高龄患者人工全膝关节置换术的护理与康复训练（医学论文）

高龄患者人工全膝关节置换术的护理与康复训练【摘要】目的临床施行全膝关节置换术患者大多数是高龄人，针对高龄人的心理特点及健康状况，明确手术前后的护理要点，落实护理措施及康复指导，减少并发症，使患者尽早能够恢复到最佳的日常生活。方法2003年6月2006年2月我院行全膝关节置换术20例，根据膝关节置换术护理要点，进行围手术期护理，尽早实施康复指导，给予患者心理安慰及精神上的支持。结果18例术后效果满意；1例术后5个月因行走不慎发生同侧肢体股骨颈骨折，经手术治疗后痊愈；1例发生术后切口感染，行膝关节融合术后切口愈合，术后膝关节伸屈功能受限。结论认真做好术前准备，术中严格的无菌操作及术后完善的护理措施、周到的康复指导，可预防或减少术后并发症的发生与发展，确保手术成功，从而解除膝关节疼痛、纠正畸形、改善关节功能、提高高龄患者生活质量。【关键词】高龄患者；膝关节；关节置换；护理；康复膝关节因骨性退变、类风湿性、创伤、炎症等疾病引起关节畸形、疼痛与关节功能丧失，其中高龄患者所占比例很大，临床非手术治疗效果欠佳，全膝关节置换能解除膝部疼痛、纠正关节畸形、改善关节功能、提高高龄患者生活质量13。我科从2003年6月2006年2月共收治70岁以上行全膝关节置换术患者20例，现将护理体会报告如下。1临床资料11一般资料我院自2003年6月2006年2月，共收治全膝关节置换术患者20例，男5例，女15例；年龄7083岁；病种骨性关节炎15例，风湿性关节炎2例，创伤性关节炎2例，结核性关节炎1例（均为单侧）。病程最长30年，最短2年，平均12年。临床表现疼痛，畸形，功能受限。X线摄片、CT、MRI检查提示关节面损害，摩擦多。12手术方法铰链式人工假体置换。13结果出院后对上述患者进行了追踪随访最长3年，最短5个月。18例术后获得了满意的效果，2个月行走上下楼梯，膝关节屈伸90，行走1KM无疼痛，2个月能用座厕。1例在术后5个月因行走不慎发生同侧肢体股骨颈骨折，经手术治疗后痊愈。1例术后切口感染，行膝关节融合术后切口愈合，术后膝关节伸屈功能受限。2术前护理21评估患者的全身营养状况根据患者具体情况术前遵医嘱纠正贫血及低蛋白血症；积极预防及治疗全身性并存疾病，如高血压、糖尿病等术前应得到控制；类固醇及免疫抑制剂在术前逐渐减量和停用。22心理护理术前心理护理是高龄患者手术顺利完成的重要环节之一。人工关节置换术是一项创伤很大，不能发生感染的手术，患者及家属对该项手术了解甚少，难免会存在紧张和恐惧心理，担心手术时发生意外、术后产生并发症及远期效果等等。对此，术前在全面了解病情的基础上与患者及家属沟通，根据患者及家属的文化层次给予讲解和答疑，告知手术可能出现的问题以及对策，求得患者树立信心，完成手术并谋求良好效果。也可动员已接受手术尚未出院的患者现身说法，给患者以足够的心理上的支持，术前请家属陪伴、安抚高龄患者，从而取得患者良好的配合，以保证手术的顺利实施。23术前肌肉训练目的在于让患者了解术后康复的一般程序，恢复体力，尽可能增强股四头肌及腘绳肌的肌力，增加关节活动度。方法为主动膝关节屈伸活动（抗阻和不抗阻）。指导患者取仰卧位或卧位，患肢伸直，缓慢屈伸膝关节。因术前训练时会伴有疼痛，所以要求不必太高，以免影响术后康复的信心。24床上大小便训练术后患者需卧床，术前指导患者在床上练习使用便器，教会正确使用腹压，排空大小便，减少残余尿量，避免尿路感染的机会。25深呼吸及咳嗽训练任何手术后，患者肺部都可能出现液体的积聚，深呼吸及咳嗽排痰能有效地防止肺炎的发生。术后每小时数次。26指导使用助步器和拐杖术后须使用助步器和拐杖，术前应指导患者正确使用助步器和拐杖行走的方法，为术后使用做好准备。3术后护理31严密监护生命体征由于高龄患者多有心肺脑肾方面的并存病或功能不全，经过麻醉、手术创伤的袭击往往发生病变，为此，术后必须密切监护，以求生命体征的平稳。32体位术后去枕平卧6H，如为全麻患者同时应将头偏向一侧，及时清除口腔内分泌物，防止窒息。膝关节置伸直位固定，抬高2030，以促进静脉、淋巴的回流，减轻肿胀，防止下肢静脉血栓形成。观察患肢皮温、毛细血管充盈以及足趾的运动和感觉。33饮食高蛋白、高维生素、高钙饮食。高龄患者热量摄入不宜过多，营养必须充足，提倡少食多餐，每日饮水10001500ML，有慢性疾病的患者应根据需要适当调整。34心理护理高龄患者手术后会出现一定程度不适，往往导致患者情绪低落，产生康复欲望低下。护理人员应主动与患者进行交谈，耐心解释病情，给患者以鼓励，稳定患者的情绪，为患者提供一个健康生存的理由，激发患者战胜疾病的信心，使患者接受治疗和护理。这种护患和谐的心理护理应当贯彻于始终。35切口观察密切观察切口，保持切口辅料的清洁、干燥。如有渗出应及时协助医生换药，注意要严格执行无菌操作。切口置负压引流管，应保持引流管的通畅，妥善固定，并记录色、质、量。引流管一般放置2448H。术后12天，膝关节上置冰袋冷敷，使局部血管收缩，血流量减少，血管通透性改变而渗出减少，以减轻和防止水肿，缓解肌肉痉挛。膝关节使用弹力绷带固定，应注意松紧适宜，注意观察患肢趾端血供、感觉、运动情况。36防治并发症361血管与神经损伤注意观察患肢的末梢血运状况及感、知觉情况。如有肢端麻木、肢体疼痛及血运不好等情况，应立刻汇报医生，明确原因，采取相应的有效措施，如为敷料压迫，应松解敷料；如为矫正畸形时牵拉所致，应屈膝20，以减少对血管、神经的牵拉和压迫，遵医嘱予营养神经药物应用，如弥可保、凯时等。如发现腓总神经牵拉伤，术后锻炼时应注意尽可能避免进一步牵拉腓总神经，以免影响今后的康复。多数患者为暂时性的，对症处理后可逐步恢复。362下肢深静脉栓塞由于高龄患者多存在高血压、糖尿病等慢性疾病、心肺功能不全，以及下肢静脉曲张，膝关节置换术后较易发生下肢静脉栓塞。早期栓塞患者一般无疼痛症状或症状被切口的疼痛所掩盖，故应严密观察肢体是否肿胀，皮肤温度及静脉回流状况，如有无浅静脉曲张、皮张力增大、下肢不明原因肿胀、肢端紫绀、感觉减退、足背动脉搏动减弱或消失、皮温下降等。护理上应当引起足够的重视，并采取有效方法缓解，直至患者可下地活动为止。术后可给患者穿特殊的长袜或膝关节用弹力绷带加压固定保护，也可指导家属用手捏患者的小腿以起到静脉泵的作用，促进下肢血液循环以减少血栓发生的危险。363术后感染可直接导致手术失败。关节持续疼痛或静息痛，活动时加重，体温持续升高，关节肿胀、充血，或关节肿胀不明显，都提示有感染的存在。术前预防性使用抗生素，一般为术前1天、手术前12H以及术后35天使用。术中强调无菌技术，尽量保护软组织，减少组织创伤，缩短手术时间。术后观察患者的体温变化，指导患者多饮水。病室应选病员少的小房间，每天定时开窗、开门通风以保持空气流通，医生换药前停止操作，减少不必要的室内活动。尽早拔除导尿管等可能导致感染的插管（因膝关节局部血运差，抗感染力低，所以我院一般情况下不主张在切口处放置负压引流管，以减少感染的机会），缩短患者的住院时间，可以减少交叉感染的发生。如术后发生感染，不管是否准备再次手术，均应暂时制动膝关节，停止关节活动度锻炼，直至感染控制后。364其他由于高龄患者多有不同程度的骨质疏松症存在，膝关节置换术后，骨质缺血、吸收，容易发生肢体松动，下沉，甚至假体远端骨折。高龄患者受到手术的袭击，也将发生全身与局部生理、病理变化，这也是不容忽视的4，5。4康复训练膝关节的功能主要体现在维持膝关节屈和伸运动，而这种功能充分体现在关节的活动度与股四头肌、腘绳肌的肌力。为此，全膝关节置换术的康复就在于关节和肌力的训练6。术后康复训练可促进血液循环，有利于患肢术后肿胀的消退，防止关节挛缩和粘连形成，恢复或改善关节功能，在高龄患者可以耐受的限度内，鼓励进行活动。这类活动动作节奏要慢，且重复次数要多，并持之以恒，才能达到治疗效果。这种锻炼应当是主动运动。由于膝关节置换术后的锻炼是一个艰苦过程，疼痛常是一大障碍，进展缓慢，常使患者失去信心，为此，持续被动运动（CPM）的护理作用也是有意义的。41术后早期（即手术当日至术后第3天）目的是促进血液回流，防止血栓形成。手术当天可指导患者行足趾、踝关节屈伸运动及股四头肌收缩运动等主动功能锻炼（每小时屈伸23次，每次23MIN）。适当使用镇痛药或镇痛泵，以使患者能够耐受康复训练。42术后中期（术后第4天到第2周）目的是促进膝关节的活动，使膝关节屈伸活动范围达到90以上。主要有CPM机应用、床上膝关节屈伸活动、直腿抬高锻炼、床边膝关节屈伸锻炼、下床站立下蹲锻炼等。应用CPM机对迅速恢复关节功能有很大帮助CPM机在使用过程中速度应由慢逐渐加快，次数由少到多，角度由小到大（可依手术部位、类型和要求而区别，以防关节囊或关节周围组织松弛而造成关节脱位）。1周可达90，一般以不引起膝关节明显酸痛为宜。43术后晚期（术后26周）目的是增强肌力，恢复患者正常的日常生活。在继续前期锻炼的基础上，进行行走和上下楼锻炼。5出院指导1指导患者保持乐观的态度，树立战胜疾病的信心。防治并存病，提高生活质量。2指导患者多食含钙质丰富的食物及粗纤维食物，保持大便通畅，控制体重，以免增加膝关节的负担。3嘱患者出院后继续加强关节活动度功能锻炼，每天练习行走，每周逐步增加活动量，10周后弃拐。锻炼顺序可遵循站立坐蹲3个月后的原则，可骑自行车、游泳，爬山、跑步等有损关节的活动尽量不做或少做，避免快速转身，防止跌倒。4术后1个月、3个月、6个月、1年门诊随访。当出现切口红肿、患肢肿胀、膝关节疼痛增加等情况应立即来院门诊。将医院的联系电话留给患者，以便患者在康复过程中遇到问题及时询问，医生、护士也可以及时了解患者在家中的康复情况，使患者最大限度的恢复功能。小结由于人口进入老龄化，高龄人因其各方面机能的衰退，许多急、慢性疾病威胁着高龄人的健康。膝关节骨关节炎发生率很高，影响高龄人的生活质量，由于年龄的关系，手术危险性也会增加，因此，做好全膝关节置换围手术期护理及康复训练，有效地预防并发症的发生，对高龄患者提高手术疗效是十分重要和必要的。【参考文献】1朱通伯,戴剋戎骨科手术学，第2版北京人民卫生出版社，2004，32黄志强，金锡御外科手术学，第3版北京人民卫生出版社，2005，53过邦辅矫形外科学，第2版北京科学技术文献出版社，2004，84李艳菊膝关节置换术后的护理及康复训练中华现代临床医学杂志，2004