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糖尿病酮症酸中毒35例临床护理糖尿病酮症酸中毒35例临床护理孟维哲,赵群李学勤滨州市人民医院山东滨州256610近年来,我院内分泌科抢救治疗糖尿病酮症酸中毒DKA35例,经精心护理,效果满意现报告如下1临床资料35例患者中1型糖尿病T1DM23例,2型糖尿病T2DM12例其中男L7例,女18例年龄971岁,平均22岁糖尿病病程1个月一20年,平均3年入院时血糖17130MMOL/L强生稳态型血糖仪最高测值为30MMOL/L血酮均46MMOL/L轻中度者25例,呼吸深大,但意识清楚,略烦躁,步入病房,收缩压90MMHG1MMHG0133KPA,脉压差30MMHG,尿量30ML/H,血气PH值735,90MMOL/LCO2结合力180MMOL/L重度者L0例,明显呼吸深大,呼气多有烂苹果味,意识恍惚,烦躁不安或淡漠,其中8例呈昏迷状态,收缩压90MMHG,脉压差30MMHG,尿量30ML/H,甚至无尿血气PH值70,CO2结合力90MMOL/LPACO降低7MMHG,碱剩余负值增大低于一23MMOL/L阴离子间隙增大,与碳酸氢盐降低大致相等27MMOL/L,血钾正常或偏低2结果32例抢救完全成功1例出现海绵窦栓塞,致左眼失明,左上颌骨及软组织坏死,窦道形成2例死亡,其中1例为老年女性,DKA并发急性心肌梗死,入院时已经昏迷,呼吸微弱,休克,心律失常,另1例为老年男性,入院时昏迷,经治疗后意识变清,于夜间突然心跳呼吸停止抢救无效死亡3护理31检查及监护立即开通静脉通道,急查血糖,血酮,血电解质,血气分析1J重症者持续导尿,记出入量有高血钾,心脏病患者给予持续动态心电监护32维持血流动力学稳定根据血压,尿量,体重,血糖,静脉充盈情况及四肢末端温度来判断补液总量和种类,结合心肺功能调整速度一般第一个24H补液总量40005000M1,重者可达8000ML速度先快后慢,补液速度2001000ML/H,老年患者注意心肺功能,适当减慢速度补液种类先盐后糖,若补液不能有效升高血压,要输入胶体液或采取其他抗休克措施,不宜输入低渗液当血糖降至139MMOL/L时开始输入葡萄糖液,50125G/H使血糖维持在139MMOL/L保持数小时以上,儿童及老年人甚至24H以上33胰岛素的应用一般按01U/KGH的速度输注,然后根据血糖下降的速度调整,使血糖稳步下降约每小时3961MMOL/L34补钾DKA患者一般都失钾,但人院时由于存在酸中毒,血钾常不低,随着酸中毒的纠正和胰岛素的应用,血钾会降低,因此补钾应先慢后快,通过急查钾钠氯来精准分析35补碱只有血气PH值71才补碱,一般每次NAHCO96齐鲁护理杂志2011年第17卷第7期4G稀释后输入36抗凝治疗静滴或皮下注射低分子肝素37其他去除诱因及并发症,抗感染等治疗4讨论DKA主要的病理生理改变有脱水,酸中毒,高血糖,电解质紊乱及各种并发症因此治疗主要包括补液,胰岛素的应用,纠正酸中毒,补充电解质,及防治并发症去除诱因等方面涉及的因素较多,常常顾此失彼,护理不当将会增加并发症和病死率,所以临床中应注意以下几个方面41适量适速补液补液是治疗DKA的重要措施要优先补充血容量,使收缩压达到90MMHG以上,尿量30ML/H先快后慢,低血压时禁用低渗液尽量使用输液泵适量适速输液,避免输液过慢而贻误病情对无明显脱水或有心功能不全患者大量快速输液可致心衰和肺水肿必要时监测中心静脉压42小剂量胰岛素静脉泵人一般以每小时每公斤01U的速度静脉泵入但在治疗早期由于存在脱水,组织血液灌注不足,且酸中毒和高血糖增加了胰岛素抵抗,因此胰岛素用量可适当增加,随着病情的好转,胰岛素的作用增强,胰岛素要减量具体用量根据血糖下降速度而定,以血糖每小时下降1/3的速度为宜一般每小时下降3961MMOL/L避免过于拘谨于每小时每公斤01U的速度,同时要与补液速度结合起来43输入葡萄糖当血糖降至139MMOL/L左右,为防止进一步下降诱发脑水肿,要输入葡萄糖5125E/H伴RI37U/HJ同时要避免快速补液时输入过多的葡萄糖,使血糖升高或同时输入过多的葡萄糖和胰岛素,血糖虽不升高却导致低血钾44补钾补钾速度一般为13MMOL/H氯化钾1G/H左右开始治疗时,由于存在酸中毒,血钾常不低,甚至偏高,并且存在脱水,尿量减少故补钾速度要慢65MMOL/H,血钾高于正常时可暂不补钾随着补液,酸中毒的纠正及胰岛素的应用,血钾会迅速下降而致病,补钾速度要加快必要时可26MRNOL/H,此时要心电监护先慢后快与补液速度相反,避免相同浓度补钾,开始快速补液时输入过多的钾致严重高血钾,而治疗后期补钾不足出现严重低血钾45补碱只有血气PH值71时才补碱一般每次NAHCO48G,伴1G氯化钾,于3060RAIN输完,必要时可重复,直到血PH值I71避免补碱过多,引起低血钾,中枢神经反常酸中毒,氧合血红蛋白释氧障碍46抗凝DKA患者由于大量脱水,血液浓缩,易形成血栓本组患者出现海绵窦栓塞和心肮梗死各1例故在早期应积极抗凝治疗,通过动态心电监护来判断患者心功能鲁护理杂志2011年第17卷第7期47病情观察密切观察患者的意识,血压,尿量,呼吸,血糖,血气,电解质等变化本组1例由昏迷转清醒,于夜间突然死亡,可能为脑水肿昏迷被误认为睡眠,未能及时处理,也不排除电解质紊乱等其他原因故加强病情观察非常重要48加强教育胰岛素用量的重要性,预防感染等知识要及时告知患者及家属良好的护理是抢救DKA患者的一个重要环节,要把补液,胰岛素,葡萄糖及补钾的速度协调好,根据病情变化不断调整,掌握好补碱时机,同时要积极防治诱因和并发症,应按时清洁口腔,皮肤,预防压疮,细致观察病情变化,准确记录意识状态参考文献1邹永健,初美华糖尿病酮症酸中毒18例抢救护理体会J齐鲁护理杂志,2006,1213692姜玉娥1例晚期妊娠糖尿病酮症酸中毒昏迷致死胎早产患者的护理J护理实践与研究,2007,46713张蕙芬,迟家敏,王瑞萍实用糖尿病学M2版北京人民卫生出版社20012572592664金世鑫内分泌代谢病诊治精要M郑州郑州大学出版社,200193本文编辑程琳20101224收稿食管癌并食管瘘11例舒适护理王风琴刘英,饶清平十堰市太和医院湖北十堰442000食管癌是原发于食管黏膜上皮的恶性肿瘤,晚期上段或中上段肿瘤直接浸润穿透食管侵犯气管,支气管或广泛转移引起气管,食管瘘,表现为声音嘶哑,吞咽困难,进食呛咳,可伴发热,胸疼等症状,严重影响患者生活质量2008年3月一2009年12月,我们将舒适护理模式贯穿于食管瘘患者护理过程中,有效地减轻了患者的痛苦和并发症现报告如下1临床资料本组11例,男8例,女3例年龄4075岁,平均595岁其中食管气管瘘8例放疗后3例,食管纵隔瘘3例为保障营养供给,行食管支架植入5例,胃造瘘术3例根据1L例患者不同症状,心理,生理要求,针对性地制定舒适护理计划并有效实施2结果通过实施舒适护理,为11例患者创造了良好的治疗环境,调解了患者心理状态,使他们重建或加强了求生欲望,提高了生活质量,无护理并发症发生,增进了医护患关系,达到预期目的3舒适护理31心理护理热情接待患者,评估其心理需求安慰和引导患者正确对待疾病,针对不同患者的心理反应,采取针对性舒适护理模式进行心理调护,减轻患者紧张心理,增强治疗疾病信心融洽护患关系,使患者在心理上获得舒适,安全的感觉,以最佳心理状态接受治疗32舒适环境将患者安排在安静,清洁,舒适的病室室内空气清新,阳光充足,每天通风23次,2030RNJN/次舒适环境有利于调解患者情绪,易于接受治疗33舒适体位给患者配备舒适柔软的床位,严重营养不良者加用气垫床使用气垫床可增加患者的舒适度,避免压疮的发生食管中下段肿瘤患者取端坐位食管上段肿瘤者取头低足高位床尾抬高30每天两次对肢体进行按摩,促进血液循环34呼吸道护理呼吸困难者给予氧气吸入,其氧流量在35LMMIN保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物,正确叩击两侧背部,使患者有效咳出痰液伴有喘息者给予氧气驱动雾化,雾化药物可选用庆大霉素16万U,糜蛋白酶5MG,喘定2MG,2次/D严重呼吸困难痰液堵塞者征求患者或家属意见,行气管切开术,以利于痰液吸出,并做好气管切开护理35病情观察密切观察生命体征的变化,必要时给予多功能生命监护仪,观察血压,心率,心律,呼吸,血氧饱和度的变化,病情严重时1530MIN记录1次患者若伴有发热,体温38C以上,应给予物理降温若患者诉胸痛,应警惕大出血等并发症发生,及时通知医生进行相应处理36食管支架置入护理临床上对食管瘘患者采取禁食,静脉营养和胃肠营养管使瘘口自行闭合,大都疗效不佳长期禁食使患者体质下降,丧失自信心,感染得不到有效控制,导致患者全身衰竭死亡食管瘘大多由于肿瘤坏死引起,瘘口不易自愈,保守治疗缺乏根本有效的方法,患者最终死于顽固性肺炎和营养障碍本组5例患者带膜支架植入后瘘口全部封闭,临床症状明显改善,生存期延长首先让患者了解食管支架植入术的功能,消除顾虑支架植入后口服胃炎合剂20ML,2次/D,全身抗感染及营养支持,嘱患者2H后进食,12周内进流质,半流质,2周后视情况从软食过渡到少渣普食,禁止食用粗纤维和高黏性食物注意观察有无胸疼,咯血现象,慎防支架滑脱,做好及时处理的准备37胃造瘘术护理对不能进食且又不能置人食管支架者,要保证足够的营养摄人应给予胃造瘘术,本组3例患者选择了此手术首先做好心

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