mrcp联合lava扫描技术对比dsct对胆论文.docx

川北医学院本科毕业论文（设计）题目MRCP联合LAVA扫描技术对比DSCT对胆道系统结石的诊断价值姓名张霖专业生物医学工程学院医学影像学院学号1063451407导师杨庆华职称副教授川北医学院本科毕业论文（设计）诚信声明本人郑重声明所呈交的毕业论文（设计），题目MRCP联合LAVA扫描技术对比DSCT对胆道系统结石的诊断价值是本人在指导教师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式注明。除此之外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。本人完全意识到本声明的法律结果。毕业论文（设计）作者签名张霖日期2016年4月18日MRCP联合LAVA扫描技术对比DSCT对胆道系统结石的诊断价值医学影像学院生物医学工程专业2012级张霖学号1063451407指导教师杨庆华【摘要】目的探讨磁共振胰胆管水成像MRCP联合肝脏快速容积动态增强扫描（LAVA）对比双源（DSCT）对胆道系统结石的诊断价值。方法抽取20142016年共50例胆道系统结石病例,均行DSCT平扫和MRI检查,MRI检查行MRCPLAVA,所有病例均经手术证实，按结石所在部位分成肝内外胆管结石、胆总管结石、及胆囊结石，对所有病例进行统计，分析MRCPLAVA及DSCT检查的诊断结果。结果所调查的50例胆道系统结石患者中,不同位置的结石引起胆管系统的改变及强化方式有一定的差异。50例患者共87个部位存在结石,其中胆囊结石39个部位,胆总管24个部位,肝内外胆管结石24个部位。MRCPLAVA诊断出82个部位存在结石,DSCT诊断64个部位存在结石,MRCPLAVA诊断正确率为942582/87,DSCT诊断正确率为735664/87。结论MRCP联合肝脏快速容积采集序列动态增强扫描（LAVA）诊断胆道系统结石准确率明显高于DSCT,其影像诊断对临床治疗决策有指导意义，为外科手术提供可靠的诊断依据。【关键词】MRCPLAVADSCT胆系结石诊断价值VALUEOFCOMBINATIONOFMRCPANDLAVACONTRASTSTODSCTINBILIARYSTONESGRADES2012OFMEDICALIMAGINGDEPARTMENT,BIOMEDICALENGINEERINGSPECIALTYZHANGLINSTUDENTNUMBER1063451407DIRECTORYANGQINGHUA【ABSTRACT】OBJECTIVECONTRASTTOEXPLOREMAGNETICRESONANCEANGIOGRAPHYMRCPINPANCREATICANDJOINTDYNAMICENHANCEDSCANLAVAANDTHEVALUEOFDSCTINTHEDIFFERENTIALDIAGNOSISOFBILIARYSTONESMETHODSEXTRACTEDFROM2014TO2016ATOTALOF50CASESOFBILIARYCALCULICASES,LINESOFDSCTSCANANDMRI,MRIMRCPLAVA,ALLCASESWERECONFIRMEDBYSURGERYANDPATHOLOGY,ACCORDINGTOWHICHISDIVIDEDINTOINTRAHEPATICBILEDUCTSTONES,BRAVERYMANAGER,ANDGALLBLADDERSTONEANALYSISOFMRCPLAVAANDDSCTEXAMINATIONDIAGNOSISRESULTSOF50PATIENTSWITHBILIARYCALCULI,DIFFERENTPOSITIONOFSTONESCAUSEDTHECHANGEOFTHEBILEDUCTSYSTEMANDSTRENGTHENINGMETHODSHAVECERTAINDIFFERENCESATOTALOF87PARTSEXISTSTONES,39PARTSOFGALLBLADDERCALCULI,BRAVERYMANAGER24PARTS,INTRAHEPATICBILIARYCALCULI24PARTSMRCP82PARTSTHEREARESTONE,LAVADIAGNOSISDSCTDIAGNOSISOF64PARTSTHEREARESTONE,MRCPLAVADIAGNOSTICACCURACYWAS942582/87,DSCTDIAGNOSTICACCURACYWAS735664/87,THEDIFFERENCEWASSTATISTICALLYSIGNIFICANTCONCLUSIONMRCPCOMBINEDLAVADYNAMICENHANCEMENTSCANNINGINTHEDIAGNOSISOFBILIARYCALCULISIGNIFICANTLYHIGHERTHANTHATOFDSCT,ITSIMAGEDIAGNOSISASAGUIDANCEFORCLINICALTREATMENTDECISIONS,PROVIDERELIABLEDIAGNOSTICBASISFORSURGERY【KEYWORDS】MRCPLAVADSCTBILIARYCALCULIDIAGNOSTICVALUE目录1引言62资料与方法621材料622技术方法6221MRCP6222LAVA7223DSCT73检查方法731MRI相关的胆道解剖生理特点732胆道系统MRI检查的基本原则833MRI检查8331扫描检查前准备8332呼吸触发扫描时间的控制9333MRI扫描序列方案934DSCT9341DSCT检查前准备9342DSCT扫描序列104影像分析1041胆囊结石1042肝内外胆管结石1143胆总管结石1144对比分析125讨论1251胆道系统结石检查的不同手段1252MRCP技术原则136结论13【参考文献】13致谢141引言胆道系统由胆囊及各级胆管组成，正常情况下整个胆道系统呈树枝状，称为胆道树（BILIARYTREE）。1胆系结石在我国为常见病，病人主诉右上腹部疼痛，有时无任何症状，仅在健康检查时发现。胆石所致的疼痛多呈持续性，持续34H后缓解。如并发胆囊炎炎症蔓延到胆囊壁以外则疼痛呈持续性。疼痛可向右肩胛部放射，并可产生呕吐，对病人生活质量造成极大影响。尽早采用合适的检查方法能尽快确诊，使病人得到治疗，减轻痛苦，恢复良好的生活状态。MRI是显示胆道树的最佳影像手段之一，常规序列能提供胆管内外和胆管壁的信息，对病变与周围组织结构关系、淋巴结及远处转移的显示相当重要。MRCP能显示胆系全貌，在判断胆系扩张梗阻病变部位及病因诊断上具有价值。2胆道结石10为阳性结石，表现为中间低密度而周围高密度的影像，常为单发，大小不一，环形，圆形等。阴性结石多，常与胆囊炎并存，造影时表现为胆囊内透光的阴影。2资料与方法21材料收集南充市中心医院自2014年至2016年3月期间的患者50名，年龄41至77，其中男性22名，女性28名，平均年龄63岁。所有病例均经手术证实，按结石所在部位分成肝内胆管结石、胆总管结石、及胆囊结石。采用SIEMENSSOMATOMDEFINITIONFLASHDSCT（双源CT）行平扫和GESIGNAINFINITY15TMRI成像仪及8通道体部线圈扫描行呼吸触发3DMRCP联合LAVA扫描序列进行扫描检查，两者检查结果均经临床诊断确诊。22技术方法221MRCPMRCPMAGNETICRESONANCECHOLANGIOPANCREATOGRAPHY磁共振胰胆管成像是目前临床上最常用的水成像技术，是利用重T2加权脉冲序列来显示具有非常长T2弛豫时间组织结构的技术。MRCP利用了水长T2的特征，在重T2加权基础上抑制了实质性器官的信号，突出显示胰胆管，是类似造影效果的一种成像方法。该技术要求采用长TR及特长TE150MS，长TR主要是为了取得重T2的效果，特长TE是为了增强液体的信号。MRCP的TE值大于一般组织的T2值，小于谁的T2值，使体内一般器官、组织信号降低，加上运用了脂肪抑制技术，从而使背景信号更低，更暗，而胰胆管内的水呈高信号，形成良好的对比，突出胰胆管的结构，能清溪显示肝内胆管受累所致的胆管梗阻征像。主要适应症包括胆道结石，胆道肿瘤，胆道炎症，胰腺肿瘤，慢性胰腺炎，胰胆管变异或畸形等。3MRCP技术主要包括扫描序列、数据采集、线圈技术、影像处理、背景组织抑制、图像后处理技术以及减少伪影技术等。通常采用快速自旋回波序列TSE或梯度回波序列GRE进行成像。222LAVALAVA（LIVERACQUISITIONWITHVOLUMEACCELERATION）肝脏快速容积采集，一次增强可得到多个时相，并同时实现血管系统的三维重建。LAVA序列能准确显示动脉期及门脉期,准确显示病变血管与周围组织之间的关系。LAVA序列多期动态增强扫描较常规序列有较大的优势,能清楚显示肝脏血管系统，并经过MIP和MRP重建后得到胆道系统的清晰影像，利于影像诊断。4223DSCTDSCTDUALSOURCECOMPUTERTOMOGRAPHY双源CT配备2套球管和探测器，扫描速度和密度分辨率明显提高，大大降低了呼吸和心脏搏动对图像产生的负面影响，已经用于全身多个部位病变，如胆道系统，泌尿系统结石的检出和化学成分分析，肺灌注成像等DSCT双能量结石成分分析，就是利用DSCT双能量成像技术对不同化学结石的成分进行定性检测，判断它们是尿酸（URICACID,UA）结石还是其他成分（如草酸钙）的结石（准确率93,敏感性88，依赖于扫描条件）。除此之外它还可以鉴别出痛风患者四肢关节中的痛风尿酸结石。3检查方法31MRI相关的胆道解剖生理特点6（1）胆道内含有胆汁，在MRI上与纯水接近，胆囊内的胆汁可能还有胆色素等成分，其T1值可以较短（2）肝外胆管、及胆囊周围有较多的脂肪，在T2WI及增强扫描的T1WI上可能会影响降低图像对比（3）胆总管中下段及胆囊与周围肠道关系密切，在MRCP上后者可能会重叠在胆管上左右肝管走行方向并不在标准人体冠状面上，而是在左前往右后的平面上（4）胆总管下端及壶腹部的走行方向一般也是从左前往右后（5）与肝脏一样，胆道MRI检查是容易受呼吸及心脏大血管搏动等影响32胆道系统MRI检查的基本原则胆道MRI检查所用的脉冲序列及基本成像方法与肝脏MRI检查类似，临床上胆道疾病的MRI检查通常是先完成与肝脏检查一致的常规MRI序列，然后在增加一些胆管疾病相对特殊的检查序列和技术，如（1）相对肝脏来说，胆道检查对空间分辨力和脂肪抑制的要求更高，特别是观察胆道的非结石性病变时要求更高一些，胆道病变一般比较小，因此应该进行35MM薄层扫描。（2）对于胆囊底部的病变应该扫描常规横断面和平行于胆囊长轴的斜位断面；而对于胆囊体部的病变，则除了常规的横断面扫描外，应该增加平行于胆囊长轴或垂直于其长轴的断面，以利于病变的显示。（3）胆道病变的MRI增强扫描最好采用三维容积内插扰相GRET1WI序列如LAVA、FMAE、VIBE、THRIVE等进行。7（4）由于胆道周围富含脂肪组织，这些脂肪组织在T1WI和T2WI上均呈现较高信号，将可能掩盖T2WI上呈现偏高信号的病变或T1WI上强化的病灶，一次无论是T2WI还是增强扫描T1WI扫描，都应该施加脂肪抑制技术。33MRI检查331扫描检查前准备采用GESIGNAINFINITY15TMR机行MRI扫描检查时，患者行上腹部扫描，扫描前禁食禁水六小时以上，良好的胃肠道准备是获得高质量图像的关键，否则胃肠内容物对胰胆管水成像的影响很大。采用8通道的腹部表面线圈，取仰卧位，脚先进，身体左右居中，两前臂交叉抱头观察腹部呼吸最明显位置，外加呼吸门控，磁体上的呼吸显示上下波动幅度要超过全长的三分之一。呼吸门控软管上下缘放置软垫，防止线圈直接压迫呼吸门控软管。线圈中心对准胸骨箭突，三平面定位图像上观察肝脏既不能偏上也不能偏下，确保肝脏位于线圈的中心。嘱患者练习呼气末屏气,扫描中屏气时长约18秒。332呼吸触发扫描时间的控制扫描时间的掌握是肝脏增强扫描成败的关键，扫描序列启动的过早或过迟都会严重影响扫描的质量，甚至导致检查的失败。扫描时间的选择循环时间如一般成人从肘静脉注射造影剂到达腹主动脉时间约为1225S，平均为18S常规的延迟扫描时间（TD）为TD循环时间1/4TA（采集时间）。8但是因为剂量，流速等个体因素影响，依据此公式进行扫描得到的图像质量不佳，在多次探索实践后，医院得出新的扫描延迟时间公式TD循环时间1/2TA（采集时间）3/8注药时间。即动脉期延时18S，静脉期延时50S，延迟期延时90S333MRI扫描序列方案参数选择扫描序列序列意义TEMSTRMSFOVMMMM其他3PLOC三平面定位68MINMOUNT4848BHCALIBRATIONSCAN屏气校准扫描BHAXT2SSFSE横断面薄层单次激发T2SSFSE1108000256256层厚60MM,层距12MM，NEX2BHCORFSFIESTA冠状面脂肪抑制FIESTA要调整参数TR最短，减小频率编码，增大FOV，增加带宽BHOCOR2DFSFIESTA屏气冠状面压脂FIESTAMINFULL40004040BH2DMRCPTHICKSLAB屏气2DMRCP厚层块成像90060003232层厚60MM,无间隔，NEX1RTRCOR3DMRCP呼吸门控斜冠状三维MRCP成像90033453838层厚20MM,无间隔，NEX1AXLAVAXVC横断位肝脏容积扫描CORLAVAC冠状位肝脏容积扫描34DSCT341DSCT检查前准备DSCT扫描检查，检查前口服水5001000ML进行胃肠道准备，采取仰卧位，头先进体位，屏气常规平扫加增强，扫描范围从膈顶至肝脏下缘。管电压120KV，管电流根据患者情况而定，约150270MAS，螺距12，层厚10MM，平扫完成后，采用双筒高压注射器经肘静脉以30ML/S流速注射浓度为300MGI/ML的碘造影剂碘克沙醇或碘海醇80ML，注射完成后再以相同流速注射40ML生理盐水。342DSCT扫描序列扫描序列序列意义ABDOMEN腹部平扫PREMONITORING检测所确定部位的CT值，以100HU作为阈值，当监测值达到阈值时开始启动以下扫描序列DELAY达到阈值后延时扫描ABDOMENA肝脏动脉期增强扫描，延时18SABDOMENVE肝脏门静脉期增强扫描，延时28SABDOMENV肝脏静脉期增强扫描，延时50SABDOMENP肝脏延迟期增强扫描，延时90S4影像分析41胆囊结石患者F61Y胆囊结石图1为T2WI，图2为LAVA，箭头所示为胆囊内结石处，短T2影；图3为3DMRCP经IVI重建后图像；图4为DSCT平扫图像，结石处为高密度影，CT值为373HU。42肝内外胆管结石432MRI相关的胆道解剖生理特点（1）胆道内含有胆汁，在MRI上与纯水接近，胆囊内的胆汁可能还有胆色素等成分，其T1值可以较短（2）肝外胆管、及胆囊周围有较多的脂肪，在T2WI及增强扫描的T1WI上可能会影响降低图像对比（3）胆总管中下段及胆囊与周围肠道关系密切，在MRCP上后者可能会重叠在胆管上左右肝管走行方向并不在标准人体冠状面上，而是在左前往右后的平面上（4）胆总管下端及壶腹部的走行方向一般也是从左前往右后（5）与肝脏一样，胆道MRI检查是容易受呼吸及心脏大血管搏动等影响在此放置您的文字T2WI患者M56Y肝内外胆管结石图1为T2WI，图2为LAVA，肝内外胆管明显扩张，见小结节状短T2信号；图3为3DMRCP经IVI重建后图像；图4为DSCT平扫图像，结石处为高密度影，CT值为181HU。43胆总管结石LAVA患者F55Y胆总管结石图1为T2WI，图2为LAVA，箭头所示胆总管扩张，见多发的小结节状短T2信号，胆总管内充盈缺损，梗阻部位由于结石呈倒杯口状；图3为3DMRCP经IVI重建后图像；图4为DSCT平扫图像，结石处为高密度影，CT值为92HU44对比分析将结果分为MRI组和DSCT组进行对比分析，两组图像均由影像诊断医师在PACS工作站观察后得出结论，审核后出具影像诊断报告。按结石所在部位不同，分为胆囊结石，肝内外胆管结石，胆总管结石。表1MRCPLAVA与DSCT对胆系结石部位的诊断符合率部位结石数扫描常规MRI组MRCP联合LAVA组DSCT组胆囊263928胆总管202416肝内外胆管222420总结石数718264符合率8160942573565讨论51胆道系统结石检查的不同手段MRCP的空间分辨力不如ERCP，重建后的图像容易掩盖小病变，根据信号无法区别胆道内气体、血块及结石；对炎性病变诊断特异性差。MRCP几乎抑制了所有背景组织，不能提供胆管系统之外的信息，不能观察胆管壁，大多数病变仅能通过胆管狭窄部位、性质进行判断，对胆管病变与周围结构的关系及远处淋巴结转移亦不能显示。而MRI常规序列则能弥补MRCP的不足，MRI常规序列若显示扩张胆管突然中断，梗阻部位见以T2为主的低信号，周围围绕高信号影，可明确诊断为结石；若胆管内径由粗到细逐渐过渡，胆管壁均匀性略增厚对为炎性狭窄；梗阻部位若见到软组织影像，胆管不规则变窄，管壁不规则增厚，提示恶性肿瘤。另外，MRI常规序列还能发现单纯MRCP不能发现的肿大淋巴结、远处转移、门静脉和腔静脉内癌栓等。9PTC和ERCP常被作为诊断胆道结石的“金标准”，但为创伤性技术，并发症分别为38和35，而MRI对胆道系统病变的检出有很高的敏感性，MRCP能够很好地显示胆系的结构及解剖变异，随着设备软件、硬件不断完善，分辨能力不断提高，扫描速度加快，投影方法更加优化，基本取代了有创的ERCP检查，对于胆道梗阻性疾病，多方位成像更能直观显示出梗阻的部位及累及范围。其发展前景必将完全取代有创性ERCP及PTC检查。DSCT其中一个探测器仅能覆盖中心较小的视野（直径26CM），有时无法将患者的整个上腹部横截面包括在内，只有该小视野内的数据才能用于融合虚拟图像，有可能漏诊视野外的病变。52MRCP技术原则（1）水成像一般不作为单独检查，MRCP属于重T2加权序列，除了水样成分的胆汁呈现很高的信号外，其他组织几乎没有信号，MRCP不能观察管壁及官腔外的结构改变，而后者对于胆道病变的诊断至关重要。因此应该与常规MR图像结合。（2）重建原始图像的观察，如果仅观察重建后的图像，将可能遗漏官腔的小病变，如胆管内小结石或小肿瘤等；注意一些假病灶的出现，水成像容易出现伪影而造成假病灶；MRCP有时由于胆汁流动失相位或血管压迫可能出现假的充盈缺损。（3）在进行多角度厚层块投射法MRCP时，各个角度层块扫描之间应该有5S以上的时间间隔。否则因为饱和效应，从第二个角度开始的各个层块将会出现信号明显衰减的现象，影响MRCP的图像质量6结论MRCP联合肝脏快速容积动态增强扫描LAVA诊断胆道系统结石明显高于DSCT,其影像诊断对临床治疗决策有指导意义，为外科手术提供可靠的诊断依据。【参考文献】1王振宇,徐文坚人体断面与影像解剖学M人民卫生出版社20131692余留森,马小静THEAPPLICATIONENTIONALMRISCANNINGCOMBINEDWITHMRCPINBILIARYDIAGNOSISJ中国中西医结合影像学杂志,201601,141713全冠民,陈敏等CT和MRI诊断重点、热点问题精讲M人民军医出版社,20103453464潘仲林,朱友志等LAVA动态增强扫描技术在磁共振腹部扫描中的应用JJOURNALOFMEDICALIMAGING,201304981025彭晋,张龙江等双源CT双能量上腹部虚拟平扫临床应用价值的初步探讨J临床放射学杂志,200928（12）1456杨正汉,冯逢,王霄英磁共振成像技术指南检查规范、临床策略及新技术应用M人民军医出版社20095645667GABRIELEMASSELLI,RICCARDOMANFREDI,AMORINOVECCHIOLI,GIANFRANCOGUALDIMRIMAGINGANDMRCHOLANGIOPANCREATOGRAPHYINTHEPREOPERATIVEEVALUATION