2013版病历书写规范解读

病历书写及相关医疗制度讲座201301271病历书写基本要求2住院病历书写内容及要求3疾病诊断名称书写中常见的问题病历书写基本要求第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，并由相应医务人员手写签名。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。概念病历指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。护理文书是护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现，是病历的重要组成部分。病历书写基本要求1病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，并由相应医务人员手写签名。3病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第一章基本要求第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页修改不超过两处（上级医师审阅修改除外）。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。经治医师可以书写符合其执业范围内所有医学文书。试用期医务人员或实习医务人员不能书写入院录和手术记录，其他记录可以在经治医师指导下书写，但应有经治医师签名。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第一章基本要求第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。根据我院国情民俗，所有住院患者、近亲属/委托人都应了解患者病情，在疾病宣教、治疗依从性等方面才能更好配合医疗活动，故所有住院病人原则上都应该签署授权委托书；并且住院72小时内至少有一次医患沟通记录。授权委托书书写要求1、医师须向病人及委托人说明授权委托书签署的必要性和必须性。2、医师填写第一行眉栏患者信息。3、患者填写眉栏以下内容，每项必须填写完整，资料尽量真实客观。4、患者没有书写能力，可由受托人代填写，若受托人亦无书写能力，由医师代填写。5、代填写人在“患者签名”、“受委托人签名”栏写“（代签）”。6、如受委托人不在场，至少有患者印手印。7、受托人可以一个或多个，不同受委托人应另签授权委托书。病案室复印病历须有患者授权委托书，如患者委托办理复印病历人与住院期间签署的授权委托书为同一人，可以不用再给患者签署复印病历授权委托书。医患沟通记录表书写要求1、医患沟通记录依据医院医患沟通制度、知情同意告知制度病人在医院就诊、检查、治疗享有知情同意权。主管医生和责任护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容及患者意见记载在病程记录、护理记录上，必要时进行书面沟通。2、一般住院病人住院72小时内至少有一次医患沟通记录。要告知患者目前诊断、主要诊疗方案、医疗风险及治疗须配合事宜等。3、住院期间特殊情况、病情变化、主要诊疗措施更改须随时有医患沟通记录。4、病危病重患者须有病危病重通知书和至少一次医患沟通记录。5、有抢救医嘱和病程记录应该有医患沟通记录。6、未达出院条件出院、转院应该有医患沟通记录。7、拒绝、放弃主要医学诊疗建议或行为的应该有医患沟通记录。8、各种特殊（检查）治疗、输血、手术、麻醉、大额/自费项目使用及产科相关的知情同意书等同于医患沟通记录。9、医患沟通记录表可以用电脑模板打印，但须有患方亲笔签署意见及医患双方手写签名。第二部分门（急）诊病历书写内容及要求第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。急（门）诊留院观察病历书写要求和格式（一）急（门）诊留院观察记录时间要求病人进入留观病房或观察室后6小时内完成首页书写（“患者去向”待患者离开后由值班医师补记）。因抢救急危患者，未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（二）急（门）诊留院观察病历记录要求1急（门）诊留观病历组成体温单、临时医嘱单、病历首页和二页、报告粘贴单等。2、急（门）诊留观病历的内容包括简要的病史特点、本次诊断、诊疗措施。每次记录要有记录时间，并精确到分钟。记录内容必须包括患者的血压、呼吸、脉博、体温情况。3应对患者的症状、体征、治疗以及病情变化情况进行详尽的观察，留观病例的病程记录每24小时不得少于2次，急、危、重症随时记录，留观记录应能反映出上级医师查房制度的执行情况。交、接班以及会诊或转诊、收入院、转院、出院等均应有相应记录。抢救危重患者时，应当书写抢救记录，其内容及要求按照住院病历要求执行。4、留观结束后应在病程记录中有“留观小结”，内容包括留观时情况、诊疗经过、有关复诊医嘱的说明，离开时病情及留观诊断。记录简单明确，患者离开留观室时应记录去向。5、留观病例的医嘱用住院病历的“临时医嘱”单开具。6、留观病历由急诊科整理完整后三个工作日内交病案室保管，保存期为15年。留观病人离院时，经治医师要在病人门诊病历手册中将留观时情况、诊疗经过、检查结果、有关复诊医嘱书写说明，交由患者自行携带；留观后收住院的病例，留观病历纳入住院病历保管，排序在住院病历后面。7、急诊科建立留观病历登记本，留观号按年份后三位数字依次编号。如2012001。第三部分住院病历书写内容及要求第三章住院病历书写内容及要求第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。住院病案首页填写说明一、“健康卡号码”不填，“第N次住院、疾病编码、手术及操作编码、编码员”由病案室填写。二、凡栏目中有“”的，应在“”内填写适当数字。栏目中没有可填写内容的，填写“”。如死亡患者尸检1是2否；则填写“”。三、转科科别如果超过一次以上的转科，如与初步诊断不符须于首次查房当日在入用“”转接表示。院录上“更正诊断”四、入院诊断指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。五、出院诊断指病人出院时医师所做的最终中医主要病证诊断、西医诊断。1主病指患者在住院期间确诊的主要中医病名。主病、主症2主证指患者所患主病的主要证候。分两栏写3主要诊断指患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的西医疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。4其它诊断除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他西医诊断，包括并发症和合并症。住院病案首页填写说明六、入院病情指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与朐翰榻行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为1有；2临床未确定；3情况不明；4无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1有对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2临床未确定对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为