神经内科常见病诊疗常规文稿

曹县人民医院神经内科常见病诊疗常规目录脑梗死03脑出血10短暂性脑缺血发作17癫痫20血管性痴呆29帕金森氏病33面神经炎38格林巴利综合症40多发性硬化46病毒性脑炎49蛛网膜下腔出血52化脓性脑膜炎55周期性麻痹60脑梗死（TCD编码BNG080；ICD10编码I63902）【概述】脑梗死指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。依据发病机制和临床表现，通常分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。【诊断】（一）病史1易患因素高血压、高胆固醇血症、糖尿病、肥胖、动脉粥样硬化、风湿性心脏病、心律不齐。2诱因、起病形式静态，低动力循环等，起病急缓，症状达高峰时间。（二）症状1颈动脉系统CI偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语等。2椎基底动脉系统CI眩晕、交叉瘫、四肢瘫、球麻痹、意识障碍等。（三）体征1颈动脉系统CI三偏症状、视力障碍、血管杂音、体像障碍、尿失禁及/或尿潴留、精神症状。失语、失读、失写、失认、椎体外系症状的有无。2椎基底动脉系统CI眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉瘫、四肢瘫、球麻痹、意识障碍等。（四）其他物理检查1全身检查体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色、全身系统检查。2原发病的检查（1）心脏大小、节律、杂音。（2）大血管搏动、血管杂音等。（3）其它栓子来源如骨折、后腹膜充气造影等。（五）辅助检查1实验室检查血、尿常规、血脂、血糖、血电解质、凝血五项、血沉、肝肾功能、高同型半胱氨酸、叶酸、维生素B12、血培养药敏（亚急性细菌性心内膜炎所致）等。腰穿不作为常规，但对于观察颅内压及鉴别诊断方面有时意义重大。2头颅CT8小时内一般不能显示梗死灶，但可以鉴别缺血和出血病变；24小时后一般可以明确看到低密度区。脑干、小脑病变显示欠清。3MRI对于发现小灶梗死和脑干梗死有明显优势。4血管彩超及MRA。5TCD。6其它如心脏彩超，胸片，心电图，脑电图。（六）诊断依据1脑血栓形成（1）发病年龄多较高；（2）多有高血压、糖尿病及动脉硬化史；（3）病前TIA发作；（4）多于静态起病；（5）症状多于数小时以上达高峰；（6）多数病人意识清，但偏瘫、失语等体征较明显；（7）CT早期正常，2448小时后出现低密度病变。2脑栓塞（1）突然起病，于数秒或数分钟内症状达高峰；（2）部分病人有心脏病史或骨折、动脉粥样硬化等病史；（3）多有一过性意识障碍，可伴抽搐；（4）常有其他部位栓塞；（5）CT早期正常，24小时后出现低密度。【鉴别诊断】1脑出血；2TIA；3颅内占位性病变；4癫痫。【治疗】（一）原则1超早期治疗力争发病后尽早选用最佳治疗方案；2个体化治疗根据患者年龄、卒中类型、病情严重程度和基础疾病等采取最适当的治疗；3整体化治疗采取针对性治疗同时，进行支持疗法、对症治疗和早期康复治疗，对卒中危险因素及时采取预防性干预。（二）方法1一般治疗主要为对症治疗，包括维持生命体征和处理并发症。（1）调整血压1）、准备溶栓者，血压控制在收缩压180MMHG、舒张压100MMHG。2）、缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压200MMHG或舒张压110MMHG，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病可予谨慎降压治疗，并严密监测血压变化，必要时可静脉应用短效药物，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。3）、有高血压病史且正在服用降压药物者，如病情平稳，可于脑卒中24小时后开始恢复使用降压药物。4）、脑卒中低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。（2）吸氧、通气支持脑干卒中和大面积脑梗死等病情危重患者或有气道受累者。（3）血糖控制血糖超过111MMOL/L时立即予以胰岛素治疗。使用胰岛素时注意监测血糖。血糖低于28MMOL/L时给予1020葡萄糖口服或注射治疗。（4）防治脑水肿可用甘露醇、复方甘油，也可用速尿等。（5）感染呼吸道、泌尿道感染可给予抗生素，但不推荐预防性使用抗生素。（6）上消化道出血应激性溃疡引起可给予止血、抑酸对症治疗。（7）发热中枢性发热者以物理降温为主，对体温大于38的患者应给予退热措施。（8）深静脉血栓形成鼓励患者尽早活动，下肢抬高，避免下肢静脉输液。对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗。（9）水电解质平衡紊乱注意监测电解质，保持平衡。（10）心脏损伤脑心综合症，在脑梗塞后24小时应常规进行心电图的检查，必要时进行心电监护。避免和慎用增加心脏负担的药物。（11）癫痫1）、不推荐预防性应用抗癫痫药物2）、孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物。3）、脑卒中后23个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗。4）、脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理。（12）吞咽困难1）、建议于患者进食前采用饮水实验进行吞咽功能评估2）、吞咽功能短期内不能恢复着早期可插鼻胃管进食，并可行吞咽功能康复治疗。2特殊治疗（1）静脉溶栓适用于超早期和进行性卒中。一般要求6小时以内，最好为345小时内。可选用尿激酶或其他RTPATPA等方法。可用静脉或动脉法。1）对缺血性脑卒中发病3小时内和345小时的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予RTPA溶栓治疗。使用方法RTPA09MG/KG（最大剂量90MG）静脉滴注，其中10在最初1分钟内静脉推注，其余滴注1小时，用药期间及用药24小时内应严密监护患者。2发病6小时内的缺血性脑卒中患者，如不能使用RTPA，可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应症严格选择患者。使用方法尿激酶100150万IU溶于生理盐水100200ML，继续滴注30分钟，用药期间严密观察病情。溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还有抗凝治疗者，应推迟到溶栓24小时后进行。有出血性病、出凝血异常者及部分栓塞病人不能溶栓。符合下列条件者不推荐溶栓治疗1）溶栓前症状、体征迅速改善者。2）伴发癫痫不能控制者。3）有脑出血史，6个月内有脑梗塞、颅脑外伤史后遗症明显者。4）严重心、肝、肾功能不全、心肌梗塞、外科手术、分娩者。5）半年内出现活动性消化溃疡者，胃肠及泌尿系出血者。6）已知出血倾向者，或口服抗凝剂者。7）凝血酶原时间5秒，血小板计数10109/L，血糖28MMOL/L或222MMOL/L。8）出血性脑梗塞，亚急性细菌性心内膜炎并发脑梗塞者。溶栓时应有完善的紧急辅助治疗措施，以及颅内出血的抢救设备，溶栓前应尽可能告之患者家属发生严重出血危险及可能的疗效必须签署自愿书。（2）动脉溶栓发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中和发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位行动脉溶栓。（3）抗血小板聚集阿司匹林、氯吡格雷。（4）抗凝治疗适用于进展性卒中。（5）脑保护治疗针对急性缺血或再灌注损伤的药物可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。如依达拉奉、胞二磷胆碱。（6）血管内治疗在有条件医院行介入疗法。（7）外科治疗单侧重度颈动脉狭窄70，或经药物治疗无效者考虑颈动脉内膜切除术；对于大面积梗塞，颅内压升高，内科保守治疗困难者可行去骨瓣减压或去除坏死脑组织等方法。（8）降纤对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗，如纤溶酶。（9）其他药物治疗中药。临床中应用舒血宁、血栓通、红花、疏血通等，以通过活血化瘀改善脑梗死症状。（10）康复治疗应早期进行，遵循个体化原则。一旦病情稳定，发病24小时即应进行康复治疗（一对一徒手功能训练、器械运动训练、言语吞咽治疗、中频电疗、脑循环、起立床、气压式血液循环驱动器）。早期应行按摩及被动运动；有主动运动则应鼓励多活动。2功能锻炼1、主动活动尽量让脑梗塞患者做主动运动，肌肉的收缩为减轻水肿提供了很好的泵的作用。可让患者在患肢上举位做一些活动，如手指的抓握活动、抓握木棒、拧毛巾等。2、被动活动被动活动的动作应轻柔，以免引起疼痛或加剧疼痛。可让患者做健肢带动患肢做上举运动，也可在无痛范围内做前臂旋前旋后，腕关节的背屈、伸活动等，以保持患肢的关节正常活动范围。注意预防肩手综合征的发生，可减轻患者的痛苦和经济负担。坐轮椅时，应确保患肢不垂于轮椅一侧，可将手置于轮椅扶手上或轮椅桌板上应尽量避免在患手输液，避免过度牵拉手关节及意外的损伤。这样做不但可预防肩手综合征的发生，即使在发生后也可防止病情加重，减轻残疾，提高患者的生活质量。3、保持良姿位所谓良姿位即抗痉挛的良好体位，患者除进行康复治疗训练外，其余时间均应保持偏瘫肢体的良姿位。平卧位和患侧卧位时，应使肘关节伸展，腕关节背屈健侧卧位时肩关节屈曲约90，肘关节伸展，手握一毛巾卷，保持腕关节的背屈。良姿位可改善静脉回流，减轻手部的肿胀。4、床上训练为站立和步行打基础。如翻身，起坐，坐平衡三级训练，髋、膝、肩、踝等关节抗痉挛训练以及双或单腿搭桥训练，然后坐立位转换到立位三级平衡训练，重点是重心向患侧移位的训练。5、步行训练当患侧负重良好后，进行迈步训练及基本步行训练和实用步行训练，纠正患肢膝关节不屈曲而使小腿外摆拖地动作双上肢扶床边或周围固定物，双摆放与肩同宽，下肢膝关节屈曲做下蹲和起立练习，继而膝关节交替屈曲，髋关节交替斜上顶做脚尖不离地的踏步练习。本着助于运动到抗阻运动的训练程序，促进瘫侧肌力恢复，力争达到躯干四肢肌力平衡和对称。上肢练习也是从被动助动主动负重的顺序进行，手指由粗大功能到精细功能，尽量使生活走向自理。6、日常生活能力ADL训练根据ADL的不同采用不同的自护方法，一般采取“替代护理”的方法来照料病人，即病人在被动状态下，接受护理人员喂饭、漱口、更衣、移动等生活护理，而自我护理是通过耐心地引导、鼓励、帮助和训练患者，使患者主动参与ADL训练。脑卒中患者会有肢体功能障碍，不同程度影响到日常生活能力，采用自我护理，使他们达到部分或全部自理，以利于回归社会，适应新生活。7、语言的康复训练首先教会患者及家属运用数字110和简单的字重复训练。采用口形法向患者示范口形，让其仔细观察每一个音的口形变化，纠正错误口形进行正确发音等训练。从简单数字、句子说起，再循序渐进地加深复杂的语句，鼓励其经常与家人进行语言交流，为患者创造良好的语言环境，让患者完成单一的课题，增强患者的信心，逐步提高患者的语言表达能力。临床疗效评价【疗效标准】（根据第4届全国脑血管病学术会议通过的临床疗效评定标准）见脑血管疾病临床疗效评定标准。1基本治愈病残程度为0级。2显著进步功能缺损评分减少21分以上，且病残程度在3级。3进步功能缺损评分减少820分。4无变化功能缺损评分减少或增多不足8分。5恶化功能缺损评分增加9分或更多。6死亡。（一）患者总的生活能力状态评定时的病残程度0级能恢复工作或操持家务。1级生活自理，独立生活，部分工作。2级基本独立生活，小部分需人帮助。3级部分生活活动可自理，大部分需人帮助。4级可站立走步，但需人随时照料。5级卧床、能坐，各项生活需人照料。6级卧床，有部分意识活动，可喂食。7级植物状态。（二）中国脑卒中病人临床神经功能缺损程度评分量表19951意识（最大刺激，最佳反应）分值1两项提问年龄；现在是几月（相差两岁或一个月都算正确）均正确一项正确都不正确，做以下检查012两项指令（可以示范）握拳、伸掌；睁眼、闭眼均完成完成一项都不能完成，做以下检查343强烈局部刺激（健侧肢体）躲避刺激或防御动作肢体回缩肢体伸直无反应67892水平凝视功能正常侧凝视动作受限眼球侧凝视0243面瘫正常轻瘫、可动全瘫0124言语正常言语交谈有一定困难，借助表情动作表达，或言语流利但不易听懂，错语较多可简单对话，但复述困难，言语多迂回，有命名障碍不能言语达意02565上肢肌力正常级级01级抬臂高于肩级平肩或以下级上肢与躯干夹角45级上肢与躯干夹角45级234566手肌力正常级级级握空拳，能伸开级能屈指，不能伸级屈指不能及掌级指微动级01234567下肢肌力正常级级级抬腿45以上，踝或趾可动级抬腿45左右，踝及趾不能动级腿抬离床，不足45级水平移动，不能抬高级01234568步行能力正常行走独立行走5米以上，跛行独立行走，需扶杖有人扶持下可以行走自己站立，不能走坐不需支持，但不能站立卧床高分45，最低分轻型15中型1630重型31450123456【护理方案】脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。【护理评估】1病史。2四肢感觉运动状况，肢体麻木，疼痛及活动受限的程度。3心理社会资料。4CT、核磁、化验检查结果。【专科护理】1观察患者心理情绪变化，及时给予心理干预及护理。2尽早、积极地开始康复治疗。3注意观察病情变化，发现异常情况及时报告医生。4饮食的护理。5用药后的病情观察。6患肢的康复护理、预防废用综合症的发生。【健康指导】1按时规律服药，预防脑梗死的再发。病人出院后仍需按医生嘱咐规律服药，控制好高血压、高血脂、糖尿病等动脉硬化的基础病变，定期到医院复查。2尽早、积极地开始康复治疗。病后36个月内是康复的最佳时机，半年以后由于已发生肌肉萎缩及关节挛缩，康复的困难较大，但同样也会有一定的帮助。3面对现实，调整情绪。4日常生活训练。患病后许多以前的生活习惯被打破，除了要尽早而正规地训练患肢，还应注意开发健肢的潜能。脑出血（中风）（TCD码BNG080；ICD10码I61902）诊疗方案【概述】脑血管病的危险因素高龄和高血压是脑出血最重要的危险因素，脑淀粉样血管病变作为老年人脑叶出血的原因也逐渐增多。其他危险因素有血管畸形、动脉瘤、凝血障碍、使用抗凝药和溶栓药、脑梗死后出血、脑肿瘤出血和吸毒等。大约15的患者在睡醒后出现症状；约50的患者有不同程度的意识水平下降，而在缺血性卒中不常见；约40的患者出现头痛，缺血性卒中患者为17；呕吐是脑出血的一个重要体征，特别是大脑半球血肿，约49的患者有呕吐，而颈动脉供血区缺血患者约2的患者有呕吐，蛛网膜下腔出血患者45有呕吐。呕吐是后颅窝各种类型卒中患者的常见症状；90的患者在急性期血压升至较高水平；67的患者癫痫发作，脑叶出血较深部出血更常见。本病的预后取决于以下因素1出血的部位和出血量，如脑干出血、深部脑出血和大量出血预后不好2意识障碍程度3出血后的继发性脑改变如出血引起的脑室扩大、继发性脑积水4基础健康状态，如心、肾、肝、肺等重要器官功能、有无糖尿病5有无褥疮、肺炎、泌尿系感染等并发症及继发性颅内感染6有无活动性脑出血7脑水肿的程度和影响范围8有无水、电解质紊乱。【诊断】（一）临床表现1起病年龄中年以上，老年多发，先天性动脉瘤及脑血管畸形者起病年龄较轻。2起病形式急性起病，症状数分钟至数小时达高峰。3病前有过劳、用力过猛、情绪激动、大量饮酒等诱因。4症状突然发生的剧烈头痛，常伴恶心呕吐，可有不同程度的意识障碍嗜睡至昏迷。因出血部位不同，可表现出肢体瘫痪，麻木，语言困难，偏侧视野缺损等。5体征根据出血部位不同而表现出不同的神经系统定位体征。1壳核出血表现为不同程度的三偏征偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲。病灶在优势半球可有失语。2丘脑出血偏瘫，偏身感觉障碍，眼球垂直运动障碍，尤其是上视困难。血肿向下压迫脑干可出现意识障碍。3脑干出血不同程度的意识障碍，中枢性高热，针尖样小瞳孔，交叉性瘫或四肢瘫，双侧病理征阳性。重者深昏迷，有去脑强直发作，呼吸功能障碍，可很快死亡。4小脑出血眼球震颤，构音不清，肢体共济失调，出血量大着颅内压增高明显，迅速昏迷，小脑体征被掩盖。5脑叶出血不同部位表现有不同体征，枕叶出血表现为皮质盲。额叶出血可有精神症状，对侧肢体偏瘫。颞叶出血可有精神症状，感觉性失语等。二辅助检查1头颅CT血肿已经形成立即显示异常高密度影，不仅可显示出血部位，还可显示血肿大小，有无占位效应，是否破如脑室等。目前是诊断脑出血最简便而安全的检查方法。2头颅MRL对于后颅凹脑干，小脑出血，MRI显示病灶优于头CT。3脑血管造影可以明确有无脑血管畸形或动脉瘤，同时可以确定病变部位、范围及动脉瘤的大小。【鉴别诊断】1其他脑血管疾病2颅内占位性病变3全身代谢性中毒性疾病。凡诊断不明确者应做相关检查。【治疗】一治疗原则宜当地抢救，不宜过度搬动，保持呼吸道通畅，给氧，监测血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化。二西医治疗一脱水降低颅内压120甘露醇L25250ML静脉滴注，每隔8L2小时一次，根据病情严重程度而定。2呋塞米速尿2040MG，静脉注射或入输液小壶中，每日14次，可与甘露醇交替使用。3甘油果糖250ML500ML静脉输液，一到两次每日。二适度降低血压1脑出血急性期13天内，根据病情可7天内不急于降低血压。2血压200110MMHG或平均动脉压130MMHG应采取降压治疗，使血压维持在略高于发病前水平；当血压180105MMHG时，可暂不使用降压药。收缩压在180200MMHG或舒张压100110MMHG之间时，需要密切监测血压；即使应用降压药治疗，也需要避免应用强降压药，防治因血压下降过快引起脑低灌注；收缩压90MMHG，有急性循环功能不全征象，应及时补充血容量，尽量将血压控制在正常范围内。3降压原则应选降压作用肯定、对脑血管影响小，作用缓和而平稳的降压药物。GL受体拮抗剂乌拉地尔压宁定2550MG加入5葡萄糖或生理盐水250M1中缓慢滴注有条件最好用输液泵调整滴速，使血压维持在正常水平。硝普钠，拉贝洛尔及血管紧张转换酶抑制剂依那普利等也可酌情选用，使血压维持在正常水平。4血压控制在140150/90100MMHG左右为宜，不宜降压过低。三止血药物脑内血肿原则上不需应用止血剂，如为脑室出血可酌情应用止血药。四对症、支持治疗防治即发感染尤其是吸入性肺炎及各种并发症，注意保证足够的水分、热量、维生素及电解质平衡。五早期康复治疗脑出血患者恢复的速度和程度因人而异，经数月康复后仍有半数幸存者生活不能自理。认知、心理治疗以及社会支持程度都会影响患者康复，故应尽早接受多学科的康复治疗。六手术治疗指征1、基底节区中等量以上出血（壳核出血30ML，丘脑出血15ML）时应考虑手术；2、小脑出血L0ML或直径3CM，或合并明显脑积水时应考虑手术治疗；3、重症脑室出血（脑室铸型）。但要结合患者具体情况综合考虑如年龄、全身情况、有无并发症等。临床疗效评价【疗效评价标准】（根据第4届全国脑血管病学术会议通过的临床疗效评定标准）（一）脑血管疾病临床疗效评定标准基本痊愈，功能缺失评分减少91100，病残程度为0级。显著进步功能缺失评分减少4690，病残程度为13级进步功能缺失评分减少1845无效功能缺失评分减少或增加17。恶化功能缺失评分增加18死亡。（二）中国脑卒中病人临床神经功能缺损程度评分量表19951意识（最大刺激，最佳反应）分值1两项提问年龄；现在是几月（相差两岁或一个月都算正确）均正确一项正确都不正确，做以下检查012两项指令（可以示范）握拳伸掌；睁眼闭眼均完成完成一项都不能完成，做以下检查343强烈局部刺激（健侧肢体）躲避刺激或防御动作肢体回缩肢体伸直无反应67892水平凝视功能正常侧凝视动作受限眼球侧凝视0243面瘫正常轻瘫可动全瘫0124言语正常言语交谈有一定困难，借助表情动作表达，或言语流利但不易听懂，错语较多可简单对话，但复述困难，言语多迂回，有命名障碍不能言语达意02565上肢肌力正常级级级抬臂高于肩级平肩或以下级上肢与躯干夹角45级上肢与躯干夹角450级01234566手肌力正常级级级握空拳，能伸开级能屈指，不能伸级屈指不能及掌级指微动0级01234567下肢肌力正常级级级抬腿45以上，踝或趾可动级抬腿45左右，踝及趾不能动级腿抬离床，不足45级水平移动，不能抬高0级01234568步行能力正常行走0独立行走5米以上，跛行独立行走，需扶杖有人扶持下可以行走自己站立，不能走坐不需支持，但不能站立卧床高分45，最低分0轻型015中型1630重型3145123456护理方案【护理评估】1病史。2四肢感觉运动状况，肢体无力，头痛及活动受限的程度，意识状况。3心理社会资料。4CT、核磁、化验检查结果5其他检查等6饮食情况。【专科护理】1中枢性高热的护理。2肢体功能康复和皮肤的护理。3注意观察病情变化，发现异常情况及时报告医生，如喷射性呕吐、脑疝等。4心理干预及护理。5预防并发症的发生。6功能锻炼。7日常生活动作能力锻炼，生活自立能力的恢复。【健康指导】1心理护理病人常有忧郁、沮丧、烦躁、易怒、悲观失望等情绪反应。因此，家属应从心理上关心体贴病人，多与病人交谈，安慰鼓励病人，创造良好的家庭气氛，耐心的解释病情，消除病人的疑虑及悲观情绪，使之了解自己的病情，建立和巩固功能康复训练的信心和决心。2预防并发症（1）每日定时帮助病人翻身拍背46次，每次拍背10分钟左右。一旦发现病人咳黄痰、发热、气促、口唇青紫，应立即前往医院诊治。（2）鼓励病人多饮水，以达到清洁尿路的目的。并注意会阴部的清洁，预防交叉感染。如发现尿液混浊、发热，是泌尿系感染的征兆，应及早治疗。（3）瘫痪病人多有便秘，有的可因为用力排便致使脑出血再次发生。因此需注意饮食结构，多给病人吃低脂、高蛋白、高能量饮食及含粗纤维的蔬菜、水果等，并给以足够水分。定时定点给便器排便，必要时应用通便药物灌肠。（4）病人瘫痪在床，枕骨粗隆、肩胛部、髋部、骶尾部、足跟部等骨骼突出处易发生褥疮。应用软枕或海面垫保护骨隆突处，每23小时翻身一次，避免拖拉、推等动作，床铺经常保持干燥清洁，定时温水擦澡按摩，增进局部血液循环，改善局部营养状况。（5）每日行四肢向心性按摩，每次1015分钟，促进静脉血回流，防止深静脉血栓形成。一旦发现不明原因的发热、下肢肿疼，应迅速诊治。3控制血压，预防再次出血。TIA（中风先兆）（TCD码BNG080；ICD10码G45901）诊疗方案【概述】短暂性脑缺血发作（TIA）是指因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，临床症状一般持续1020分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，结构性影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。凡临床症状持续超过1小时且神经影像学检查有明确病灶者不宜称为TIA。【病史采集】1发病年龄、诱因。2发作形式、持续时间、复发形式。3恢复完全否，是否留有后遗症。4既往是否有糖尿病、高脂血症、高血压、动脉炎等病史。【物理检查】1全身检查体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色、全身系统检查。2专科检查（1）大血管搏动情况，有无杂音（2）心脏有无杂音，节律规则否，大小等（3）发作时体征。【辅助检查】1实验室检查血常规、尿常规、粪常规、血糖、血脂、肝肾功能、电解质、凝血功能、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、C反应蛋白、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；2器械检查（1）动脉系统及心脏彩超，经颅TCD（2）血液流变学，颈椎片等（3）头部CT、MRI检查，必要时行DSA或MRA检查。【临床诊断】多数病人年龄5070岁，突然发病，持续时间为1020分钟，最长不超过24小时；症状恢复完全，常反复发作，多为刻版性。神经影像学未发现任何急性梗死病灶。根据颈动脉系统和椎基底动脉系统不同而表现不同。（1）颈动脉系统TIA发作性偏瘫或单瘫，可伴失语、偏身感觉障碍及偏盲。（2）椎基底动脉TIA阵发性眩晕、恶心。呕吐，很少耳鸣，可有一侧或两侧视力障碍或视野缺损，也可出现复视，眼震，共济失调，平衡障碍，构音障碍及交叉瘫。（3）实验室检查有时可发现高血压，高血糖，血液高凝等，有时也可发现心脏的节律异常及杂音等。【鉴别诊断】1癫痫的部分性发作2美尼尔氏病3心脏疾病阿斯综合症，严重心律失常等4其他颅内肿瘤脓肿慢性硬膜下血肿等。【治疗】1病因治疗调整血压，治疗心律失常，纠正血液成分异常。2药物治疗（1）脑血管扩张剂及扩容积培他啶、低分子右旋糖酐、维脑路通等。（2）抗血小板聚集剂阿司匹林、抵克立得等。（3）抗凝治疗抗凝治疗适应证TIA频繁发作，程度严重，发作症状逐次加重，无明显抗凝治疗禁忌证（出血倾向，溃疡病，严重高血压，肝、肾疾病）宜及早进行。使用时行凝血酶原时间和活动度监测，最初数日每日检查，凝血酶原活度维持在2030以后每周监测1次。治疗期间严密注意出血并发症。亚急性细菌性心内膜所致TIA脑栓塞禁用。可用肝素、低分子肝素、双香豆素等。（4）降纤酶治疗对有高纤维蛋白原血症的TIA患者，可选用降纤酶治疗。3病因、危险因素、并发症的治疗。4外科治疗如TIA由动脉硬化等致明显动脉狭窄或闭塞，可用外科手术治疗。临床疗效评价【疗效评价标准】根据第4届全国脑血管病学术会议制定的短暂性脑缺血发作标准草案进行评定1治愈TIA症状全部消失，随访一年未再发作。2显效TIA症状全部小时，一年后复发不超过3次，且没发展为缺血性脑卒中。3无效由TIA发展缺血性脑卒中。护理方案【护理评估】1病史。2失语，感觉及运动障碍程度。3心理状况。4化验检查结果。【专科护理】1病情观察，注意生命体征的变化，若有头痛，大汗，高热等表现及时通知医生。2低盐低脂饮食，忌烟酒。3服药护理，注意用药后反应，有无出血倾向。4心理护理，消除恐惧或麻痹心理，说明本病的预后转归。【健康指导】1心理指导本病为脑卒中的一种先兆表现或警示，告知患者长期精神紧张不利于控制血压和改善脑部的血液供应，甚至可以诱发某些脑血管病；鼓励病人积极调整心态、稳定情绪，要把TIA的危险性和危害因素向患者及家属讲明。2疾病知识指导护士评估病人及家属对脑血管疾病的认识程度，帮助病人及家属了解TIA的基本病因、危害、主要危险因素、早期症状、就诊时机；指导掌握本病的防治措施和自我护理方法；帮助患者正确认识疾病，以消除顾虑，保持良好的心态。3饮食指导指导患者改变不合理的饮食习惯和饮食结构。应选择低盐低脂、充足蛋白质和丰富维生素的饮食，如谷类、鱼类、新鲜蔬菜、水果、豆类、坚果；少吃糖类和甜食；限制钠盐的摄入（6G/D）和动物油的摄入，忌辛辣、油炸食物和暴饮暴食，注意粗细搭配、荤素搭配。鼓励患者早晨起床后喝一杯水再活动，以减少血液的粘稠度。4戒烟酒告知患者吸烟酗酒对脑血管病的危害，鼓励患者积极戒烟戒酒。5运动指导指导患者了解肥胖与脑血管病的关系，指导患者进行适当的体育运动，劳逸结合，如散步、慢跑、踩脚踏车等。6安全指导枕头不宜过高，仰头或头部转动时应缓慢、动作轻柔，动作幅度不要太大，防止因颈部活动过度或过急导致急性发作而跌伤。7用药指导指导病人遵医嘱服药，详细介绍服药的注意事项。如服用阿司匹林时，可出现胃肠道反应，应在饭后服用。服用抗凝药物时有出血的副作用，如有头晕、牙龈出血、皮下瘀点时要及时就医。高血压、高血脂、动脉硬化的患者应定期体检，服用降糖药物时，要注意低血糖反应。8家庭支持指导患者家属监督患者改变患者不良饮食及生活习惯。督促患者遵医嘱服药及观察患者有无不适症状，如出现肢体麻木无力、头晕、头疼、复试或突然跌倒时应引起高度重视，及时协助患者就医。癫痫（痫病）（TCD码BGU010；ICD10码I56801）诊疗方案【概述】不同病因引起，脑部神经元高度同步化异常放电所导致，由不同症状和体征组成的发作性、短暂性，通常也是刻板性的临床现象称为癫痫发作。由于癫痫发作的起源不同、传播过程不一致，其临床表现可为感觉、运动、自主神经、意识、精神、记忆、认知、或行为异常。反复癫痫发作的慢性脑部疾病称为癫痫。脑部神经元异常放电是癫痫发作的根本原因。但并不是脑部神经元异常放电引起的发作都是癫痫发作，脑部神经元的异常放电还可引起发作性神经痛。国际抗癫痫联盟认为只有大脑、丘脑皮质系统及中脑上部神经元的异常放电才会引起癫痫发作，而且这种异常放电的特征为神经元高度同步化活动。【病因】癫痫的病因大致可分为两类1、原发性癫痫在这类病人的脑部并无可以导致症状的结构变化或代谢异常，起病多在儿童期和青春期。发作类型限于大发作、典型小发作或大型肌阵挛。较易因受到生理和环境的诱因而发作。少数患者有明显家族史，似属于不规则的常染色体显性或隐性遗传。2、继发性癫痫是由于多种脑部器质性病变或代谢紊乱所致，又称作症状性癫痫。常见的病因包括先天性疾病如先天畸形和胎儿感染等。颅脑外伤包括产伤。感染，如各种脑部感染或全身性感染伴发中毒性脑病或脑血栓形成等，都可能导致癫痫。儿童多见。肿瘤在中年开始发作的癫痫中，颅内肿瘤是常见的病因，尤其是靠近大脑皮层的肿瘤。血管疾病如脑血管畸形。卒中后癫痫多见于中老年人。高血压脑病也常伴有癫痫。变性疾病如结节性硬化病、儿童期的变性疾病多引致癫痫发作，成人神经系统变性疾病凡能导致弥散性大脑萎缩者，也均可伴发癫痫。代谢障碍如低血糖、低血钙、尿毒症、水中毒等都能产生癫痫。脑寄生虫病如脑猪囊虫症，脑血吸虫病。【病史采集】1、癫痫发病的时间、用药治疗的情况、发作的诱因等。2、意识障碍是否呈发作性、每次发作持续时间多长。3、抽搐抽搐的规律性。4、伴随症状发热、头痛、呕吐、双眼上视、双手握拳、牙关紧闭、口吐白沫、大小便失禁、颅神经损害的症状、肢体无力及精神症状。5、有无颅内动脉瘤、颅内肿瘤、脑血管畸形、脑血管病、高血压病、脑炎、神经系统脱髓鞘疾病、动脉硬化、脑外伤、中毒、血液病、尿毒症及其它代谢性疾病病史。【物理检查】1、全身系统检查血压、脉搏、意识、皮肤、心、肺、肝、脾等。2、专科检查（1）眼底情况。（2）颅神经、感觉、肌力、肌张力、生理反射以及病理反射。【辅助检查】1、实验室检查血、小便、大便常规、血沉、肝肾功能、血糖等。2、器械检查；（1）录像脑电图检查可动态观察发病时脑电变化，脑电图可示棘慢波或尖慢波。必要时可作诱发试验。脑电图检查正常不能排除癫痫诊断。（2）头颅CT或MRI检查继发性癫痫可出现相应的改变。（3）腰椎穿剌检查当怀疑颅内感染时可作腰椎穿剌检查。【诊断要点】1、发作类型的诊断（1）全身强直阵挛性发作（大发作）表现为突然意识丧失，先为强直性，后为阵挛性痉挛。常伴尖叫一声、面色青紫、尿失禁、舌咬伤、口吐白沫、瞳孔散大、持续数十秒钟后痉挛发作自然停止，进入昏睡状态。醒后有短时间的头昏、疲乏、对发作过程不能记忆。（2）失神性发作（小发作）表现为发作性精神活动突然终断、意识丧失。可伴有肌阵挛或自动症。一次发作历时数秒至十几秒钟。脑电图出现3次/秒棘慢波综合。（3）单纯性部分性发作表现为某一局部或一侧肢体的强直性、阵挛性发作，或感觉异常发作，意识清楚，历时多短暂。若发作范围扩及其他肢体或全身时，称杰克森发作。发作后患肢可有暂时性瘫痪，称TODD麻痹。（4）复杂性部分发作（精神运动性发作）表现以阵发性精神症状、意识障碍和自动症为特征。发作自动症时病人可无意识地重复一些动作，如吸吮、咀嚼、咂咀、搓手、拍掌、转圈、甚至游走、奔跑、自伤、伤人等。（5）植物神经性（或间脑）发作常见有头痛型、腹痛型、晕厥型、肢痛型、心血管性发作等。2、病因诊断（1）原发性癫痫系指始终未能找到明确病因者。多为全身性发作，神经系统检查多无异常，可有家族史，脑电图显示为两侧对称同步放电。（2）继发性癫痫指由颅内肿瘤、外伤、感染、脑血管病、寄生虫病、先天性异常、变性及脱髓鞘疾病，全身代谢和中毒性疾病等引起的癫痫，多为部分性发作，也可有大发作，可有神经系统体征。多无家族史，脑电图多有局限性异常。头颅CT检查可发现相应的病灶。【鉴别诊断】1、癔症2、晕厥3、发作性低血糖4、发作性睡病5、短暂性脑缺血发作。【治疗】一、病因治疗二、抗癫痫药物（AEDS）治疗现有证据显示大多数癫痫患者的长期预后与发病初期是否得到正规抗癫痫治疗有关。早期治疗者的发作控制率较高，停药后的复发率也较低。开始治疗的时间越迟以及治疗前的发作次数越多，转为药物难治性癫痫的可能性就越大，并且在停药后也越容易复发。在开始治疗之前应该充分地向患者本人或其监护人解释长期治疗的意义以及潜在的风险，以获得他们对治疗方案的认同，并保持良好的依从性。（一）、开始治疗的指征1、AEDS应该在癫痫的诊断明确之后开始使用，如果发作的性质难以确定，应该进行一段时期的观察，再做决定。2、根据国际抗癫痫联盟的最新定义，至少有一次无固定诱因的癫痫发作是癫痫诊断的基本条件，单次或者单簇的癫痫发作如难以证实和确定在脑部存在慢性的功能障碍时，诊断必须谨慎。所以一般认为在出现第二次无诱因发作之后才应该开始AEDS治疗。但是针对以下一些特殊情况可以在首次发作后考虑开始AEDS治疗（1）、并非真正的首次发作，在一次全面性强直阵挛发作之前，患者有过被忽视的失神或肌阵挛等发作形式，此类患者再次发作的可能性很大，应该开始AEDS治疗。（2）、部分性发作、有明确的病因、影像学有局灶性的异常、睡眠中发作、脑电图有肯定的癫痫样放电以及有神经系统异常体征等。这些因素预示再次发作的风险增加，可以在首次发作后征得患者及家属同意后开始AEDS治疗。（3）、虽然为首次发作，但其典型的临床表现及脑电图特征符合癫痫综合征的诊断，如LENNOXGASTAUT综合征、婴儿痉挛等，可以在首次发作后开始AEDS治疗。（4）、患者本人及监护人认为再次发作难以接受，可向其交待治疗的风险及益处，与其协商后开始AEDS治疗。3、有部分患者虽然有两次以上的发作，但发作的间隔期在1年以上甚至更长，此类患者是否需要药物治疗值得商榷。由于发作间歇期太长，对于疗效的判断和适宜剂量的选择都比较困难，而且可能导致患者的依从性不好，所以在向患者及监护人说明情况后，可以暂时推迟药物治疗。4、有明确促发因素的发作，如停服某种药物、酒精戒断、代谢紊乱、睡眠剥夺或者有特定促发因素的反射性癫痫等，可能随潜在的代谢性疾病的纠正或去除诱因而使发作消失，并不需要立刻开始AEDS治疗。（二）、抗癫痫药物的选择7080新诊断的癫痫患者可以通过服用单一AEDS使发作得以控制，所以初始治疗的药物选择非常重要，选药正确可以增加治疗的成功率。根据发作类型和综合征分类选择药物是癫痫治疗的基本原则。同时还需要考虑以下因素禁忌证、可能的副作用、达到治疗剂量的时间、服药次数及恰当的剂型、特殊治疗人群（如育龄妇女、儿童、老人等）的需要、药物之间的相互作用以及药物来源和费用等。1、根据发作类型和综合征的选药原则（1）卡马西平、丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯、苯巴比妥、左乙拉西坦、唑尼沙胺、加巴喷丁、奥卡西平可用于部分性发作的单药治疗。苯妥英钠尽管疗效确切，但由于其具有非线性药代动力学特点，容易引起毒副反应，药物之间相互作用多，长期使用的副作用比较明显，已经逐渐退出部分性发作治疗的一线药物。（2）丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦可用于各种类型的全面性发作的单药治疗。卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、奥卡西平可用于全面性强直阵挛发作的单药治疗。（3）丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦是广谱的AEDS，对部分性发作和全面性发作均有效，可作为发作分类不确定时的选择。（4）所有的新型AEDS物都可以作为部分性癫痫的添加治疗。2、有一些AEDS物可能使某些发作类型加重，在某些情况应避免使用。3、苯巴比妥是最早用于临床的AED，属于作用谱较广的AED、疗效确切、价格低廉、使用方便，WHO推荐在发展中国家，特别是经济欠发达的农村地区用苯巴比妥治疗癫痫主要用于强直阵挛型发作的控制。4、氯硝西泮目前仍较多的用于肌阵挛发作和一部分难治性癫痫的治疗，但其镇静作用比较明显，并且有耐受性和成瘾性，增减剂量均应缓慢进行。5、用药前应仔细阅读药物说明书。（三）单药治疗的原则1、目前对于癫痫的治疗强调单药治疗的原则，7080左右的癫痫患者可以通过单药治疗控制发作，其优点在于（1）方案简单，依从性好；（2）药物不良反应相对较少；（3）致畸性较联合用药小；（4）方便对于疗效和不良反应的判断；（5）无药物之间的相互作用；（6）减轻经济负担。2、如果一种一线药物已达最大可耐受剂量仍然不能控制发作，可加用另一种一线或二线药物，至发作控制或最大可耐受剂量后逐渐减掉原有的药物，转换为单药。3、如果两次单药治疗无效，再选第三种单药治疗获益的可能性很小，预示属于难治性癫痫的可能性较大，可以考虑合理的多药治疗。（四）合理的多药治疗1、尽管单药治疗有着明显的优势，但是约有20的患者在两次单药治疗后仍然不能很好的控制发作，此时应该考虑合理的多药联合治疗。所谓合理的多药联合治疗即“不增加不良反应而获得满意的发作控制”。从理论上讲，多药治疗有可能使部分单药治疗无效的癫痫发作得以缓解，但也有可能被不良反应的增加所抵消。合用的药物种类越多，相互作用越复杂，对于不良反应的判断越困难。因此建议最多不要超过三种AEDS联合使用。2、多药治疗之前应该对药物的作用机制、药代动力学特点以及与其他药物之间的相互作用有所了解，这是合理的多药联合治疗的基础。应该避免同一作用机制、相同副作用的AEDS物联合应用，以及有明显的药代动力学方面相互作用的药物联合应用。3、多药联合治疗选药建议（1）、选择不同作用机制的药物如氨基丁酸（GABA）能样作用的药物与钠通道阻滞剂合用，可能有更好的临床效果。如卡马西平、拉莫三嗪或苯妥英钠与丙戊酸钠、托吡酯、加巴喷丁、左乙拉西坦的联合使用。而应避免两种钠通道阻滞剂或两种具有GABA能样作用的药物合用。（2）避免有相同的不良反应、复杂的相互作用和肝酶诱导的药物合用加巴喷丁、左乙拉西坦很少与其它药物产生相互作用，适合与其它药物合用。丙戊酸钠与拉莫三嗪合用可能产生对疗效有益处的相互作用（丙戊酸钠延长拉莫三嗪的半衰期，使其血浆浓度升高，但须适当调整起始剂量，以避免特异体质的不良反应）。（3）如果联合治疗仍不能获得更好的疗效，建议转换为患者最能耐受的治疗（继续联合治疗或转为单药治疗），即选择疗效和不良反应之间的最佳平衡点，不必一味的追求发作的完全控制，而导致患者不能耐受。（五）抗癫痫药物的调整1、AEDS对中枢神经系统的不良影响在治疗开始的最初几周明显，以后逐渐消退。减少治疗初始阶段的不良反应可以提高患者的依从性，而使治疗能够继续。应该从较小的剂量开始，缓慢的增加剂量直至发作控制或最大可耐受剂量。儿童一律按体重计算药量，但最大剂量不应该超过成人剂量。2、治疗过程中患者如果出现剂量相关的副作用（如头晕、嗜睡、疲劳、共济失调等）可暂时停止增加剂量或酌情减少当前用量，待副作用消退后再继续增加量至目标剂量。3、合理安排服药次数，既要方便治疗，提高依从性，又要保证疗效。如果发作或药物的不良反应表现为波动形式（昼夜变化），可考虑更换AEDS的剂型（如缓释剂型）或调整服药时间和服药频率，以减少药物处于峰浓度时的副作用加重和处于谷浓度时的发作增加。4、如果AEDS治疗失败应该采取以下措施（1）检查患者的依从性不按医嘱服药是抗癫痫治疗失败常见的原因之一。医师应告诉患者按时服药的重要性，要求患者定期随访。有条件的医院可以通过血药物浓度监测，了解患者的依从性。（2）重新评估癫痫的诊断根据患者临床表现和脑电图特征判断对发作和综合征的分类是否准确。检查患者是否存在潜在的进行性神经系统疾病。（3）选择另一种有效且副作用较小的，逐渐加量至发作控制或最大可耐受剂量。发作控制后可考虑逐渐减掉原来的AED，减药应在新药达稳态血药浓度之后进行，减量应该缓慢进行。5、合并用其他抗癫痫药患者换新抗癫痫药时注意事项和方法（1）单一药物治疗是抗癫痫药物治疗应遵守的基本原则。但是许多癫痫患者就诊时已经在服用一种或几种抗癫痫药，发作仍然没有控制。怎么调整药量或换药A如原AED选择恰当，调整剂量。最好测定血药浓度，个体化调整剂量。B如原AED选择欠妥，换另一种新AED患者新换的AED至维持量时，如发作停止，再缓慢撤掉原来用的AED。发作停止的含义是对发作频繁的患者有五个发作间期没有发作（如过去患者平均78天犯一次，有3540天没有发作）可以逐渐撤掉原来用的AED。对发作不频繁的患者加新AED后有三个月没有发作可以逐渐撤掉原来用的AED。C每次只能撤掉（原来服用的）一种药物，撤掉一种药物之后，至少间隔1月，如仍无发作，再撤掉第二种药物。（2）撤药方法如下A苯妥英钠（大仑丁100MG/片）儿童每二周减25MG；成人每二周减50MG。B卡马西平（国产100MG/片；得理多200MG/片）儿童每二周减50MG；成人每二周减100MG。C丙戊酸钠（200MG/片；）儿童每二周减100MG；成人每二周减200MG。D德巴金缓释片（500MG/片）儿童每二周减125MG；成人每二周减250MG。（3）如果在撤药过程中出现发作，应停止撤药，并将药物剂量恢复到发作前的剂量。（六）、减药停药原则和注意事项何时减药、停药是患者从治疗开始就非常关心的问题，也是临床医生非常难回答的问题。现有证据显示，7080的癫痫患者经药物治疗后发作可以得到控制，其中超过60的患者在撤除药物后仍然无发作。在开始减药后的2年之内，约30的患者可能再次发作，绝大部分发作出现在开始减药的最初9个月内。1、患者在药物治疗的情况下，25年以上完全无发作，可以考虑停药。2、患者经较长时间无发作，仍然面临停药后再次发作的风险，在决定是否停药之前应评估再次发作的可能性。脑电图始终异常、存在多种发作类型、有明显的神经影像学异常及神经系统功能缺损的患者，复发率明显升高，应延长服药时间。3、不同综合征预后不同，直接影响停药后的长期缓解率。如儿童良性癫痫综合征，12年无发作就可以考虑停药；青少年肌阵挛癫痫即使5年无发作，停药后的复发率也很高；LENNOXGASTAUT综合征可能需要更长的治疗时间。4、停药过程应该缓慢进行，可能持续数月甚至1年以上。苯二氮卓类和苯巴比妥的撤药除了有再次发作的风险，还可能出现戒断综合征（焦虑、惊恐、不安、出汗等），所以停药过程应该更加缓慢。5、多药联合治疗的患者，每次只能减掉一种药物，并且撤掉一种药物之后，至少间隔1月，如仍无发作，再撤掉第二种药物。6、如果在撤药过程中出现发作，应停止撤药，并将药物剂量恢复到发作前的剂量。三、癫痫的外科治疗7080的癫痫病人通过抗癫痫药物的治疗能够获得满意的效果，但仍有2030的病人呈现药物难治性。反复的癫痫发作不仅对病人的生活、工作带来巨大的影响，也给患者家庭和社会造成了很大的负担。癫痫外科治疗是针对难治性癫痫人群，采用外科手术的方法，以改善或者控制癫痫发作为目的的干预手段。对于难治性癫痫病人，适当的外科治疗不仅能够减轻、减少、甚至会完全控制发作，在一定程度上还可改善患者的神经心理功能。【疗效评定标准】根据中华医学会第一届全国癫痫病学术会议制定的四级疗效判断标准为1完全控制服药后未再有任何形式的发作，时间已超过用药前最长间歇期2倍以上。2基本控制发作次数减少75以上，症状减轻。3有效发作次数减少5075，发作程度减轻。4无效与治疗前无明显差别。护理方案【护理评估】1病史。2病人发病时间，每次发作持续时间（包括意识丧失时间、抽搐时间），先抽搐的部位，是局部还是全身，是否伴有意识丧失及两目上视，二便失禁等。3心理社会资料。4脑电图、化验检查结