析自2008年1月到2009年2月在本院收治入院并明确诊断为川崎病的患者共38例，其中有2例合并有房间隔缺损，1例合并动脉导管未闭，其余均为单发川崎病。患者中男26例，女12例，男女比例2171；年龄分布从3月至12岁，平均年龄5535岁。从患者病史中采集如下信息首诊时间，首诊症状，主诉，现有症状，现有临床体征，外院诊断，外院治疗疗效情况，有无心功能不全史，胸部X片表现。心功能不全史定义为病史中是否有喂养困难、苍白、多汗、活动后气短、生长发育落后等中的任何一项。22纳入标准川崎病组患者的纳入标准依据符合日本川崎病研究委员会制定的川崎病诊断标准11、12连续发热5天以上，包括通过退热治疗热程5天者；双侧眼结膜充血；唇色潮红，草莓舌，口腔咽部黏膜弥漫性充血；形态不规则的皮疹；四肢末端急性期手足硬肿，足掌、指及趾前端红斑，恢复期指、趾有膜样脱皮；急性期颈部淋巴结有非化脓性肿大。同时有以上6项中5项者即可诊断。如只出现4项，但超声造影确诊有冠状动脉瘤包括扩张，排除其他疾病者亦可诊断。不典型的川崎病包括婴幼儿超过5天的不明原因的发热以及川崎病两项或三项临床特征13。23二维超声心动图所有患者都进行了二维超声心动图和彩色多普勒检查。超声心动图采用PHILIPS13IE33仪器，患儿使用S51探头，频率为15MHZ。所有患儿均进行了剑突下、心尖四腔、胸骨旁四腔和胸骨上窝等标准切面的扫查。结合患者的超声图像，主要分析了如下特点左冠状动脉开口、主干、左前降支及回旋支的内径；左冠状动脉内血流信号；右冠状动脉开口及主干的内径；右冠状动脉内的血流信号；左、右冠状动脉内径与主动脉根部的比值；左心室壁节段活动；左心室射血分数EF（SIMPSON法）。左、右冠状动脉开口、主干及其分支内径的测定均由胸骨旁短轴切面观察。主动脉根部内径由左心室长轴切面获得。左心室壁节段活动由左心室短轴切面观察。左室射血分数由心尖四腔切面进行观察，按SIMPOSON法测得。冠状动脉的扩张参考TANTH提出的各年龄14段正常儿童的冠状动脉/主动脉比值定义。24实时三维超声心动图所有患者都进行了实时三维超声心动图检查。超声心动图采用PHILIPS公司IE33超声诊断仪，首先使用S51探头进行常规二维超声检查，受检者取左侧卧位，连接肢体导联心电图。改用三维成像探头，X31矩阵实时三维显像探头，频率为13MHZ。采集到的4个心动周期的三维图像重建为包容整个心脏的“金字塔”形图像，每例均采集3个“金字塔”数据图像，将所有图像存储于超声诊断仪硬盘中，检查结束后刻录于光盘保存。启动工作站中QLAB软件，将三维数据光盘中所有数据导入工作站硬盘中，逐个进行测量。分别在舒张末期和收缩末期调节矢状切面和冠状切面位于左室中央，横切面位于二尖瓣环水平，分别选定四腔心切面二尖瓣环水平的下壁及前壁、心尖定点5个左室心内膜取样点后，软件自动输出左心室舒张末期容积（LEFTVENTRICULARDIASTOLICVOLUME，LEDV）、收缩末期容积（LEFTVENTRICULARSYSTOLEVOLUME，LESV）、每搏输出量（STROKEVOLUME，SV）、射血分数（LEFTVENTRICULAREJECTIONFRACTION,EF）及左心室的17节段时间容积曲线图和17节段每0005S时间容积数据库，即可得到各节段每0005S的容积，计算出每位受检者17节段中的心电图QRS波起点到达收缩期最小容积所需时间（THETIMETOTHEPOINTOFMINIMALSYSTOLICVOLUME，TMSV），同时自动计算左室16节段（6个基底段和6个中间段和4个心尖段）、左室12节段（6个基底段和6个中间段）的标准差THETIMETOTHEPOINTOFMINIMALSYSTOLICVOLUME14OFLEFTVENTRICULARIN16AND12SEGMENTSANDTHEIRSTANDARDDEVIATION,TMSV16SD、TMSV12SD及最大时间差THETIMETOTHEPOINTOFMINIMALSYSTOLICVOLUMEOFLEFTVENTRICULARIN16AND12SEGMENTSANDTHEIRIMALDIFFERENCE,TMSV16DIF、TMSV12DIF的绝对值及占平均心动周期的百分比。25心肌应变率成像技术所有患者都进行了心肌应变率成像检查,应用飞利浦公司IE33超声诊断仪,采用S51，探头频率为15MHZ。受检者取左侧卧位，平静呼吸，同步记录心电图，多普勒组织成像条件下采集心尖四腔、心尖二腔、心尖左室长轴动态图像，采集时尽量使室壁长轴方向与声束角度保持平行，存储图像进行脱机分析。按照左室16节段分法，取心尖四腔侧壁、后间隔的基底段、中间段。心尖二腔前壁、下壁的基底段、中间段。左室长轴前间隔、后壁的基底段、中间段。取样容积分别置于各节段上，以手动方式校正其位置，系统将给出应变率曲线，分别测量下列指标左室收缩期峰值应变率。左室舒张早期心肌的应变率。左室舒张晚期心肌的应变率。所有指标均测量连续三个心动周期并求均值。26双源CT16例患者进行了双源CT检查。采用西门子SOMATOMDEFINITION双源CT机行冠状动脉扫描成像。扫描参数管电压120KV，旋转一周有效管电流380400MA，层厚06MM。常规行钙化积分扫描，范围自气管隆突下10MM处至膈面。冠状动脉成像扫描前采用兴趣区域CT值激发模式，先在主动脉弓根部平面选取兴趣区、注射对比剂10S后开始监测兴趣区密度变化，兴趣区CT值达到100HU时启动冠状动脉扫描。对比剂选用欧乃派克350MGI/ML，注射总量1ML/KG，注射速率13ML/S。随后以13ML/S注射40ML生理盐水。受检者扫描时须屏气约812S。扫描原始数据重组时多时相横轴位影像，传输至工作站。根据造影记录分析如下特点显示冠状动脉开口、走形及分布，显示冠状动脉的病变部位、性质、程度和范围，判断冠状动脉管腔扩张程度、有无管腔狭窄。16例患者造影图像清晰，均可供分析。1527统计方法分析和统计学处理计量资料以XS表示，P005为有统计学意义。两样本率比较采用卡方检验，两计量资料样本差异采用独立样本T检验或MANWHITNEY检验，多组计量资料差异采用一维方差分析或KRUSKWALLIS检验，两组计量资料相关性采用PEARSON相关系数。统计使用SPSS130统计分析软件。对于三维超声与二维超声测量EF的一致性采用BLANDALTMAN分析，使用MEDCALC102统计分析软件。3结果31一般表现川崎病组和正常对照组的平均年龄分别为5535岁和3127岁。川崎病组首次就诊时就有临床症状，分别表现为持续发热5天35例，嘴唇皲裂及口腔内改变28例，颈淋巴结肿大30例，皮肤多形红斑25例，肢端脱皮20例，双侧结膜充血32例。血小板升高35例，血沉升高30例。其中心功能不全史的患者有3例，2例在外院与我院就诊时均无临床症状，因怀疑心肌病前来就诊。心功能不全史在儿童中要明显高于婴儿患者（年龄2岁）。超声心动图检查发现有8例患者冠状动脉瘤形成。其中6例患者首次在外院就诊时被误诊/漏诊。川崎病组与正常对照组比较左、右冠状动脉明显增宽，两者有统计学意义P005。心率在两组中无统计学差异P005。表1川崎病组和正常对照组一般资料比较组别人数心率（次/分）LCA/AORCA/AO川崎病组38982210024020020014正常对照组181025202014003012003P04730004000116LCA/AO左冠状动脉内径与主动脉根部的比值；RCA/AO右冠状动脉内径与主动脉根部的比值32超声心动图表现二维超声诊断有14例患者于我院初次超声检查时获得了冠状动脉扩张的诊断，其中8例诊断为冠状动脉瘤。所有患者均观察到了左冠状动脉的分支的近段（左前降支和左回旋支近段）。6例患者外院漏诊，而在本院初次超声检查时就被明确诊断。另有一例患者超声显示在左冠状动脉主干及左前降支瘤样扩张，而回旋支远段显示不清，后经双源CT证实回旋支瘤样扩张。川崎病组中左冠状动脉瘤形成7例，占184。右冠状动脉瘤形成8例，占211。左、右同时冠状动脉瘤形成7例，占184。冠状动脉瘤轻者仅表现管腔明显扩张，重者呈囊状或串珠状，瘤体最小径45MM，最大径16MM，内膜不光滑，增厚，回声不均，后期回声增强。合并心包积液2例。急性心肌梗死1例。3例患者在随访中发现冠状动脉内径缩小，管壁回声不规则，5例患者急性期伴随左心室扩大以及轻度中度二尖瓣反流。RCALADABAB17CDCDEF图1胸骨旁大动脉短轴观A左冠状动脉前降支LAD近段瘤样扩张，内见附壁血栓，局部钙化。B胸骨旁大动脉短轴观右冠状动脉RCA近段瘤样扩张，内见血栓。C左冠状动脉主干呈管状均匀性扩张。D右冠状动脉呈管状均匀性扩张。E左冠状动脉前降支及回旋支均匀性扩张。F心尖四腔观扩张的左、右冠状动脉横截面，呈“圈“样结构。EF18心功能川崎病组与正常对照组心率、左室舒张末容积LEDV差异均无统计学意义（P005）。而左室收缩末容积LESV比正常对照组大，两组差别有统计学意义（P005）。川崎病组左室射血分数降低，两组差别有统计学意义（P005）。表2川崎病组与正常对照组比较项目川崎病组正常对照组P心率次/分98212098102520250473LEDVML33871640253914910069LESVML12727628446170043LVEF634357167114440019LEDV左室舒张末容积；LESV左室收缩末容积；LVEF左室射血分数；33实时三维超声心动图表现实时三维超声心动图的同步性川崎病组的16节段达最低收缩末容积时间标准差（TMSV16SD）；16节段达最低收缩末容积时间最大差异（TMSV16DIF）；16节段达最低收缩末容积时间标准差和最大差异的绝对值及占平均心动周期的百分比TMSV16SD和TMSV16DIF升高；川崎病组与正常对照组相比，组间差异无统计学意义P005。而川崎病组的12节段达最低收缩末容积时间标准差（TMSV12SD）；12节段达最低收缩末容积时间最大差异（TMSV12DIF）；12节段达最低收缩末容积时间标准差和最大差异的绝对值及占平均心动周期的百分比TMSV12SD和TMSV12DIF升高；川崎病组与正常对照组相比，组间差异均有统计学意义P005。19表3实时三维超声心动图各参数的比较参数川崎病组N38正常对照组N18PTMSV16SDMS111313236112250065TMSV16DIFMS4589650324009440090TMSV16SD1671611040370120TMSV16DIF6807844051540277TMSV12SDMS96112675391970020TMSV12DIFMS3234430718396610031TMSV12SD1411470930350034TMSV12DIF4745033111190042TMSV16SD16节段达最低收缩末容积时间标准差；TMSV16DIF16节段达最低收缩末容积时间最大差异；TMSV16SD和TMSV16DIF16节段达最低收缩末容积时间标准差和最大差异的绝对值及占平均心动周期的百分比。TMSV12SD12节段达最低收缩末容积时间标准差；TMSV16DIF12节段达最低收缩末容积时间最大差异；TMSV12SD和TMSV12DIF12节段达最低收缩末容积时间标准差和最大差异的绝对值及占平均心动周期的百分比。表示P005AB20图2A正常儿童左室收缩同步B川崎病患者左室收缩不同步17节段时间容积曲线图川崎病组的17节段时间容积曲线排列紊乱、不规则、呈方向不同的波形，到达最小容积的时间较离散。尤其是川崎病组中冠状动脉瘤形成组17节段时间容积曲线排列更加紊乱、不规则，到达最小容积的时间明显散乱，呈不同步收缩。而正常组的17节段整体时间容积曲线排列有序、规则、呈相同方向的抛物线形到达最小容积的时间较集中，各节段达最低收缩末容量的时间点几乎在一条直线上，呈同步收缩运动。ABCDCD21图3A、B川崎病组LVEF减低的左室收缩不同步者实时三维17节段时间容积曲线，曲线排列杂乱，各节段达最低收缩末容量时间点较分散。C、D正常对照组左室收缩同步者实时三维17节段时间容积曲线，曲线排列较为规则有序，各节段达最低收缩末容量时间点较集中。与正常对照组比较,川崎病组的左室舒张末容积、左室收缩末容积、左室射血分数。川崎病组的二维与三维结果比较二维的左室舒张末容积LEDV、左室收缩末容积LESV、左室射血分数LVEF略低于三维测量值。左室舒张末容积、左室收缩末容积的二维与三维测量值相关性良好R0939，R0951。左室射血分数的二维SIMPSON法与三维测量值呈中等程度相关。表4川崎病组的二维与三维结果比较参数二维三维RLEDV3391643501730939LESV12776134920951EF63457636660589LEDV左室舒张末容积；LESV左室收缩末容积；LVEF左室射血分数二维EFS和三维EFEST值的一致性分析采用BLANDALTMAN分析，从统计图可见代表差值均数的实现接近0，两种方法的最大差值为15，而均值较大，故认为两种方法一致性较好。22图4二维EFS、三维EFEST值的一致性分析横轴代表两种方法的均值；纵轴代表两种方法的差值。代表均值；代表95的可信区间。EFEST实时三维超声心动图显示左室射血分数。34心肌应变率成像表现川崎病组的侧壁中间段、下壁基底段、前壁基底段、前壁中间段、后壁基底段、前间隔中间段的收缩期峰值应变率SRS低于正常对照组（P005），说明川崎病组的部分节段左室局部收缩功能是降低的。川崎病组后间隔中间段、下壁基底段、前壁中间段、前间隔基底段的舒张期应变率SRE低于正常对照组（P005）；川崎病组后间隔基底段、下壁中间段、前壁中间段、前间隔基底段、前间隔中间段的SRA低于正常对照组（P005）；说明川崎病组的部分节段的心肌舒张功能是降低的。231表5川崎病组和正常组心肌应变率值比较S节段川崎病组38例正常组18例1SRSSRESSRASRSSRESRA后间隔基底段140087198074117073141105233064179094后间隔中间段139070244100106059154065300057127044侧壁基底段144080218118077123140064263140084072侧壁中间段073047156088054043047052154148051062下壁基底段142077166104114080079072184058167052下壁中间段123068292090116086148061284033159060前壁基底段115078212130128099118062230121099085前壁中间段015069136101056068021035058051014020后壁基底段053047095082049053016060083040047039后壁中间段044027146082076052051019118078081062前间隔基底段115072213081238121237080343057171056前间隔中间段044056288147138074057030219066092055注SRS收缩期峰值应变率SRE舒张早期应变率SRA舒张晚期应变率与对照组同部位比较,P005AB24CD图5A川崎病组心尖两腔观左室前壁中间段应变率曲线。B川崎病组心尖两腔观左室下壁中间段应变率曲线。（SRE舒张早期应变率SRA舒张晚期应变率）C正常对照组心尖四腔观侧壁中间段应变率曲线。D正常对照组心尖两腔观左室下壁中间段应变率曲线。（SRE舒张早期应变率SRA舒张晚期应变率）35双源CT双源CT特征为方便分析，按13节段分法，将冠状动脉分为右冠状动脉近段（RCA）、右冠状1动脉中段RCA、右冠状动脉远段RCA、后降支PDA、左主干LM、左前降支近23段LAD、左前降支中段LAD、左前降支远段LAD、对角支、左回旋支近段LCX、123115左回旋支中段LCX、左回旋支远段LCX、第一钝缘支FD。2325ALADLCACX右室前支RCA钝缘支ABRCA对角支CX后降支LAD钝缘支RCACD图6A容积重组（VOLUMERENDERING,VR）显示左冠状动脉前降支和回旋支及钝缘支。B容积重组显示右冠状动脉和右室前支C容积重组显示钝缘支、右冠状动脉远段及后降支D容积重组显示左冠状动脉主干、前降支、对角支和回旋支以及右冠状动脉。26在16例经双源CT检查的患者中，有8例患者被诊断为川崎病冠状动脉瘤形成，其余冠状动脉无增宽。经确诊的冠状动脉瘤的患者双源CT共探测到27个冠状动脉瘤，13个呈球状，8个呈梭状，6个呈串珠状。瘤体内径8MM的巨型瘤10个。左冠状动脉瘤最大内径为28MM，右冠状动脉瘤最大内径为11MM。5例患者扩张的瘤内可见附壁血栓，部分血栓钙化。超声所见共探测到19个冠状动脉瘤，9个呈球状，8个呈梭状，2个呈串珠状。瘤体内径8MM的巨型瘤8个左侧4个，其最大内径为162MM。右侧4个，其最大内径为77MM。5例患者扩张的瘤内可见附壁血栓，部分血栓钙化。冠状动脉瘤的彩色多普勒超声显示冠状动脉内血流淤滞，仅在瘤腔内显示局限的暗淡彩色血流信号。血流频谱为以舒张期为主的或双期均存在的湍流频谱。另外8例患者冠状动脉无增宽也无狭窄改变,所测内径与超声心动图相似。川崎病冠状动脉瘤患者超声心动图及双源CT比较表68例川崎病冠状动脉瘤患者超声心动图及双源CT比较冠状动脉瘤位置瘤内表现合并畸形左冠状动脉（个）右冠状动脉（个）（例）（例）主干左前对角左回近段中段远段血栓钙化ASDPDA降支支旋支超声55018005511双源56248205511CT注ASD房间隔缺损；PDA动脉导管未闭27ABDCEF28GHIJ图7A最大密度投影（IMUMINTENSITYPROJECTION，MIP）左回旋支巨大冠状动脉瘤，瘤内见附壁血栓，呈梭囊状，边缘局部钙化。B和CMIP显示左前降支巨大冠状动脉瘤，瘤内见附壁血栓。D左前降支巨大冠状动脉瘤，呈梭囊状，瘤内附壁血栓明显。E和F容积重组（VR）显示左前降支冠状动脉瘤，呈球形。G和HMIP显示右冠状动脉中段梭形冠状动脉瘤，未见附壁血栓。I容积重组（VR）右冠状动脉近段瘤样扩张，内见血栓，边缘见钙化。JMIP显示左冠状动脉主干及前降支巨大冠状动脉瘤，瘤内见附壁血栓，边缘局部钙化。294讨论41临床表现川崎病已取代风湿热成为小儿后天性心脏病的主要病因之一。近年来，随着人们认识的深入，非典型性川崎病的报道日益增多。这些患者症状轻、体征少、但冠状动脉的损害却与典型病例相似。LEVY16总结了17例非典型性川崎病病例，其中7例死亡，部分病例进行了尸检，死亡原因分别是冠状动脉扩张伴血栓形成、心内膜下心梗、严重心律紊乱、心室肥大功能衰竭、缺血性心肌病引发心源性休克，提示有相当部分非典型川崎病病例出现严重心血管并发症。本研究中，川崎病组均有程度不一的症状，以发热，口腔粘膜弥漫性充血，皲裂为主，其次是皮疹，结膜充血，颈淋巴结肿大。指、趾端脱皮少见或病程延续一段时间后出现。非典型川崎病指的是临床表现未达到典型川崎病的诊断标准，但疾病的发展符合川崎病的特点，并排除合并其他发热、出疹性疾病，如败血症、链球菌或葡萄球菌感染引起的中毒性休克综合征。非典型川崎病也可以表现为各个系统的病变有的甚至出现心血管系统以外的症状，如消化系统（肝大、肝功能异常、水样腹泻、脓血便等）、呼吸系统、泌尿系统、神经系统（无菌性脑膜炎）等并且往往以此为主要表现。从临床表现上看，川崎病在婴幼儿患者最容易被误诊为病毒性心肌炎，本研究中外院漏诊/误诊的患者症状不典型，有2例患者在外院按病毒性心肌炎治疗了一段时间，由于患者未经超声心动图检查，因此延误了诊断和治疗。我们的经验显示，要提高本病的早期诊断，首先对本病要有足够的认识和及时对疑似川崎病患者尽早进行超声心动图检查，因为彩色多普勒超声心动图对缺乏临床表现的非典型性川崎病的诊断具有决定性意义，可早期发现冠状动脉病变，且具有较高的敏感性和特异性。超声医师对可疑病例应保持高度警惕性，对与左、右冠状动脉相关的切面应仔细扫查。42二维超声心动图表现30典型的川崎病表现为冠状动脉炎二维上可见冠状动脉壁的灰度增强、扩大、发生率约50。冠状动脉瘤一般在第L2天开始出现冠状动脉的扩张，也有极少数患者在病程第L周后出现，第8周最为明显。按冠状动脉受累的频率依次为左冠状动脉主干、左前降支、右冠状动脉主干，而左回旋支少见。急性期，如果血管炎较严重，血管壁的内膜弹性板被破坏、断裂、血管壁的脆性增加，因不能承受动脉的压力而导致冠状动脉瘤形成。急性期内冠状动脉瘤的发生率最高为2530。急性期后瘤的发生率为1020。冠状动脉瘤可单发或多发。远段动脉瘤常与近段动脉瘤并存，孤立性远段动脉瘤罕见，动脉瘤可呈囊状、梭状或管状。动脉瘤大多L2年内消退，但局部管壁已纤维化，内膜增生，故不能有效扩张。严重者可发生血栓形成，管腔狭窄闭塞乃至心肌梗死，少数发生瘤体破裂。冠状动脉瘤的长期后果目前尚未清楚，由于冠状动脉瘤的发生率有升高的趋势，故早期诊断显得尤为重要。缺血性改变超声心动图可表现为节段性或整体收缩功能减弱，心脏射血分数下降。冠状动脉瘤发展为缺血性心脏病的危险因素178MM的冠状动脉瘤；大的弥漫形或囊性动脉瘤；急性期持续发热21天；川崎病发病时年龄大于2岁。很多患者由于冠状动脉阻塞后的再通和侧支循环的建立，心脏缺血才得到改善。严重者由于管腔完全闭塞，心脏受到严重损害，急性期出现心律失常、心包炎、心力衰竭及心源性休克等严重并发症，这些是引起死亡的常见原因。由于心肌梗死继发的室壁瘤形成，室间隔穿孔、乳头肌断裂及乳头肌功能不全等则加重血流动力学障碍，明显影响患者预后，当然超声心动图也会有相应的改变。本研究的病例中发现孤立的位于右冠状动脉中段冠状动脉瘤2例。冠状动脉瘤好发的部位主要集中在左冠状动脉主干、前降支和右冠状动脉近段。虽然本病属于自限性经过，并且多数可自行康复，但仍有部分患者在急性期或以后发生持续的冠状动脉扩张，扩张多见于主干及分支的近段。扩张的冠状动脉呈均匀性或不规则性。重者呈梭囊状或串珠状，内膜毛糙或增厚，后期回声增强。3例心功能不全的患者，超声检查发现左心室节段有不同程度的收缩活动减弱。另一类非典型性川崎病冠状动脉损害表现为冠状动脉内径正常，冠状动脉内径CA与主动脉AO比值016，病变早期，从发病的第6天开始，以血管中层为中心31水肿较为显著，此时超声心动图检查即可有改变，表现为管壁增厚，回声增强及模糊，内膜形态不规则呈波浪状、虫蚀样、小囊样及管腔内模糊等形态学改变。由于冠状动脉血管壁水肿及细胞浸润程度的不一，冠状动脉壁明显增厚，回声增强，可使管壁内径变窄。有些晚期病例可表现为冠状动脉内径缩小，二条管壁回声不规则，不对称，管腔连续的无回声区不规则或中断等则提示冠状动脉狭窄和阻塞。急性期可在胸骨旁左室长轴和心尖四腔切面显示心包积液、心腔扩大、室间隔和左室后壁运动幅度减弱，有时可见二尖瓣脱垂。川崎病急性期超声心动图检查有心包积液的将预示着后期可能发展为冠状动脉瘤。早期与冠状动脉病变相关的危险因素包括年龄L岁或大于5岁，男性，热程14天，二尖瓣返流，心包积液，血沉高于50MMH，C反应蛋白阳性。晚期当并发缺血性心脏病时可观察到心室呈节段性异常运动，多普勒和彩色血流显像技术还可探测瓣膜返流及其程度。需指出的是瓣膜返流不一定是心脏受累的证据。因为正常儿童本身就存在一定的生理性反流。我们认为只有动态出现的反流随病理好转而消失,才提示有临床意义。本组病例中3例患者在随访中发现冠状动脉内径缩小，管壁回声不规则，提示冠状动脉狭窄性改变。而且这3例患者临床表现不典型，为非典型性川崎病。5例患者急性期伴随左心室扩大以及轻度中度二尖瓣反流。超声检查正常情况下，冠状动脉呈二条平行的回声为冠状动脉壁，其间连续的无回声区为动脉腔胸骨旁主动脉根部短轴切面显示冠状动脉起始部最清楚，在此切面，左冠状动脉从左冠窦34点钟处发生，右冠状动脉从右冠窦约LL点发出。取半侧卧位，探头置于胸骨左缘第34肋间，显示主动脉根部紧靠左室上缘处，逆时钟小心地旋转探头，显示左冠状动脉，然后沿冠状动脉的走行仔细探测，调整探头可显示左前降支和左回旋支，但必须注意由于切面关系，往往会将分支开口处误认为是冠状动脉扩张。我们可结合其管壁有无增厚，内膜是否光滑，连续性是否完整来判断。一般而言，管壁内膜光滑、完整者则是正常冠状动脉分支开口。在同一切面仔细探测主动脉根部右前缘，小心地调整探头位置，使右冠状动脉与扫描平面相平行，即可观察右冠状动脉主干和开口。心尖五腔切面主要用来观察右冠状动脉，将探头顺时钟旋转，使右冠状动脉与扫描平面相平行即可观察右冠状动脉和开32口，此切面同时也可显示左冠状动脉、前降支和回旋支。左室长轴切面稍偏向流人道方向可显示右冠状动脉，结合心底短轴切面及显示右冠状动脉的各切面，使右冠状动脉显示率达到100。根据右冠状动脉的走行途径在能显示右房室沟的四腔切面，显示扩张的右冠状动脉的短轴。剑下四腔切面，于右房室沟处检出右冠状动脉终末支右后降支。以肺动脉、左心耳、房肺沟作为解剖标记，追寻左冠状动脉及左前降支，显示率可达100。由于房肺沟组织回声呈多条“管状”。左前降支的左右侧亦会发出并行的分支副前降支，干扰左前降支的显示。此时，追踪管状回声的起源，发现分叉回声，即可确定左前降支。回旋支显示难度较大，扩张性病变在常规心底短轴切面可能检出，该支血管沿左心缘行走，凡能显示左房室沟的各四腔切面，亦能显示扩张的回旋支。同时还需观察左、右冠状动脉各段管壁的厚度、回声、清晰度，内膜形态，管腔内径及管腔内部回声情况。超声心动图除了可观察到有无冠状动脉扩张或冠状动脉瘤，还能观察血管内膜是否光滑、粗糙、有无增厚等。多切面、多角度的观察可提高冠状动脉病变的检出率。一些变异的切面可观察到冠状动脉的改变，如心尖四腔观可见扩张的冠状动脉横截面，显示“圈”样结构。因此二维超声心动图评价川崎病患者的冠状动脉形态已成为临床诊断不可缺少的手段，对预测患者心血管